眼底病、眼与全身病-教学课件.ppt

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1、医学课件园 ,眼底病、眼与全身病,北京大学人民医院眼科 梁建宏,医学课件园 ,The retina,The term retina derives from the Latin word rete, meaning “net.“ Two functions: to transduce information from an optical image into electrical signals to process certain features of the visual world from the photoreceptor signals and relay this infor

2、mation to the brain via the optic nerve,医学课件园 ,视网膜的组织学结构及功能,神经上皮 色素上皮 - vitamin A metabolism and regeneration - phagocytosis and degradation of shed outer segment tips - light absorption - secretion of the matrix surrounding the photoreceptor inner and outer segments, -active transport of materials,

3、医学课件园 ,视网膜的血液供应系统,视网膜有独特的双重血液供应系统： 脉络膜血管-供应外层视网膜 视网膜血管-供应内层 视网膜,医学课件园 ,血-视网膜屏障 (Blood-retinal barrier),Inner barrier Outer barrier,医学课件园 ,正 常 眼 底 图,医学课件园 ,视网膜的病理,视 网 膜 异 常 血 管 视 网 膜 出 血 视 网 膜 水 肿 视 网 膜 渗 出 视 网 膜 神 经 上 皮 与 色 素 上 皮 分 离 视 网 膜 新生物 （肿 瘤) 视 网 膜 先 天 发 育 异 常,医学课件园 ,思考题,视网膜的组织结构，功能及血循环特点。 临床

4、常见的视网膜病理改变。,医学课件园 ,视网膜血管病 Retinal Vascular Diseases,视 网 膜 静 脉 阻 塞 视 网 膜 动 脉 阻 塞 视 网 膜 血 管 瘤,医学课件园 ,视网膜静脉阻塞 Retinal vein occlusion, RVO,病 因：多因素致病。The precise etiology of retinal vein occlusion is not entirely clear. a）血管壁的改变 b）血液流变性改变 c）血流动力学改变 d）其他,医学课件园 ,Risk Factors for Retinal Vein Occlusion,Incr

5、eased Risk Systemic hypertension Diabetes mellitus Increased erythrocyte sedimentation rate (women only) History of glaucoma Decreased Risk Increasing levels of physical activity Exogenous estrogens (women only) Increasing levels of alcohol consumption (Data from The Eye Disease Case-Control Study G

6、roup: Risk factors for central retinal vein occlusion.）,医学课件园 ,视网膜静脉阻塞 Retinal vein occlusion, RVO,分类： 视网膜中央静脉阻塞 central retinal vein occlusion 视网膜半侧静脉阻塞 hemicentral retinal vein occlusion 视网膜分支静脉阻塞 branch retinal vein occlusion 分型： 完全阻塞-缺血型 ischemic type 不完全阻塞-非缺血型 nonischemic type,医学课件园 ,视网膜中央静脉阻塞

7、 central retinal vein occlusion,A physical blockage at the level of the lamina cribrosa,医学课件园 ,视网膜半侧静脉阻塞 hemicentral retinal vein occlusion,医学课件园 ,视网膜分支静脉阻塞 branch retinal vein occlusion,医学课件园 ,临 床 表 现 视 力： 无 痛 性下 降 眼 底： 视 网 膜 出 血 视 网 膜 水 肿， 黄 斑 水 肿 视 网 膜 渗 出 静 脉 迂 曲、 扩 张,视网膜中央静脉阻塞,医学课件园 ,视网膜中央静脉阻塞,

8、缺血型 ischemic type,非缺血型 nonischemic type,医学课件园 ,治 疗,病因治疗：控制血糖，血压 降低血粘度 视网膜静脉阻塞治疗：药物，激光，手术 并发症治疗： 黄 斑 水 肿：激光光凝，玻璃体腔注射药物 玻 璃 体 出 血：玻璃体切割术 视网膜大片无灌注区及新生血管：激光光凝 新生血管性青光眼：激光光凝，周边视网膜冷冻 牵拉性视网膜脱离：玻璃体视网膜手术,医学课件园 ,视网膜动脉阻塞 Retinal artery occlusion, RAO,病 因 血管壁受损，血管痉挛，栓子形成 （胆固醇栓子，血小板纤维蛋白栓子，钙化栓子） 分 类 Central retin

