《顺尔宁及2010-ARIA.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《顺尔宁及2010-ARIA.ppt（47页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、王秋萍 南京军区南京总医院耳鼻咽喉头颈外科,顺尔宁在AR中的应用 AR-ARIA指南(2010-9修订版),必要性和重要性,管理的分层,AR 控 制 与 管 理,变应性鼻炎-需要长期控制的疾病,变应性鼻炎变应性炎性疾病的多相关疾病,变应性鼻炎多种疾病难控制的重要原因,管理的目标：控制、预防,内容和方法：正确的诊断、治疗的流程,病人教育,变应性鼻炎是一个需要长期控制的疾病,1、由于持续接触致敏原 中国致敏原的分布 螨：中国（90% 钟南山 2009） 国外（80% ARIA 2008） 螨是持续性变应性鼻炎的主要致敏原！ 致敏原的致病性: 螨虫鼻炎、哮喘 花粉鼻炎 食物肠道、皮肤 药物过敏、皮肤
2、 多种气道、肠道、皮肤,全球统计数据 1045%,亚洲统计数据 120%,超过5亿人患变应性鼻炎其中2亿同时伴有哮喘,上亿人患有非变应性鼻炎和鼻窦炎,超过3亿人患有哮喘,2、由于发病率持续上升,变应性鼻炎的发病现状,特应性皮炎 荨麻疹 皮肤划痕症 等,其它系统过敏性疾病 食物(药物)过敏,哮喘 慢性咳嗽,呼吸系统疾病 多种气道炎症性疾病 COPD 支气管炎 OSAS,过敏性眼结膜炎 角膜炎,ENT多系统疾病鼻窦炎 OSAHS 中耳炎 咽炎,变应性鼻炎 多系统相关疾病 KEY,变应性鼻炎-多系统相关疾病,1、明确诊断 了解炎症状态,4、定期随访复查,变应性鼻炎的综合管理,2、制定治疗方案,3、病
3、人教育,变应性鼻炎诊断依据 典型的过敏症状病史 （鼻漏、喷嚏、鼻塞、鼻痒） （四天/四周 间歇/持续 轻/中-重） 与其一致的诊断性检测结果 （体外试验 体内试验）,变应性鼻炎定义 （ARIA） 接触致敏源后，由IgE介导产生鼻 粘膜炎症，而表现出一系列鼻部 临床症状的疾病,诊断性检测 体外试验 皮肤试验（定性） 特异性黏膜激发试验 ( 鼻、支气管、口腔、结膜 ) 体内试验： sIgE（定性、5岁）,诊断仍然存在的疑惑 1、体外试验体和体内试验阳的性率? 2、体外试验体和内试验阴性是否 可以排除AR诊断? 3 变应性阴性还应做哪些帮助性检测？,变应性鼻炎诊断的确定,Lancet 2008; 3
4、72: 104957,点刺实验阳性为特应性阳性的界限,方法 8.8年的随访人群纵向研究， 观察过敏性鼻炎、非过敏性鼻炎患者、哮喘发生的情况 纳入14个国家29所中心（大部分位于西欧） 6461例受试者,特应性定义为：对螨类、猫皮屑、链格孢菌属、分子孢菌属、 草、 桦木、墙草属、橄榄或豚草属皮肤划痕试验阳性,特应性与非特应性的界限,过敏性鼻炎,过敏性鼻炎与非过敏性鼻炎评估,非过敏性鼻炎,实验室检查（ARIA）,临床表现,过敏原皮肤试验阳性 （阳性率大约80-85%）,Evolution of patients with nonallergic rhinitis supports conversi
5、on to allergic rhinitis Carmen Rondon , Maria J. Torres, et al J Allergy Clin Immunol 2009;123:1098-102,辅助检查阳性,辅助检查：鼻灌洗（细胞、数SP、ECP、IL-4) 、鼻激发、 TIgE、,辅助检查阴性,继续检查、观察,感染性 急性 慢性,特发性鼻炎（血管运动性） 常年性鼻炎,激素引发 老年 孕妇 甲状腺 青春期,职业性 化工 织染 装修 油漆,免疫因素 Wegeners肉芽肿 结节病 多软骨炎,结构或机械性 鼻中隔 腺样体 鼻甲肥大萎缩性,药物引起的鼻炎 药物性鼻炎（减充血剂）,N A
