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1、,1,导管相关血栓形成的 预防与控制,血栓形成 Thrombosis,概念：活体心脏、血管内，血液某些成分析出、凝集形成固体质块 的过程称血栓形成。形成的固体质块叫血栓。,凝血 抗凝血 半流态,动态平衡,正常血流状态,血流状态的改变,正常血流是分层的。 由于比重的关系，红细胞和白细胞在血管的中轴流动，构成轴流，血小板在其外围，周边为流得较慢的血浆，构成边流。 这种分层的血流将血小板与血管内膜分开，防止血小板与内膜接触和血小板激活。,边流,内皮细胞,一、抗血凝因素,1 .血管内膜平滑,2.血流是正常的,轴流,胶原纤维,3、产生抗凝物质,抑制凝血酶原激活物的形成 1、肝素 抑制凝血酶原变成凝血酶
2、抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白 2、纤维蛋白溶解酶：使纤维蛋白降解，形 成降解产物（碎片）,心血管内皮细胞损伤 血流状态改变 血液凝固性增高,二、血栓形成的条件和机制,高脂血症吸烟 免疫反应 高血压,内皮损伤,缺氧 休克 败血症 细菌内毒素,全身广泛内皮损伤,内皮细胞损伤的影响因素,血栓形成,DIC,二、血栓形成的条件和机制,1、心血管内膜损伤,内皮细胞 变性坏死,暴露胶 原纤维,正性 基团,血小板,吸附,释放 ADP,粘附及 凝集,激活,启动,内源性凝 血系统,血液 凝固,血栓 形成,负性 基团,内皮细胞坏死脱 落血小板聚集,激活,血小板粘 附及凝集,血液凝固,启动,内源性凝 血系统,二、血栓形
3、成的条件和机制,如：静脉曲张、动脉瘤内或血管分枝处 等。静脉比动脉发生血栓多4倍，下肢静脉比上肢静脉发生血栓多3倍其原因为: 1.静脉 内有静脉瓣。 2.静脉有时甚至可出现短暂的停滞。 3.静脉壁薄易受压，使血流通过毛细血管 到达静脉后粘性有所增加。 4.由于重力作用，下肢血流更缓慢。,2、血流缓慢及涡流形成,二、血栓形成的条件和机制,当血流缓慢或有涡流时，血小板则进人边流，粘附于内膜的可能性大大增加，同时凝血因子也容易在局部堆积和活化而启动凝血过程。 涡流产生的离心力和血流缓慢，都会损伤内皮细胞，从而抗血小板粘集、抗凝血和降解纤维蛋白能力降低。,二、血栓形成的条件和机制,内皮细胞坏死脱落 血
4、小板靠边,形成涡流,轴流增宽,二、血栓形成的条件和机制,3、血液凝固性增高,血液中血小板和凝血因子增多纤溶系统的 活性降低，导致血液的高凝状态：,如：大面积烧伤病人 血浆丢失 血液浓缩 单位容积内凝血因子含量增加 血液凝固性增高 血栓形成。,手术、 创伤、妊娠、分娩 使促凝因子代偿性释放 。,注: 上述血栓形成的条件往往是同时存在的，但心血管内膜的损伤是血栓形成最重要也是最常见的原因。,二、血栓形成的条件和机制,血流缓慢是静脉血栓形成的重要原因： 下肢静脉血流比上肢缓慢，血栓形成远比上肢为多见。 静脉血栓常在血流异常缓慢的情况下发生;多见于久病卧床和术后卧床或心力衰竭患者的下肢深静脉或盆腔静脉
5、，亦可伴发于大隐静脉曲张。 心脏和动脉在某些病理情况下也会出现血流缓慢和涡流而形成血栓;常见于风湿性二尖瓣狭窄时高度扩张的左心房内以及病变的动脉壁局部膨出所形成的动脉瘤内。,二、血栓形成的条件和机制,三、血栓形成过程及血栓形态,1. 白色血栓（pale thrombus)：各种原因 血小板粘附于裸露的胶原表面 血小板被胶原激活 释放ADP、血栓素A2 血小板局部粘集形成血小板堆以血小板凝集为主的血栓叫白色血栓。,注：血流只是相对缓慢，凝血因子到不了一定的浓度，启动不了血液凝固过程,白色血栓的位置及形态,位置：心脏、动脉、静脉头部,形态：,肉眼观:呈灰白小结节状、质硬、表面粗糙有波纹与不易脱落。
6、,三、血栓形成过程及血栓形态,白色血栓 多发生于血流较速的部位（如动脉、心室）或血栓形成时血流较速的时期如静脉混合性血栓的起始部，即延续性血栓（的头部。镜下，白色血栓主要由许多聚集呈珊瑚状的血小板小梁构成，其表面有许多中性白细胞粘附，形成白细胞边层， 肉眼观呈灰白色，表面粗糙有波纹，质硬，与血管壁紧连。,七、血栓形成的预防,由血小板（均匀红染）和少量纤维蛋白构成，表 面有许多中性粒细胞粘附。,镜下观：,动脉内白色血栓,心瓣膜白色血栓,三、血栓形成过程及血栓形态,2、混合血栓（mixed thrombus)：白色血栓进一步增 大 在其下游形成漩涡 形成新的血小板小丘 和不规则的梁状或珊瑚状 血管