9、al artery occlusion Branch retinal artery occlusion Cilioretinal retinal arteriole occlusion 分型：完全阻塞 不完全阻塞,医学课件园 ,临 床 表 现,视 力 下 降：a sudden painless loss of vision 瞳孔散大，对光反射迟钝 眼 底： 视 网 膜 动 脉 细 视 网 膜 水 肿 樱 桃 红 点 cherry-red spot 很 少视 网 膜 出 血 、 渗 出 晚期： 视乳头苍白，血管白线,医学课件园 ,医学课件园 ,医学课件园 ,视网膜对缺血的耐受,医学课件园 ,治

10、疗 与 预 后,治疗：争 分 夺 秒！ 降低眼压 吸氧 应用血管扩张剂 溶栓,医学课件园 ,视网膜脱离 Retinal detachment, RD,Classification 孔源性视网膜脱离 Rhegmatogenous retinal detachment 牵拉性视网膜脱离 Tractional retinal detachment 渗出性视网膜脱离 Exudative retinal detachment,医学课件园 ,孔源性视网膜脱离 (Rhegmatogenous retinal detachment),病 因及发 病 机 理 视 网 膜 裂 孔、 玻 璃 体 液 化 发病率：1

11、 in 10,000,医学课件园 ,视网膜裂孔 Retinal tear and hole,医学课件园 ,玻璃体牵拉与马蹄孔的产生,医学课件园 ,视网膜格子样变性,医学课件园 ,马蹄孔网脱,医学课件园 ,圆形孔网脱,医学课件园 ,巨大裂孔性视网膜脱离,医学课件园 ,治疗,激光光凝或视网膜冷冻 扣带手术 玻璃体视网膜手术,医学课件园 ,视网膜裂孔的激光治疗,医学课件园 ,视网膜裂孔的冷冻治疗,医学课件园 ,巩膜扣带术 Scleral buckle,医学课件园 ,玻璃体视网膜手术,医学课件园 ,老 年 黄 斑 变 性 Senile macular degeneration,年 龄 相 关 性 黄

12、斑 变 性 Age-related macular degeneration 西方国家65岁以上人群老年人最常见的致盲眼病 诊断要点： 年龄大于50岁，多双眼 软性玻璃膜疣 soft drusen 视网膜色素上皮（RPE）异常（色素增殖或脱失） 神经上皮脱落 视网膜或视网膜下出血 hemorrhage (retinal, subretinal) RPE 地图样萎缩 geographic atrophy 瘢痕形成 scarring,医学课件园 ,老 年 黄 斑 变 性,病因: 尚未确定。与视网膜色素上皮功能受损，退化有关 分型：nonneovascular (dry, atrophic) 视力下

13、降缓慢。 进行性RPE萎缩 黄斑区色素脱失及增殖，散在的玻璃膜疣。 荧光造影可见黄斑区有透见荧光(窗样缺损 neovascular (wet, exudative) 视力下降较快。 RPE下有新生血管膜存在从而引起一系列 渗 出、出血、瘢痕改变,医学课件园 ,Hard drusen,Hard drusen are small, round, discrete punctate nodules that are yellow-white，their presence does not justify a diagnosis of AMD。,医学课件园 ,Soft drusen,Soft drus

14、en are large , pale-yellow or gray, with indistinct margins。the presence of soft drusen is sufficient to make a diagnosis of AMD。,医学课件园 ,Focal hyperpigmentation of the RPE,Such a finding is correlated with a higher risk of developing geographic atrophy，more soft drusen，and progression to neovascular

15、ization.,医学课件园 ,Pigment epithelial detachment with soft drusen,医学课件园 ,RPE geographic atrophy and drusen,医学课件园 ,subretinal neovascularization and subretinal hemorrhage,A. Color photograph shows macular thickening associated with subretinal hemorrhage. B. Full-phase angiogram shows lacy hyperfluoresce

16、nce.,医学课件园 ,治疗与预后,药物治疗： 疗效不确定。 激光治疗： 针对新生血管型AMD。 PDT Photo-dynamic treatment TTT Trans-pupil thermal treatment 手术治疗：针对新生血管型AMD。,医学课件园 ,黄斑裂孔 macular hole,是指黄斑部视网膜神经上皮层的全层组织缺损。黄斑部中央凹部位易发生裂孔，发病率为0.60.7。 病因： 眼外伤、高度近视、严重的眼内炎症、日光灼伤、黄斑中央凹视网膜炎以及黄斑囊样水肿的囊内壁破裂等。有些黄斑裂孔的病因仍不明，如老年特发性黄斑裂孔。 机理：有人认为玻璃体视网膜关系异常所致的玻璃体黄