6、 R E S,神经性 味觉反射 生理性 刺激性,50有鼻炎症状的患者不是变应性鼻炎。但是两者可共存,50非变应性鼻炎患者科，皮肤点刺阴性，鼻激发试验阳性,炎症指标在 NAR检查结果阳性中的评估,过敏性鼻炎的病人教育,目标和意义：提高依从性/提高疗效/有效预防 1、病人了解过敏性鼻炎的本质和影响 2、了解正确的治疗方法 3、减少致敏原的接触 4、预防病情发展 5、降低气道疾病的难控性,过敏性鼻炎的病人教育,方 法： 逐条解释、逐条答疑 1、变应性鼻炎是否能治愈（中国90%螨过敏） 2、变应性鼻炎为什么要长期甚至终生治疗(持续接触致敏原） 3、抗炎治疗的道理（致敏原-炎症-症状） 4、脱敏治疗的方
7、法，正确的疗程，有效率的评估 5、抗炎治疗和脱敏治疗如何选择 6、鼻腔冲洗的重要性 7、如何减少致敏原的接触 8、如何做到坚持治疗（随访、道理、方法、用药方法） 9、什么叫“全气道炎症”，哮喘病人为什么一定要控制鼻部炎症 10、如何减少药物的副作用（定时复查、合理减量、合理联合）,从变应性鼻炎定义看治疗的目标: 接触致敏源后，由IgE介导产生鼻粘膜炎症(嗜酸性粒细胞为主)，而表现出一系列鼻部临床症状的疾病,治疗的目标与药物的选择,1、过敏性鼻炎中白三稀是如何产生的 2、白三稀对鼻与气道的影响是什么 3、导致花生四烯酸降解偏差的疾病 4、过敏性鼻炎使用白三稀拮抗剂的合理性和必要性,细胞膜磷脂双分
8、子层 （含磷蛋白质磷脂),膜磷脂,被磷脂A2 降解,花生四烯酸(AA ),经两条途径再一次降解,正常内环境下 是主要的途径,产生 组胺、前列腺素 Prostacycline 凝血酶A2,第一条途径 经环氧合酶降解途径,第二条途径 经5-脂氧化酶降解的途径,白三稀是功能更强的炎性介质,半胱胺酰白三烯的合成过程,功能很强的炎性介质,产生 半胱胺酰白三烯 （LTC4, LTD4, LTE4 ）,正常情况下非主要途径,炎症时 炎细胞 大量产 生介质,产生 上下 气道 炎症 反应,促进炎性细胞释放介质,气道平滑肌收缩,炎性细胞尤其是Eos的趋化、活化和募集,促进气道粘膜黏液分泌,呼吸道纤毛活动的抑制,刺
9、激神经末梢,微血管扩张、渗透性增加 渗漏,平滑肌、上皮细胞增生,多 生 物 作 用,组胺、前列腺素、Prostacycline、 凝血酶A2 白三烯,是组胺的1000倍,局部炎细胞聚集,鼻涕、痰多,清除功能下降粘液运输减少,清嗓、咳嗽、喷嚏、鼻痒、眼痒,粘膜肿胀、充血、鼻塞 一分子LTD4导致鼻塞的能力比 一分子组胺强5000倍,粘膜肿胀、管壁增厚 COPD发生,白三烯的多生物作用与临床症状,图示白三烯的多生物作用与临床症状,CysLTs,损伤 鼻和气道上皮,呼吸道纤毛的抑制粘液运输减少,阳离子蛋白,速激肽释放增加,多种炎症细胞,血管渗透增加,渗出增加 粘膜肿胀,收缩和增殖,引自 Hay DW
10、P, Torphy TJ, Undem BJ Trends Pharmacol Sci 16:304-309, 1995; Mygind N, Dahl R, Bisgaard H Allergy 2000 55:421-424,腺体高分泌,白三烯能使支气管收缩,其强度是组胺引起支气管收缩的1000倍,神经源性炎症,感觉C纤维,平滑肌,形成鼻息肉 鼻塞,哮喘发作 COPD,鼻涕、痰增多,呼吸道感染,咳嗽 清嗓 喷嚏 鼻痒,一分子 LTD4导致鼻塞的能力比一分子组胺强5000倍,Eos的趋化 活化和募集,支气管狭窄、 痉挛、管壁增厚,上皮细胞损伤,与其它炎症介质协同,细胞膜磷脂双分子层 （含磷蛋