7、严重堵塞 血流淤 积 凝血因子聚集 启动了内外源凝血途径 凝血酶原转为凝血酶 凝血酶将纤维蛋白原转为纤 维蛋白 血小板梁和小丘之间 由纤维蛋白网络大量 红细胞 形成红白相间排列的混合血栓。,三、血栓形成过程及血栓形态,混合血栓 静脉的延续性血栓的主要部分（体部），呈红色与白色条纹层层相间，即是混合性血栓 其形成过程是：以血小板小梁为主的血栓不断增长以致其下游血流形成漩涡，从而再生成另一个以血小板为主的血栓，在两者之间的血液乃发生凝固，成为以红细胞为主的血栓。如是交替进行，乃成混合性血栓 在二尖瓣狭窄和心房纤维颤动时，在左心房可形成球形血栓；这种血栓和动脉瘤内的血栓均可见到灰白色和红褐色交替的层
8、状结构，称为层状血栓，也是混合性血栓。,七、血栓形成的预防,混合血栓的位置及形态,位置：静脉,形态：,肉眼观:灰白色和红褐色相间的层状结构、干燥、表面粗糙。,镜下观：由血小板小梁和纤维蛋白网络大量红细胞和白细胞相间排列成。,混合血栓,圆柱状，质地粗糙、干燥，与血管壁粘着. 灰白色与红褐色相间的条纹状结构.,三、血栓形成过程及血栓形态,3. 红色血栓（red thrombus):,混合血栓逐渐增大 完全堵塞血管 血流停滞 大量红细胞和凝血因子堆积 血液凝固,红色血栓的位置及形态,位置：静脉内延续血栓的尾部,形态：,肉眼观:暗红色、湿润、有弹性。,镜下观：由纤维蛋白网络大量红细胞和白细胞。,三、血
9、栓形成过程及血栓形态,红色血栓 发生在血流极度缓慢甚或停止之后，其形成过程与血管外凝血过程相同。因此，红色血栓见于混合血栓逐渐增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往构成延续性血栓的尾部。镜下，在纤维素网眼内充满如正常血液分布的血细胞。肉眼观呈暗红色。新鲜的红色血栓湿润，有一定的弹性，陈旧的红色血栓由于水分被吸收，变得干燥，易碎，失去弹性，并易于脱落造成栓塞。,七、血栓形成的预防,4. 透明血栓: 组织或器官的毛细血管内， 见于DIC时。主要由纤维蛋 白构成。,透明 血栓,三、血栓形成过程及血栓形态,4.透明血栓 这种血栓发生于微循环小血管内，只能在显微镜下见到，故又称微血栓，主要由纤维素构成，见于
10、弥散性血管内凝血。,七、血栓形成的预防,4.钙化血管内结石,四、血栓的结局,1. 溶解吸收,3. 机化再通,2.软化脱落栓子栓塞梗死,三、血栓形成过程及血栓形态,三、血栓形成过程及血栓形态,栓塞（Thrombosis）,症状及体征 大多数为无症状 肿胀 侧枝循环的形成 漏液 不能回抽 滴速变慢 局部水肿 颈肩部不适 麻木刺痛,栓塞（Thrombosis）,原因 导管材质 穿刺时创伤大 高凝状态 高渗液体 导管异位 留置时间 静脉状态,1. 阻塞血管: 动脉内血栓形成梗死 静脉内血栓形成淤血 2. 心瓣膜赘生物 (血栓)瓣膜病 3. 血栓脱落栓塞梗死 4. 广泛出血DIC,不利,有利: 止血、防
11、止出血,四、血栓对机体影响,五、导管相关性血栓,中心静脉置管广泛应用于手术麻醉、急救、化疗危重病人的监测等领域，随之导管相关性深静脉血栓的形成、脱落，甚至引起死亡的报道也越来越多 置管后的并发症有：穿刺点感染、血行感染；深静脉血栓形成（又称导管内和导管外的静脉血栓形成）；导管移位、脱出、打折、破裂；机械性或血栓性静脉炎,五、导管相关性血栓,IV Access , Where are we now?,Health Care Worker Safety,Patient Safety,PRNs (PIV),MV (PIV/CVC),Stopcock (CVC),五、导管相关性血栓,PICC术后常见并
12、发症局部渗血,局部渗血的分度 0：无渗出 ：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉 球一个外观可见血渍，干燥。 ：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉 球一个被渗血浸透。 ：无菌纱布8层（cm2）或棉球一个 被渗血浸透，并从透明敷料边缘 渗出。 ：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。,-静脉炎,定义：静脉壁内膜的炎症。是一种进行性的并发症。 静脉炎的危险因素 液体和药物：渗透压、PH值和种类、微粒 输液装置：导管的规格、材料和长度，穿刺部位、留置时间 病人状况：年龄、免疫、疾病、皮肤、营养。既往静脉穿刺状况 穿刺者的导管置入知识和技巧,Phlebitis 静脉炎,WHO关于静脉炎的分度标准： 0度：无不良