17、斑牵拉是发病的主要因素。,医学课件园 ,医学课件园 ,医学课件园 ,临床表现与检查,特发性黄斑裂孔多见于老年妇女。发病年龄3187岁，平均66岁，95为50岁以上。女性占6791。单眼发病较多，双眼发病率约占12。 中心视力明显减退，平均视力为0.1。视野有中心暗点。 眼底表现在典型的黄斑裂孔多为圆形，边缘锐利，极大部为l/41/3PD大小，很少超过3/4PD，边缘稍内陷，底部深棕色，并有一些黄白色发亮的小点，裂孔外围视网膜增厚，多少有些发灰，四周常有小的放射纹。 以裂隙灯检查在裂孔处可见光带错位不在一个平面上典型裂孔附近有半透明的盖膜。,医学课件园 ,治 疗,激 光 手 术 封 闭 黄 斑

18、裂 孔 血 小 板,医学课件园 ,黄斑囊样水肿 (cystoid macular edema，CME),黄斑囊样水肿并不是一种独立的疾病，它是指液体积存黄斑区外丛状层Henle纤维间的一种病变。 由于Henle纤维由中心凹呈放射状向四周倾斜分布， 因此形成的水肿呈特殊的花瓣状外观，是引起视力减退的重要原因之一。 病因 研究认为血掖视网膜屏障(内屏障)和或色素上皮屏障(外屏障)受损均可导致黄斑囊样水肿。 引起CME的眼底疾病很多 。,医学课件园 ,医学课件园 ,临床表现与检查,中心视力减退。 视野可有310绝对或相对中心暗点。 检眼镜下可见黄斑中心凹反光消失，视网膜反光增强呈绸缎样反光外无其他体

19、征。 黄斑视网膜增厚。用后部反光照射，有时可见黄斑呈蜂窝状外观。严重时其前囊壁可穿破形成破孔。 眼底荧光血管造影： 典型的花瓣状外观。,医学课件园 ,治疗与预后,对于黄斑囊样水肿的治疗目前还比较困难。根据不同的病因可试用以下几种方法。 1药物 可全身或局部应用激素，以减少炎症。关于前列腺素抑制剂的使用尚存在争论。有人报告术前应用消炎痛可部分预防CME的产生，术后应用消炎痛和激素对某些病例有效。 2玻璃体切割术 对于白内障术后玻璃体嵌入伤口所致的CME，如视力很差，长久不吸收，可作玻璃体切割术松解嵌入伤口的索条。 3激光 如果CME 36月不消退，可考虑光凝治疗，封闭黄斑区渗漏的血管以阻止水肿的

20、进行。,医学课件园 ,黄斑部囊样变性(cystoid macular degeneratlon),病因 黄斑部水肿或出血 临床表现与诊断 症状：中心视力减退，视物变形、变小或变大。 眼底表现：在黄斑区可见蜂窝状隆起，呈暗红色，边界清晰。最初可在外丛状层，尤其是Henle纤维层，有散在小囊肿，后来小囊肿聚合成大囊肿，突破神经纤维层。,医学课件园 ,黄斑部视网膜前膜(pre-retinal membrane of the macula，PRMM),位于视网膜内界膜与玻璃体膜两个临界面之间，以细胞增生形成的纤维膜为主要病变的疾病。 病因尚不完全明了。 多见于以下几种情况： 视网膜脱离及其术后 视网膜

21、血管疾病 眼内炎症 眼球外伤 视网膜光凝术后 特发性黄斑部视网膜前膜,医学课件园 ,发 病 机 理,老年性者可能与视网膜慢性缺血和玻璃体后脱离有关。 后脱离可使原来玻璃体附着处的视网膜内界膜产生裂隙，导致细胞移行、聚集和增生。 这些细胞含有肌动蛋白，可使细胞收缩，同时它们具有形成胶原的能力，形成膜，收缩牵拉使血管扭曲。 青年人特发性者可能与原始玻璃体残留、增生及粘连有关。,医学课件园 ,临床表现与诊断,本病多发生于3565岁的中老年人。特发性者女多于男，多为单眼发病，约2030双眼发病。 症状主要有视物变形、变小、闪光感及不同程度的视力减退。 视网膜内表面有一层透明薄膜。 有时纤维膜可围绕黄斑