11、白质磷脂),膜磷脂,花生四烯酸(AA ),正常内环境下 是主要的途径,产生 前列腺素、凝血酶A2 Prostacycline,第一条途径 经环氧合酶降解途径,第二条途径 经5-脂氧化酶降解的途径,产生大量的白三稀,产生 半胱胺酰白三烯 （LTC4, LTD4, LTE4 ）,正常情况下非主要途径,酶代谢机能障碍疾病（阿司匹林不耐受）,降解产生偏差,使用阿司匹林、非类固醇抗炎药 （食品防腐剂、白葡萄酒中亦含有同类物质）,环氧合酶失去活性,粘膜局部代谢严重紊乱和炎性反应,阿司匹林不耐受（阿司匹林不耐受三联征、Widal综合症 ）:是呼吸上 皮的一种特殊的非嗜酸细胞性炎症性疾病 酶的机能发生障碍，导
12、致在服了阿司匹林之后花生四烯酸代谢出现偏差而 产生大量的白三烯，进而导致粘膜局部代谢严重紊乱和炎性反应。表现 出严重的气道炎症和严重的鼻部症状,阿司匹林不耐受三联征,临床表现包括：1、原发性的息肉：2、哮喘；3、阿司匹林不耐受 4、阿司匹林激发试验可以帮助确诊（可能发生严重的不良反应）,Widal综合症的病人常伴有严重的哮喘以及反复发作的息肉、治疗困难 、激素很难减量或者停用,治疗包括：重复口服激素减轻气道炎症，长期（甚至终生）局部吸入或者鼻喷激素，鼻窦鼻息肉手术有助于缓解气道炎症和鼻塞。禁止服用阿司匹林和禁止使用非类固醇消炎止痛药。另外，在食品防腐剂中、白葡萄酒中亦含有同类物质 该病多发生在
13、白种人，黄种人中的发病率目前尚不得知,白三烯对鼻部与气道的影响具有一致性,支气管和鼻粘膜细胞上均有CysLT受体,Figueroa DJ et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:226233,肺巨噬细胞 嗜酸性粒细胞 单核细胞 平滑肌细胞,嗜酸性粒细胞,肥大细胞,巨噬细胞和血管内皮细胞,中性粒细胞和血管内皮细胞,Shirazaki et al, Clin Exp Allergy 2003,Expression of the CysLT1 Receptor,Adapted with permission from Figueroa DJ et al.
14、 Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:226233;,Neutrophil,Monocyte,Macrophage,Basophil,Pluripotent Hemopoietic Stem Cell,T Cells,Eosinophil,B Lymphocyte,M-CSF, GM-CSF, IL-3,LTC4, LTD4, LTE4,Mast Cell,LTC4,LTD4,LTE4,M-CSF,GM-CSF,IL-5,IL-3,GM-CSF,LTC4,LTD4,LTE4,鼻部草花粉变应原激发 Miadonna et al, Am Rev Respir D
15、is 1987,0,2,5,5,7,5,10,流涕+鼻痒+喷嚏,0,5,10,30,60,6,激发后时间 (分钟),鼻塞,流涕+鼻痒+喷嚏,250 200 150 100 50 0,鼻分泌物LTC4 (pg/0.1ml),鼻部和支气管激发过程中均释放CysLT,半胱氨酰白三烯是鼻塞的重要介质,在成年患者 (每组平均年龄25.026.4岁)中研究LTD4与抗原和组胺相比的临床意义。 使用剂量逐渐升高的LTD4、组胺或抗原进行鼻激发试验。*p0.05 ，与基线相比 NAR=鼻气道阻力,NAR变化（%）,激发,*,*,小时,150 125 100,1/2 1 3 5 7 9 11,LTD4 介导鼻部