13、反应 度：沿静脉走向疼痛2天 度：疼痛3-5天和（或）红肿或水疱 度：疼痛5天和（或）红肿或水疱 度：疼痛不能耐受而停药,PICC术后常见并发症导管堵塞,可分为： 血凝性导管堵塞 非血凝性导管堵塞,PICC术后常见并发症导管堵塞,PICC使用中可能出现的问题，如出现此问题，可用导管再通 导管堵塞12h之内（时间越短越好，但如已超过12h，也可继续再通）。,三通锁闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step1:在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入三通 含有约1ml溶栓剂的3ml注射器 10ml空注射器,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step2:打开延长管夹（水止卡
14、） 旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step3:回抽10ml注射器针栓至89ml刻度 以使导管管腔内形成负压,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step4:旋转三通，使3ml注射器与导管管腔相通在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step5:旋转三通，关闭导管管腔让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step6:用10ml注射器抽吸约3ml血液，以确定导管畅通,弃去回抽的血液,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step7:用10ml注射器以“脉冲”方式冲洗导管 使用20毫升生理盐水 遵循规范的冲洗方式,堵塞导管的再通,去除肝素
15、帽 接上三通（一通接导管、另两通分别接尿激酶和注射器） 回抽注射器 打开连接尿激酶侧通 通过负压使尿激酶进入导管 生理盐水脉冲式冲管,可重复多次,溶栓剂的配制,万单位的尿激酶加生理盐水,Flush Solution Containers 冲管装置的选择,Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器 Single dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水 Prefilled syringes 预冲式注射装置,2019/9
16、/9,Dr.HU Bijie,54,抗凝剂,对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险.,无针装置至少应与输液装置同时更换。频率小于每72小时更换，不能带来额外益处。 无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。 保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。 使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。 使用无针系统连接静脉输液管。 在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为后者机械瓣可增加感染风险。,无针导管系统,七、血栓形成的预防,输液并发症,并发症,你是否了解- 正压接头的高感染风险
17、,Rate,April 2004 Valves introduced,Dec 2004 Valves removed,JHH Nosocomial CR-BSI Rates 2003 - 2004 by Quarter - PICU,开始应用正压接头,停止应用正压接头,Maragakis LL, Bradley KL, Song X, Beers C, Miller MR, Cosgrove SE, Perl TM. Increased Catheter-Related Bloodstream Infection Rates After the Introduction of a New Me