22、中央凹生长，使黄斑呈现类似黄斑裂孔外观，被称为假性黄斑裂孔。 荧光血管造影：一般均正常。当病变明显时，中央凹周围的小血管扭曲、畸形 。,医学课件园 ,医学课件园 ,治疗及预后,大多数患者的视力预后良好，一般无需治疗。 对于黄斑水肿有广泛血管渗漏的病例可采用激光光凝疗法，但要考虑到光凝本身有加重纤维化过程的副作用。 如果纤维膜很厚，视力降低, 可行玻璃体切割术膜剥离术 。,医学课件园 ,治 疗,光 凝 治 疗 冷 冻 治 疗 放 射 治 疗 化 学 治 疗,何术前,医学课件园 ,视网膜母细胞瘤,儿童最常见的眼内恶性肿瘤 发病率：1：18000 无种族，性别差异 平均发病年龄：2岁 多数在3岁前发

23、病（90） 7岁以后少见,视网膜母细胞瘤发病情况,医学课件园 ,病因,RB基因突变：13q14 40遗传性发病: RB基因突变发生在亲代的生殖细胞或早期胚胎患儿所有体细胞只有一个染色体是正常。 60非遗传性发病： RB基因突变发生在单个视网膜细胞。,医学课件园 ,发病机制,Knudsons 二次突变论：正常细胞基因要经过二次突变才能演变成癌细胞。 第一次突变： 亲代生殖细胞 视网膜细胞 所有细胞均有突变 单个视网膜细胞突变 第二次突变： 视网膜细胞 视网膜细胞 发病特点： 早发，双眼多发 晚发，单眼单发 第二肿瘤 第二肿瘤少见 具有 遗传性 不具遗传性,医学课件园 ,RB组织病理学,RB细胞：

24、 细小，嗜碱染色，细胞核大染色深， 胞浆少。,医学课件园 ,Flexner-Wintersteiner 玫瑰花形细胞,医学课件园 ,Homer-Wright 玫瑰花形细胞,医学课件园 ,肿瘤坏死,医学课件园 ,肿瘤内生长和外生长,医学课件园 ,肿瘤侵犯视神经,医学课件园 ,肿瘤弥散生长,医学课件园 ,肿瘤自发退缩,医学课件园 ,临床表现,白瞳症 56 % 斜视 20 % 眼红，疼痛伴眼压高 7 % 视力不好 5 % 无体征，常规检查发现 3 % 眶蜂窝织炎 3 % 单眼瞳孔散大 2 % 其他：虹膜红变，玻璃体浑浊，假性前房积脓 前房自发出血，玻璃体出血，角膜水肿,医学课件园 ,RB白瞳症,医学

25、课件园 ,早期视网膜母细胞瘤,白色或半透明 圆形，扁平或略隆起 位于视网膜内,医学课件园 ,中期视网膜母细胞瘤,内生长：由视网膜进入玻璃体腔 外生长：由视网膜向外进入视网膜下间隙,医学课件园 ,中期视网膜母细胞瘤,肿瘤细胞玻璃体腔种植,医学课件园 ,中期视网膜母细胞瘤,肿瘤累及虹膜引起前房积脓,医学课件园 ,青光眼 前房出血,晚期视网膜母细胞瘤,医学课件园 ,晚期视网膜母细胞瘤,肿瘤破坏眼球向眼眶扩展形成眶内巨大肿瘤,医学课件园 ,晚期视网膜母细胞瘤,肿瘤运距离转移引起骨肉瘤,医学课件园 ,三侧性视网膜母细胞瘤,医学课件园 ,RB诊断,病史: 家族史,母亲妊娠分娩情况, 风疹, 外 伤, 吸氧

26、, 白瞳症出现时间 外眼检查 眼底检查 辅助检查: 超声, CT, MRI, 眼内活检, 免疫 学检查,医学课件园 ,RB的B超图像,医学课件园 ,RB 的CT图像,在CT图像中约90%的肿瘤出现钙化。 肿瘤是否累及视神经 是否有三侧性RB 是否有眼球外生长,医学课件园 ,RB的MRI图像,在T1影像中RB肿瘤呈高密度，而T2为低密度。 显示肿瘤钙化不如CT,医学课件园 ,视网膜母细胞瘤的治疗,治疗目的： 1）挽救生命：1851 Von Helmbolty 介绍眼底镜可以早期发现RB。随后开始以氯仿麻醉下做眼摘。随着手术技术改进，存活率从1869的5%提高到1967的81%。 2）保留眼球，保