16、应答的能力比组胺强约5000倍,(n=7),Okuda et al, Ann Allergy 1988,AR使用顺耳宁的合理性和必要性,免疫治疗,鼻用皮质类固醇,AR阶梯治疗方案中白三烯受体拮抗剂的定位（ARIA-08）,诊断,哮喘评估，特别是重度和（或）持续性鼻炎患者,持续性,改善,失败,降级治疗一个月以上,增加鼻用糖皮质激素的使用量,流涕：异丙托溴铵,鼻塞加用减充血剂或短期口服糖皮质激素,失败,持续性：2-4周复诊,按顺序选择 鼻用糖皮质激素 H1抗组胺药 或白三稀受体拮抗剂,不按顺序选择 抗组胺 口服或者鼻喷 减充血 鼻用糖皮质激素 白三稀受体拮抗剂（色铜） 治疗失败：升级治疗 如有改善
17、：继续治疗一个月,不按顺序选择 抗组胺 减充血剂 口服或鼻喷 白三稀受体拮抗剂,轻度,中重度,轻度,中重度,间歇性,2-4周复诊,2-4周复诊,回顾诊断 评价依从性询问是否有感染或其它原因,请专家会诊,变应性鼻炎阶梯治疗方法,避免接触致敏原 有结膜炎加用口服或者眼内抗组胺药或眼用色铜或生理盐水,考虑特异性免疫治疗,白三稀受体拮抗剂,白三稀受体拮抗剂,白三稀受体拮抗剂,白三稀拮抗剂对全气道炎症的影响,控制鼻、眼症状 痒（鼻 眼） 喷嚏 分泌物增多（鼻涕 眼泪） 鼻塞,控制气道炎症 哮喘 咳嗽 COPD,AR症状较重，生活质量受影响 又无经济问题,AR症状控制不良（尤其是鼻塞）,儿童AR常常伴有气
18、道炎症,儿童AR伴有腺样体肥大,AR伴有慢性咳嗽,AR伴有哮喘,非过敏性鼻炎（嗜酸细胞性）气道高反应,复发性鼻息肉术后息肉水肿迁延,时 机 和 切 入 点,可同时加用（顺耳宁副作用小，偶有夜 间睡眠不宁）,建议使用3个月,建议及时使用,术前联合使用鼻喷糖皮质激素三个月,加用至咳嗽消失,建议使用，时间可酌情延长,建议使用,较长时间使用,选择使用顺耳宁的体会,ARIA指南2010修订版,这些指南永远不要被看作命令，这个很重要。没有任何指南或推荐可以考虑到所有单个的临床特有或者独特特征。因此，不可以通过生搬硬套或一概而论地套用推荐来评价医生的行为,变应性鼻炎ARIA指南(2010-9修订版),目标,
19、方法,当前最佳证据的基础上，对AR的治疗提供建议以及证据,对儿童和成人AR的治疗提出明确的临床和系统化的切合实际的建议,对过敏性疾病（变应性鼻炎和哮喘）的预防，口服及局部药 物的应用、过敏原特异性免疫治疗和补充治疗方面进行推荐,通过等级评估量表的方法，来研究该病的发展和评估,对每一个推荐都完善了相关的证据资料，并且考虑到了对健康 的害处和益处、负担、患者的喜好及资源的利用,ARIA指南2010修订版的主要内容,1、提出10条有关预防变应性鼻炎和哮喘的一级、二级和三级的建议 2、治疗变应性鼻炎的31条建议 3、治疗变应性鼻炎合并哮喘患者的10条建议,ARIA指南2010修订版的主要内容,指南的优
20、势在于： 通过透明、循证方法提出的推荐，以及关于价值和参数选择的思考和详细描述，支配着推荐 其他的优势： 80余名世界级治疗、研究变应性鼻炎和哮喘的专家广泛讨论，病人代表评估，支持推荐的所有证据的有效性 主要缺陷: 包括缺乏高质量的证据和对许多问题缺乏系统的评估,对过敏症预防的建议,婴儿至少3个月完全母乳喂养不论是否有遗传性过敏症历史（有条件建议-低质量证据） 此完全母乳喂养的建议，适用于母亲没有全身系统疾病（半乳糖血症、活动性肺结核或母体HIV感染，抗生素使用、化疗、放射性同位素使用，直至乳汁中清除以及乳腺细菌及病毒感染）,本条建议在预防过敏症和哮喘具有较高的推荐价值 但是在免疫激发的情况下
21、母乳喂养对预防过敏的价值较小 3个月内完全母乳喂养减少过敏性疾病和哮喘的证据不能令人信服,建议对妊娠或哺乳期妇女，采用抗原避免饮食进行预防子代过敏症的发生（有条件建议，非常低质量的证据）,这条建议对于有能力购买丰富营养品的母亲和儿童有较高的推荐价值，而使用该方法对预防过敏症的确实效果价值较低,儿童和孕妇期建议应该完全避免被动吸烟 （强烈建议-非常低质量证据）,禁止吸烟和减少二手烟暴露与大量的不良反应消失有关（因此尽管在低质量或非常低质量证据的基础上仍然强烈推荐）,建议在婴儿和学龄前儿童期，应采取多种措施减少尘螨的早期生活暴露（有条件建议-低质量证据）,产生哮喘的高风险的儿童，是那些父母或同胞伴