18、chanical Valve Intravenous Access Port. Infection control and hospital epidemiology 2006;27(1),BSI Critical Care Units,8个重症单位，132个床位 基线：38,250导管日，BSI为3.87/1000导管日 爆发期：10,340导管日，BSI为10.64/1000（增加2.82倍）(p0.0001) 移除后：BSI 5.59/1000 (p=0.02),A: Interlink IV Access System, Baxter B: SmartSite Plus, Alaris
19、 Medical Systems,Clin Infect Dis 2007,A,B,血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关,Not All Mechanical Valves are Created Equal 机械阀各不相同,银离子涂层的连接器阀,目前市场上有2种银离子涂层的IV连接器阀。小规模的临床数据显示，对导管定植或者血流感染有影响,用力擦拭注射接口！,Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair Childrens Hosp,未消毒,用力摩擦5秒,用力摩擦10秒,用力摩擦15秒,静脉输液并发症的相关因素,病人因素-不可变因素 静脉状况 医护人员因素-
20、可变因素 疾病状况 知识 皮肤状况 评估技巧 免疫状况 穿刺技术 既往输液史 产品应用 并发症-可变因素 穿刺失败 静脉炎 渗出/组织坏死 堵塞,导管相关血流感染CR-BSI,一种常见的医院感染 一种严重危害患者安全的医院感染 一种引起医疗费用增加的医院感染 一种完全可以预防的医院感染 我们的目标：零风险、零感染、零宽容！,2019/9/9,65,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目
21、 Object left in surgery,手术留下异物 Air embolism,空气栓塞 Blood incompatibility,配血不合 Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染 Pressure ulcers (decubitus ulcers), 压疮 Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染 Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状
22、动脉搭桥术后的纵隔炎 Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,据统计，中心静脉置管病人并发症 15%左右； 高达25% ，其中感染率约占并发症的5-26% 、血栓形成占2-26% 不同置管路径各种损伤发生率不同： 股静脉置管血栓形成的并发症为21.5% 锁骨下静脉为 1
23、.9% 颈内静脉置管置管血栓形成的危险为锁骨下的4倍,七、血栓形成的预防,中心静脉置管与深静脉血栓形成原因： 1、穿刺对血管内皮的损伤。穿刺造成局部血管机械性损伤，以及送管过程中对血管内膜也造成损伤。 2、导管是一种异物，植入后长期留置对静脉的机械性或输注液体的化学性刺激也会损伤血管内皮导致局部血流缓慢，周围血栓形成，最终引起置管静脉阻塞。,七、血栓形成的预防,3、病人自身的凝血机制障碍和年龄都是危险因素，如肿瘤病人60%处于高凝状态，急诊病人应激性高凝，手术过后的危重病人长期卧床血液淤积等均可引发静脉血栓。 最新数据显示中心静脉导管深静脉血栓的发生率比我们想象要高，,七、血栓形成的预防,不同