27、留视力：得益于化疗和多种眼局部治疗的应用。,冷冻治疗 激光及光动力疗法 温热疗法：经瞳孔热疗（TTT） 放射治疗：体外远距离放疗 近程放射治疗（巩膜表面放射敷贴器） 眼球摘除 化学药物治疗 免疫及生物治疗 基因治疗,视网膜母细胞瘤的治疗方式,医学课件园 ,TTT治疗视网膜母细胞瘤,医学课件园 ,全身化疗治疗视网膜母细胞瘤 （一轮化疗后）,聂XX，女，17个月,医学课件园 ,郑 x x 男 2.5岁 治疗前的视网膜母细胞瘤 5.70mm2.56mm,视母细胞瘤的联合治疗,医学课件园 ,化疗，放射敷贴器治疗后8个月肿瘤明显缩小变平并瘢痕化（1.43mm1.16mm）残余肿瘤通过激光和TTT治疗,医

28、学课件园 ,经治疗后19个月，肿瘤完全退缩,医学课件园 ,肿瘤预后（根据Reese-Ellsworth 分类法）,医学课件园 ,色 素 膜 恶 性 黑 色 素 瘤,医学课件园 ,流行病学,发 病 率 ： 白 人 百 万 分 之 5-7.5；大 于 50 岁 高 达 百 万 分 之 21 日 本 人 为 百 万 分 之 0.25 十 岁 以 上 各 年 龄 组 均 有 分 布 绝 大 多 数 是 单 眼 单 灶 发 病,医学课件园 ,病因,可 能 起 源 于 色 素 细 胞 病因不明 阳 光 照 射 ，电 焊 中 的 电 弧 光 基 因 改 变 ： 染 色 体 6p 和 6q 发 生 改 变,

29、染 色 体 3 丢 失 和 8q 复 制 增 加,医学课件园 ,色 素 膜 恶 性 黑 色 素 瘤的临床分类,根 据 病 变 累 及 的 解 剖 位 置分为： -脉 络 膜 恶 性 黑 色 素 瘤 -睫 状 体 恶 性 黑 色 素 瘤 -虹 膜 恶 性 黑 色 素 瘤,医学课件园 ,睫 状 体 和 脉 络 膜 恶 性 黑 色 素 瘤,医学课件园 ,（一）组 织 病 理 特 点,生 长 方 式: -弥 漫 型： 肿 瘤 在 脉 络 膜 层 间内 向 周 边 扩 展, 极 少 侵 犯 Bruch 膜, 约 占5%. -结 节 型： 肿 瘤 有 向 玻 璃 体 腔 内 生 长 的 趋 势, 常破 坏

30、 Bruch 膜, 临 床 上 常 见.,医学课件园 ,肿 瘤 细 胞 类 型 及 肿 瘤 分 类,Callender 分 类 法 ： 梭 状 细 胞 上 皮 样 细 胞 -梭 状细 胞型 肿 瘤 -上 皮 样 细 胞型 肿 瘤：超 过 50%上 皮 样 细 胞 -混 合 细 胞 型 肿 瘤,医学课件园 ,（二）症状和体征,决 于 肿 瘤 的 生 长 部 位 和 大 小 视 物 不 清，视 物 变 形 闪 光 感 视 野 缺 损 “ 红 眼“ 眼胀 晶 状 体 移 位 及 白 内 障,医学课件园 ,（三）诊断,间 接 眼 底 镜 检 查是 最 主 要 的 诊 断手段 ： 典 型 的 肿 瘤 ：

31、 -边 界 清 楚 -棕 灰 色 脉 络 膜 肿 块 -表 面 有 桔 红 色 色 素 分 布 肿 瘤 穿 透 Bruch 膜- 蘑 菇 形 状 并 常 伴 有 渗 出 性 视 网 膜 脱 离。,医学课件园 ,超 声 波 检 查,A 超 ：开始 高 回 波, 中 间 低 到 中 回 波 且波 幅 逐 渐 递 减， 紧 接 突 然 呈高回 波 。 B 超： 中 间 无 回 声 或 低 回 声 肿 块, 肿 瘤 基 底 部 有 脉 络 膜 凹 陷 征, 眼 眶 内 可 见 肿 瘤 声 影.,医学课件园 ,眼 底 血 管 荧 光 造 影,反 映 的 只 是 肿 瘤 表 面 视 网 膜 和 色 素 上