22、有哮喘和其他过敏性疾病的儿童。因此对于这些儿童，选择一个发展为哮喘的低风险性环境是合理的（父母和孩子的被套，用超过55度的水温清洗床上用品和毛绒玩具，使用杀螨剂和光滑的地板等）,对于婴儿和学龄前儿童，不建议特意的避免接触宠物（有条件建议，非常低质量的证据）,避免接触宠物可能导致因不能拥有宠物而产生的心理低落情绪，而与发展为过敏症和哮喘的风险并不确定,对于暴露于职业过敏原的个体，我们建议采用特殊保护措施，消除或减少职业过敏原暴露的机会（强烈建议-低质量证据）,此条建议对于减少职业性过敏原致敏风险和减少发展成为职业性鼻炎及哮喘，有着很高的推荐价值。对减少职业性过敏原暴露特异性措施的可行性及成本价值
23、不高,对过敏症预防的建议,临床医生和患者不要使用目前可用的单一物理或化学防护措施以减少屋尘螨暴露（强烈推荐，低质量证据）,目前推荐的多种室内环境控制，对于减少小孩哮喘症状有价值，但是目前的方法成本与效果性价比很低,对室内霉菌过敏的患者，建议避免暴露于这些室内过敏原（有条件建议，非常低质量证据）,此推荐对于减少鼻炎和哮喘的症状有较高价值，但是目前的方法其成本与效果性价比很低,对于动物皮毛过敏的变应性鼻炎患者，我们推荐避免过敏原暴露 （强烈推荐，非常低质量证据）,此推荐对于减少变应性鼻炎症状有较高的价值，可能导致因不能拥有宠物而产生的社会心理承受力下降。而环境控制的成本和效果性价比差,职业性哮喘患
24、者，应立即全部终止暴露于职业性过敏原。（强烈推荐，非常低质量证据） 当全部终止暴露不可行时，建议采取特异性方式减少暴露于职业性过敏原（有条件的推荐，非常低质量证据）,此推荐立即终止暴露于职业性过敏原对于减少哮喘症状和肺功能恶化有较高价值，而对社会经济学不佳（例如失业率）,对过敏症预防的建议,治疗变应性鼻炎的31条建议,推荐使用新一代口服H1抗组胺药 （强烈推荐，低质量证据） 可减少镇静作用以及与细胞色素P450的相互作用（有条件推荐，低质量证据）,此推荐对使用新一代口服H1抗组胺药对于减少变应性鼻炎症状有较高价值，对这些药物的副反应此推荐仍不佳。备注：避免使用阿司咪唑和特非那定，因为其心脏毒性
25、,新一代口服H1抗组胺药好于老一代口服H1抗组胺药（强烈推荐，低质量证据）,此推荐对于减少副作用有较高价值，而对两者的作用和效果并不确定,患有变应性鼻炎和（或）过敏性疾病或哮喘家族史（发生哮喘高危险性）的婴儿，建议临床医生或家长不使用口服H1抗组胺药防止发生喘息和哮喘（有条件的推荐，非常低质量证据）,此推荐对于避免婴儿口服H1抗组胺药副作用有较高价值，因为口服H1抗组胺药对减少发生哮喘和喘息并不确定 指南制定小组同样认为这些药物可以用于治疗其它情况（如：风疹）,1、建议鼻用H1抗组胺药用于成人和儿童的季节性变应性鼻炎（有条件的推荐，低质量证据） 2、不建议医生、家长、病人使用鼻用H1抗组胺药治
26、疗儿童和成人持续性变应性鼻炎，直到有资料证明它们有效性和安全性（有条件的推荐，非常低质量证据）,1、建议使用鼻用H1抗组胺药治疗季节性变应性鼻炎患者减少症状，此推荐价值较高，而评价其轻微的副反应价值低 2、不建议使用鼻用H1抗组胺药用于持续性变应性鼻炎患者，此推荐对于不确定的疗效和减少可能的副反应价值较好，而对的减少症状的疗效和副反应价值低,治疗变应性鼻炎的31条建议,成人季节性变应性鼻炎以及成人持续性变应性鼻炎使用新一代口服H1抗组胺药(有条件的推荐，中等质量证据）超过鼻用H1抗组胺药（有条件的推荐，非常低质量证据） 儿童间歇性或持续性变应性鼻炎使用新一代口服H1抗组胺药超过鼻用H1抗组胺药