24、人群发生率不同： 在血液系统疾病患者中，中心静脉导管相关性深静脉血栓发生率74% 在一般成年癌症患者其发生率为30%-60% 儿童的发生率则为59%， 白种人发病率比亚洲人高。,七、血栓形成的预防,中心静脉导管深静脉血栓的发生以无临床症状为主，有临床症状的平均为5%。 最危险的并发症-肺栓塞的发生率也低，但是尸检中肺栓塞却到达50%，有报道的因导管血栓形成死亡的病例也越来越多。 资料显示:导管置入几天内都有纤维鞘形成，大多数平均8天发现血栓，在30天内大部分都有血栓形成,七、血栓形成的预防,深静脉血栓形成的诊断 中心静脉导管相关性深静脉血栓的形成约有95%为无临床症状 主要表现：出现疼痛、输液
25、不畅，深静脉堵塞 发生肺栓塞的为有症状的15-25% ，表现为胸闷、胸痛，不明原因的呼吸困难，晕厥，烦躁不安甚至濒死感，咳嗽心悸。查体：呼吸急促、发绀、肺部闻及哮鸣音或湿性罗音，肺不张的症状。,七、血栓形成的预防,深静脉血栓形成的诊断 超声：诊断中心静脉导管相关深静脉血栓形成可筛选出高危人群 静脉造影：检查深静脉血栓形成但成本、难度较大 血管磁共振：可用于诊断，无创费用高 血气：如果怀疑血栓形成并伴有血栓脱落形成肺栓塞时，低氧血症和低碳酸血症；血浆D-二聚升高,七、血栓形成的预防,预防 选择正确的穿刺路径 选择合适大小和型号的导管 严格无菌操作 熟练穿刺技术减少穿刺次数 输液、采血前后都应该用
26、少量肝素盐水冲管 这样可以降低导管功能障碍的发生率，但不能降低血管外深静脉血栓的发生率,七、血栓形成的预防,上肢深静脉血栓中静脉使用低分子肝素较口服抗凝血药效果要好 抗凝治疗不能阻止血栓形成但可以降低肺栓塞的发生 在抗凝治疗过程权衡 预防血栓和抗凝血药物使用的副作用利弊,七、血栓形成的预防,治疗： 血管内血栓建议频繁使用少量的生理盐水，肝素钠或尿激酶轻轻冲洗管道 尽量往外抽吸，不可强行冲管，避免血栓脱落造成血管栓塞，引发严重并发症 当中心静脉导管发生管腔完全赌赛导管时，可用0.4单位瑞替普酶浸润血栓,七、血栓形成的预防,研究表明： 30min;60 min 90 min；120 min的累积导
27、管再通率为：66.9%、88.5%；94.7%；94.7% 对于导管外血栓通过多普勒查看血栓大小、位置，是否牢固决定是否需要拔管,七、血栓形成的预防,血栓形成的预防措施主要包括： （1）心理护理：在操作应做好患者的心理工作，解除患者的心理负担，使患者放松心情，防止由于患者过度紧张而使血管痉挛，造成穿刺后送管困难，必要时可给予局麻下操作，减轻穿刺时给患者带来的痛苦和恐惧，增加置管的成功率,七、血栓形成的预防,血栓形成的预防措施主要包括： （2）掌握关键点：护士应具有高度的责任心，严格执行无菌操作并遵守操作规程，操作时应使用无粉手套，如是滑石粉的手套，一定要冲净滑石粉，操作中动作轻柔，手套尽量不要
28、直接接触管壁,七、血栓形成的预防,血栓形成的预防措施主要包括： （3）避免血管内膜损伤：在穿刺及送导管时，要使患者上肢尽量外展和身体呈90，导管头到达患者肩部时，嘱患者将头转向穿刺侧90，并将下颌贴近肩部，以避免误入颈静脉。而其要求护士操作时动作要轻柔，穿刺时尽量一次成功，避免反复穿刺给血管内膜造成损伤,七、血栓形成的预防,血栓形成的预防措施主要包括： （4）患者教育：PICC置管后应指导患者： 注意冬季保暖，插管侧肢体不要过度活动致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激，但可以加强插管侧手部活动，促进穿刺上肢的血液回流，可减少血栓形成的几率 加强对插管患者的巡视，提醒患者避免压迫插管侧肢体
29、嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，以便及时处理,七、血栓形成的预防,护理 疑似血栓形成： 1、应立即进行血管造影或普勒超声检查 2、确诊后，与血管外科联系，可先不急于拔管，在血管外科，可利用PICC管将溶栓药物直接作用于栓子处，边溶栓边拔管，溶栓期间要做好患者的护理工作,七、血栓形成的预防,护理 疑似血栓形成 4、注意出血倾向，监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间 5、预防肺栓塞的形成,七、血栓形成的预防,护理 疑似血栓形成 6、患肢的护理：急性期患者绝对卧床休息714天，抬高患肢2030，以促进血液回流，每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，做好记录及时判断效果,七、血栓形成的预防,谢谢,