32、 皮 的 变 化 鉴 别 诊 断 ：视 网 膜 下 出 血, 黄 斑 盘 状 病 变等。,医学课件园 ,静 脉 期 “双 循 环” 现 象,医学课件园 ,计 算 机 断 层 扫 描 (CT)和 核 磁 共 振 成 象 (MRI),眼 内 肿 瘤 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断, 肿 瘤 大 小 和 位 置 的 测 定 判 断 肿 瘤 是 否 有 眼 球 外 生 长,医学课件园 ,巩 膜 透 照 试 验,巩 膜 透 照 法 所 测 肿 瘤 的 大 小 和 组 织 病 理 切 片 中 所 测 基 本 一 致.,医学课件园 ,（五）治疗,原则：防 止 肿 瘤 转 移 发 生; 尽 可 能 保 留 眼

33、 球 和 视 力 。 方法： -眼球摘除 -选 择 性 肿 瘤 破 坏 ( 保 留 眼 球),医学课件园 ,眼 球 摘 除,医学课件园 ,选 择 性 肿 瘤 破 坏,1）放 射 疗 法 ：A）近 距 放 射 疗 法 B）远 距 放 疗 法 （质子束 或 氦 离 子 束） 2）肿 瘤 切 除 术 ：A）板 层 巩 膜 脉 络 膜 切 除 B）眼 肿 瘤内切 除 术 3）光 凝 固 法 ：弧 氙 灯，氩 激 光 和 氪 激 光 4）经 瞳 孔 热 疗 法 （TTT）：810 nm 的 红 外 线 二 极 管 激 光 5）PDT 6）伽玛刀,医学课件园 ,肿瘤治疗的选择,医学课件园 ,近 距 放 射

34、 疗 法（巩膜放射托）,医学课件园 ,近 距 放 射 疗 法（巩膜放射托）,医学课件园 ,近 距 放 射 疗 法（巩膜放射托）,治疗前,治疗后,医学课件园 ,远 距 离 放 疗 法,医学课件园 ,板 层 巩 膜 脉 络 膜 切 除,医学课件园 ,板 层 巩 膜 脉 络 膜 切 除（肿瘤外切除）,术前,术中,术后,医学课件园 ,肿 瘤内切 除 术,医学课件园 ,激光光 凝 固 法,医学课件园 ,经 瞳 孔 热 疗 法 （TTT）,医学课件园 ,肿 瘤 病 人 的 预 后,恶 性 黑 色 素 瘤 的 眼 局 部 有 效 控 制 率 高 达92% 。 肿 瘤 患 者 5, 10, 15, 和 20

35、年 的 生 存 率 约 分 别 为 72%, 59% 和 53%, 和 16% 。 最 常 见 转 移 到 肝 脏 和 肺 部, 也 见 于 骨 骼, 中 枢 神 经 系 统 和 皮 下 等. 患 者从 确 诊 全 身 转 移 到 死 亡 时 间 只 有2-7 个 月。,医学课件园 ,全身性疾病的眼部表现,医学课件园 ,糖尿病视网膜病变 Diabetic Retinopathy,DR,概述 Diabetic 发病率：3.2% 约4千万人 DR发病率：美国 25 我国 4458% 约 2千万人 糖尿病类型、病程、合并高血压和或高脂血症，眼底病变发病率增高。,医学课件园 ,分 期,我国眼底病学组于

36、1984年制订了我国的糖尿病视网膜病变分期标准，分为单纯型和增生型共六期。 (1)单纯型 Nonproliferative stage 期：有微动脉瘤或并有小出血点。 期：有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑。 期：有白色“软性渗出”或并有出血斑。 (+)较少，易数。(+)较多，不易数。 (2)增生型 Proliferative stage 期；眼底有新生血管或并有玻璃体出血。 期；眼底有新生血管和纤维增生。 期：眼底有新生血管和纤维增生，并发视网膜脱离。,医学课件园 ,正常视网膜毛细血管结构,DR视网膜毛细血管结构 周细胞凋亡,医学课件园 ,Early microaneurysm (closed