27、(有条件的推荐，非常低质量证据）,此推荐源于较多患者喜欢口服药，避免鼻用H1抗组胺药的苦味，而对于增加新一代口服H1抗组胺药的嗜睡价值较低 对于许多患者，可以根据不同的效果和偏好而在两者之间选择,建议用于治疗成人和儿童季节性变应性鼻炎以及学龄前儿童持续性变应性鼻炎（有条件的推荐，高质量证据） 不建议临床医生和患者使用口服白三烯受体拮抗剂治疗成人持续性变应性鼻炎（有条件的推荐，高质量证据） 备注：只有孟鲁司特被证明有效。这个推荐指的是治疗鼻炎，并非对于哮喘合并变应性鼻炎,此推荐对于成人和儿童季节性变应性鼻炎以及学龄前儿童持续性变应性鼻炎口服白三烯受体拮抗剂的安全性和耐受性较高，但效果有限、成本较
28、高 使用口服白三烯受体拮抗剂用于成人持续性变应性鼻炎推荐的原因是疗效有限而成本很高，仅对少数患者有较小的疗效,季节性变应性鼻炎患者(有条件的推荐，中质量证据）和学龄前儿童持续性变应性鼻炎(有条件的推荐，低质量证据）使用口服H1抗组胺药超过口服白三烯受体拮抗剂,推荐对于减少资源浪费价值较高,治疗变应性鼻炎的31条建议,我们推荐用鼻用糖皮质激素用于成人变应性鼻炎 （强烈推荐，高质量证据） 我们建议用于儿童变应性鼻炎 （有条件的推荐，中质量证据）,此推荐对于鼻用糖皮质激素疗效有较高价值，注意避免它们的可能的不利影响,我们建议用 成人季节性AR（有条件的推荐，低质量证据） 儿童季节性AR（有条件的推荐
29、，非常低质量证据） 成人持续性AR（有条件的推荐，中质量证据） 儿童持续性AR（有条件的推荐，低质量证据） 上述情况建议用鼻用糖皮质激素超过口服H1抗组胺药,此推荐对于鼻用糖皮质激素高疗效有较高的价值。但是也有很多患者偏爱口服药，需要合理的选择,我们推荐用 使用鼻用糖皮质激素治疗变应性鼻炎患者，超过鼻用H1抗组胺药 （强烈推荐，高质量证据）,此推荐对于鼻用糖皮质激素的疗效价值较高，对于它们的不利作用价值低,我们推荐用：对于季节性变应性鼻炎患者，鼻用糖皮质激素超过白三烯受体拮抗剂 （强烈推荐，低质量证据）,此推荐对于鼻用糖皮质激素疗效价值较高。 备注：证据只对孟鲁司特有效,治疗变应性鼻炎的31条
30、建议,我们建议中重度变应性鼻炎患者其它治疗对于鼻和（或）眼部症状改善不明显的，短暂使用口服糖皮质激素（有条件的推荐，非常低质量证据）,我们推荐临床医生不要使用肌肉注射糖皮质激素治疗变应性鼻炎的病人（强烈推荐/低证据） 附注：肌肉注射糖皮质激素可能发生的副作用远比我们料想的更为严重。,此建议在避免单次肌注或多次肌注糖皮质激素带来的副作用上价值较高，但是在信服度上价值较低,我们建议用鼻用色酮治疗变应性鼻炎的病人 （有条件的建议/中等质量证据） 附注：需要每天4次的用药，病人难以坚持，降低了疗效,此建议在治疗的安全性和可行性上有很高的价值，但在功效上有限,我们建议用鼻腔内H1-抗组胺药胜于鼻内色酮
31、（有条件的建议/低质量证据）。 附注：鼻用色酮需要每天4次使用，降低了病人的依从性，从而降低疗效,本建议在其有效性上有很高的价值，但是在安全性和耐受性的价值较低,我们建议用对于变应性鼻炎的病人，我们建议鼻用异丙溴托安来治疗其流涕（有条件的建议/中等质量证据）。,鼻用异丙溴托安对治疗流涕有效，但是对治疗变应性鼻炎的其他症状似乎不大可能,治疗变应性鼻炎的31条建议,我们建议对于成人变应性鼻炎并且鼻塞很严重的病人，可以联合使用鼻减充血剂（用药时间小于5天甚至更短为佳） （有条件的建议/非常低质量证据） 我们建议对于学龄前儿童，建议医生和家长不要给小孩用鼻减充血剂（有条件的建议/非常低质量证据）,此建