37、 arrow), aneurysm with endothelial proliferation (open arrow), and aneurysm occluded with fibrin (curved arrow).,医学课件园 ,糖尿病视网膜病变各期的治疗,控制血糖及血压是最基本最重要的治疗,医学课件园 ,微小动脉瘤和小出血点,医学课件园 ,硬性渗出和软性渗出,医学课件园 ,黄斑水肿,医学课件园 ,黄斑部格栅样激光光凝,医学课件园 ,无毛细血管区,医学课件园 ,全视网膜激光光凝,医学课件园 ,视网膜新生血管,医学课件园 ,视网膜出血,医学课件园 ,增殖膜及牵拉网脱,医学课件园 ,其他

38、眼部病变,结膜血管瘤 眼肌麻痹 调节麻痹 暂时性屈光改变 白内障 虹膜红变 前房出血，也可导致房角粘连，影响房水引流致眼压增高而形成新生血管性青光眼。,医学课件园 ,高血压性视网膜病变 Hypertensive Retinopathy,高血压的眼底改变根据其病因、病程和严重程度不同而有不同的表现。 高血压视网膜病变的分级： 1级：视网膜小动脉轻度普遍变细，小动脉管径均匀， 无局部缩窄。 2级：明显小动脉狭窄及局部管径不规则。 3级：弥漫小动脉明显狭窄及管径不规则，合并视网膜出血、渗出和棉絮状斑。 4级：在3级基础上加上视乳头水肿和视网膜水肿。 治疗：病因治疗,医学课件园 ,治 疗,病因治疗 眼

39、底病变随原发病的改善而减轻,医学课件园 ,妊娠高血压综合征的眼底改变,妊娠晚期因血压增高而产生一系列眼底症状，通常发生在妊娠最后3个月，90的患者发生在妊娠第9个月。 约有5080的患者有眼底改变。 临床表现：自觉视力模糊、闪光幻觉、视野可有暗点或复视等。 眼底改变分为三期： 动脉痉挛期； 动脉硬化期； 视网膜病变期。,医学课件园 ,早产儿视网膜病变 Retinopathy of Prematurity,病因与发病机理 分期 6 期 P216,医学课件园 ,医学课件园 ,医学课件园 ,贫血的眼底改变,红细胞数或血红蛋白降至正常的3050即可出现眼底改变。当血红蛋白低于4g时，几乎100的患者有

40、眼底改变。 视网膜出血： 最常见 棉絮状斑 ： 见于严重贫血 硬性渗出：不常见。 眼底呈粉红色或橙黄色调。视网膜也可呈雾样水肿，致组织模糊。 视乳头颜色偏淡。严重贫血可产生缺血性视神经病变。晚期视神经萎缩，则视乳头色苍白。 由于红细胞和血红蛋白数量少，故血管颜色暗淡。静脉扩张纡曲，颜色也变淡，致使动静脉颜色相近，不易区分。,医学课件园 ,治 疗,主要纠正贫血，眼部症状仅为对症治疗，如口服维生素c、芦丁，肌注碘制剂以促进出血吸收等。,医学课件园 ,白血病的眼底改变,典型特征：视网膜静脉充盈肿胀，扩张纡曲呈腊肠状，视网膜有出血、渗出 静脉纡曲扩张最常见。管径不规则，呈节段状或腊肠状。 由于血管周围

41、有白细胞浸润，血管周围有白色线条。 动脉早期无改变，晚期也可扩张。少数慢性白血病人周边毛细血管闭塞，形成无灌注区甚至新生血管形成。 视网膜出血也为白血病常见眼底征状。有的出血可有一白芯位于出血中央，大约l614PD。 视网膜渗出比较少见。 白血病细胞可浸润视神经的任何部位 视乳头水肿可高达数个屈光度。,医学课件园 ,急性白血病病情严重程度与眼底改变不一定成平行关系，而对慢性病例则有一定的意义。 有眼底改变者其死亡率为76，而无眼底改变者死亡率为32。 治疗主要为全身治疗。眼部症状仅为对症治疗。,医学课件园 ,白血病的其他眼部表现,肿瘤细胞可广泛侵犯眼其他组织，如眼眶、虹膜、睫状体、巩膜、眼睑和眼眶等。 白血病常伴有贫血和免疫功能低下，易致机会感染。 巨细胞病毒视网膜炎，或各种疱疹病毒所致视网膜炎。 真菌、寄生虫如弓形体病等均可致视网膜、脉络膜和虹膜睫状体感染。,医学课件园 ,Sjogren Syndrome,泪 液 分 泌 减 少 干 眼 症 治 疗 自 身免 疫 性 疾 病 补 充 泪 液,