32、议对成人在减轻鼻塞上有较高的价值，对于长期使用的药物副作用的价值较低。儿童与成人相同，在避免长期使用导致的药物严重副作用方面有较高的价值，但是在减轻鼻塞方面此建议价值不高,对于变应性鼻炎的病人我们建议医生不要让病人，病人也不要经常口服减充血剂（有条件的建议/低质量证据） 附注：口服消肿药对于某些病人可能有效,本建议对避免药物的副作用上有较高的价值，但是在是否减轻鼻炎症状上的价值较低,我们建议单独口服抗组胺药。不建议医生让病人联合口服消肿药和抗组胺药（有条件的建议/中等质量证据） 附注：有一些成人单独口服抗组胺药效果控制不好并且口服减充血剂对自身副作用不大者，联合使用这两种药物也是可行的。这两种
33、药物的联合使用作为急救药物对于某些病人还是有效的,本建议在避免药物副作用上有较高的价值，但是在减轻鼻炎症状上的价值较低,治疗变应性鼻炎的31条建议,变应性鼻炎的免疫治疗,我们建议对变应性鼻炎伴有结膜炎的患者，眼内使用抗组胺药（有条件的建议/低质量证据） 附注：只在儿童做过研究,本建议在控制眼部症状有效性上有较高的价值，但是对变应性鼻炎的病人，其副作用和是否有效价值较低,我们建议可以眼内滴激素 （有条件的建议/非常低质量证据） 附注：对于伴有眼部症状的成人和儿童，在安全性和耐受性上激素可以作为首选。但每天使用4次可能降低了依从性和有效性,本建议在安全性和可行性上有较高的价值，但是在有效性上的价值
34、较低,我们建议对于屋尘螨过敏的季节性和持续性变应性鼻炎的病人采用皮下脱敏治疗,本建议对于减轻变应性鼻炎的症状有价值，但是对于避免副作用的价值较小,变应性鼻炎的免疫治疗,治疗变应性鼻炎的31条建议,我们建议变应性鼻炎的儿童皮下脱敏治疗,本建议在减轻变应性鼻炎的症状和阻止变应性鼻炎向哮喘的发展有较高的价值，但是有副作用，药物花费高,我们建议由花粉和螨虫引起的变应性鼻炎可以采用舌下含服脱敏治疗 备注：在当地副作用发作相对较多（35%）如果病人的价值观和病人偏好，另一种选择同样合理,本建议对于减轻鼻炎症状有较高的价值，但是对于避免副作用和药物花费的价值不高,对于花粉过敏的儿童我们建议用舌下免疫治疗。
35、对于螨虫过敏的儿童，如果没有严格设计的临床试验，不建议舌下免疫治疗 在当地发作相对较多时（大约35%）.如果病人选择，同样合理,本建议对于伴有季节性变应性鼻炎的病人在减轻鼻部症状上有较高的价值，但是在避免药物副作用和药物花费上价值不高。对于伴有持续性变应性鼻炎的儿童采用舌下免疫治疗在医院治疗避免副作用的意义大，但是在减轻鼻部症状上意义相对较小,可以用鼻内局部免疫治疗成人和儿童的变应性鼻炎,本建议在花粉季节减轻症状有较高的价值，但是在避免副作用和花费上价值不高。但是作为一种选择也是合理的,变应性鼻炎补充疗法,治疗变应性鼻炎的31条建议,我们建议医生和病人不要用传统医学疗法治疗变应性鼻炎,本建议在
36、避免可能的副作用和花费上有较高的价值,但是对于治疗变应性鼻炎是否有效未经证实,我们建议医生和病人不要使用针灸疗法治疗变应性鼻炎附注:对于选择针灸治疗变应性鼻炎的病人,应该使用一次性的针头,本建议在避免针灸潜在的并发症上有较高的价值,但是是否能减轻鼻炎的症状值较低,我们建议医生和病人不要使用植物疗法治疗变应性鼻炎对于愿意承担风险的病人，用植物治疗变应性鼻炎也是一种选择。如果患者愿意选择植物类治疗，就要考虑商家在提取的时候是否也提取了有毒的生物碱,本建议在避免可能的副作用上有较高的价值,但是对于是否能减轻鼻炎症状还不确定,我们建议医生和病人不要使用中药治疗变应性鼻炎,本建议在避免可能的副作用上以及
37、药物的相互作用上有较高的价值,但是对于是否能减轻鼻炎症状还不确定,我们建议（有条件推荐/非常低质量证据）医生不要给病人，病人自己也不要用光疗或其他一些物理技术,本建议在规避这些物理疗法的潜在副作用方面价值较高，而其对是否改善鼻炎症状方面价值较低,变应性鼻炎合并哮喘患者的治疗,对于变应性鼻炎合并哮喘患者（包括儿童和成人），建议医生不要给病人，病人自己也不要用口服H1-抗组胺药用于治疗哮喘（有条件推荐/非常低质量证据）,不要在变应性鼻炎合并哮喘的成人患者中用口服H1-抗组胺药治疗哮喘的建议在规避这些药物副作用方面价值较高，而其对是否改善哮喘症状方面价值较低。因为吸入激素是目前慢性哮喘治疗的一线用药
38、 备注：本推荐提示口服H1-抗组胺药不能用于治疗哮喘症状，但可在变应性鼻炎合并哮喘患者用于治疗鼻部症状,建议医生不给病人，病人自己也不要用联合口服H1-抗组胺药和口服减充血剂用于治疗哮喘（有条件推荐/低质量证据）,本建议在规避联合口服H1-抗组胺药和口服减充血剂副作用方面价值较高，而在其对可能的减轻哮喘症状方面价值较低,建议医生不要给病人，病人自己也不要用鼻用激素用于治疗哮喘（有条件推荐/低质量证据）,本建议在避免药物副作用、减轻鼻用激素费用负担方面价值较高，而在其对临床疗效方面价值较低。 备注.本推荐提示鼻用激素不能用于治疗哮喘症状，但可在变应性鼻炎合并哮喘患者用于治疗鼻部症状,变应性鼻炎合
39、并哮喘患者的治疗,推荐吸入激素超过口服白三烯受体拮抗剂作为单独控制哮喘（强烈推荐/中等质量证据） 在不愿用或不能用吸入激素的变应性鼻炎合并哮喘患者中，或家长不让用吸入激素的小孩，我们建议口服白三烯受体拮抗剂治疗哮喘（有条件推荐/中等质量证据）,本推荐在有限的白三烯受体拮抗剂疗效和增加医疗费用方面价值较高。在不能用吸入激素的患者中用口服白三烯受体拮抗剂的建议在减轻哮喘症状和提高生活质量方面价值较高，在控制医疗费用方面价值较低 备注：这些推荐不适用于鼻炎的治疗,推荐皮下特异性免疫治疗用于哮喘治疗（有条件推荐/中等质量证据） 备注：皮下特异性免疫也可以在哮喘伴变应性鼻炎的患者中用于鼻炎的治疗,本推荐
40、在减轻哮喘症状方面价值较高，而在避免不良反应和控制皮下特异性免疫治疗费用方面价值较低。有些患者因为顾忌不良反应比较反对皮下特异性免疫。任何选择都是合理的,推荐舌下特异性免疫治疗用于哮喘治疗（有条件推荐/低质量证据） 备注：舌下特异性免疫也可以在哮喘伴变应性鼻炎的患者中用于鼻炎的治疗,本推荐在可能减轻哮喘症状方面价值较高，而在避免不良反应和控制舌下特异性免疫治疗费用方面价值较低,对于具有明显的IgE依赖性、最佳药物治疗和有效避免过敏原也不能控制的变应性鼻炎合并哮喘，我们建议用IgE抗体治疗哮喘（有条件推荐/中等质量证据）,本推荐在减轻普通哮喘和重度哮喘恶化的患者的症状方面价值较高，而在避免皮下注
41、射负担、医疗费用、过敏反应及恶性肿瘤方面价值较低,确诊为持续性AR,持续性AR的程序治疗,定期随访复查,术后继续鼻用糖皮质激素,制定治疗方案,病人教育,症状控制良好 鼻用糖皮质激素每3个月半量递 减至最低维持量（长期使用） 9岁无家族史 ，炎症指标追访择期停药,鼻塞不好转 CT冠状位排除结构问题,症状控制不良 鼻喷激素不能减量/反复/伴有气炎症道,采用特异性免疫治疗,无结构问题 减充血剂3个月,伴哮喘,呼吸科 就诊,急性发作症状严重口服糖皮质激素，强的松30mg，晨8:00 37天,加服白三稀受体拮抗剂3个月,结构问题 择期手术,抗炎：鼻用糖皮质激素 抗白三烯、抗组胺、色酮 控制症状：抗组胺、减充血,鼻炎 症状,确定变应原 确定炎症程度,特异性免疫治疗的时机选择,抗炎治疗首选,确诊为持续性AR,病人教育！,临床症状+确定的变应原、血（鼻）嗜酸细胞、血IgE、鼻灌洗、鼻激发,抗炎治疗失败,气道炎性疾病,激素耐受（嗜酸细胞低）,强家族性,炎症指标程度,疗效不佳 不能减量,慢性咳嗽、哮喘等,父、母、父+母,tIgE、sIgE、鼻、气道高反应性,特异性免疫治疗,皮下舌下不做,南京军区南京总医院耳鼻咽喉-头颈外科 江苏南京市中山东路305号 邮编: 210002,感谢指导！, 025-80860106,