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1、阻断剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识,一、作用机制,-阻断剂选择性地与细胞膜上的受体结合。-阻断剂在心脏主要表现负性频率、负性肌力和负性传导作用。-阻断剂的作用与不同组织器官中-受体分布和交感神经活性有关。-阻断剂对运动时的心率影响较对安静状态的心率影响更明显。同时，-阻断剂在不同器官的作用也是治疗中出现副作用的原因，见下表。 不同器官中-受体的分布和作用,1抗高血压作用：减少心输出量，抑制肾素血管紧张素系统，抑制血管运动中枢和外周交感神经节前释放去甲肾上腺素。 2抗缺血作用：降低心率、心肌收缩力和血压，舒张期延长而增加心肌灌注。 3抑制肾素-血管紧张素-醛固酮的释放：阻断肾上腺近髓细胞-
2、1受体。,4改善左心室的结构和功能，抑制重构：减少心室体积、增加射血分数、降低心率、延长舒张期和冠脉灌注；减少心肌氧耗，通过脂肪组织中脂肪酸的释放改善心肌能量产生，受体上调；减少心肌氧自由基。 5抗心律失常，降低猝死：直接电生理作用（减慢心率、减少异位起搏点兴奋性、减慢传导和延长房室结不应期）和间接作用（减少交感驱动和心肌缺血，预防儿茶酚胺诱导的低钾血症）。,二、分类,最常用分类方法的是将-阻断剂分为：选择性、非选择性和具有a-受体阻断作用的-阻断剂。非选择性-阻断剂同时竞争性阻断1和2受体；而选择性受体阻断剂对1受体亲和力高于2受体，也称为选择性1受体阻断剂。还有一类阻断剂同时通过阻断a1-
3、受体产生扩张外周血管作用，如卡维地洛和拉贝洛尔。 某些药物还可能出现激动剂样作用，称为内在拟交感活性。具有内在拟交感活性的药物可以引起心率加快等不利作用，应该避免选用该类药物，包括：吲哚洛尔、醋丁洛尔和氧稀洛尔等。,另外一种分类方法是将-阻断剂分为亲脂性和亲水性。 亲脂性药物口服吸收迅速完全，能进入中枢神经系统，但是具有首过效应，口服生物利用度低，半衰期短，如美托洛尔和普萘洛尔。 亲水性药物口服吸收不完全，通过肾脏排泄，半衰期较长，与经过肝脏代谢的药物没有相互作用，很少通过血脑屏障，清除半衰期受肾功能影响（如老年和肾功能不全患者），如阿替洛尔和艾司洛尔。,三、禁忌证：,1 、哮喘； 2、严重心
4、动过缓或二度以上房室阻滞（未植入起搏器）；但是束支或分支阻滞不是禁忌证； 3、急性、失代偿性心力衰竭； 4、休克或低血压状态。,四、副作用：,1、心血管： -阻断剂使心率减慢、减慢传导、房室结不应期延长，可导致严重的心动过缓和房室阻滞，尤其是窦房结和房室结功能异常的患者。-阻断剂通过阻断血管2受体和激活a受体，引起肢端冷和“雷诺”现象，具有血管扩张作用和选择性受体阻断剂的发生率明显减少。-阻断剂还可能引起冠脉收缩，部分原因是由于a受体介导。,2、代谢： 1型糖尿病患者服用非选择性阻断剂会掩盖低血糖的预警症状，如颤抖和心动过速，但是出汗仍然存在。 胰岛素依赖型糖尿病患者应服用选择性阻断剂，虽然长
5、期应用阻断剂对血糖代谢不利，但是总体上获益超过风险，而且研究曾发现卡维地洛能减少心力衰竭患者的新发糖尿病。,3、 呼吸系统： -阻断剂能导致致命性的气道阻力增高，哮喘和支气管痉挛患者禁忌，慢性阻塞性肺病并非绝对禁忌。 4、 中枢神经系统：疲乏、头痛、睡眠异常、失眠和抑郁等在亲脂性药物更常见。 5、性功能： -阻断剂对某些患者可能导致或加重性功能异常。报告的发生率仅为3%左右。,五药物相互作用,-阻断剂与很多药物存在相互作用 1铝盐、消胆胺等能增加-阻断剂的吸收，酒精、利福平、苯巴比妥以及吸烟可诱导肝脏生物转化酶而降低药物的血浆浓度，使亲脂性-阻断剂的半衰期延长。 2甲氰咪胍和肼苯达嗪通过减少肝
6、脏的血流而增加普奈洛尔和美托洛尔的生物利用度。 3同时服用维拉帕米、硫氮唑酮和各种抗心律失常药物，如胺碘酮，抑制窦房结功能和房室结传导作用增加。 4-阻断剂和其他抗高血压药物联合应用时常常具有附加的降压作用。 5与非甾体类抗炎药物联合能拮抗其降压作用。,六.-阻断剂的临床应用,-阻断剂在心血管疾病中的应用范围很广，包括：冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心力衰竭、心律失常和猝死的预防等。大量临床试验证实能降低近期和远期心血管事件和死亡率。 一、冠状动脉粥样硬化性心脏病 1ST段抬高心肌梗死（STEMI）无论是否进行纤溶治疗还是直接PCI，只要没有禁忌证，所有患者应立即给与口服-阻断剂，并长期服
7、用。 如果患者在最初24小时内没有用药，应该立即给药。如果患者在最初24小时内因存在禁忌证而未用药，此后应随时评价用药的可能性，并开始治疗。 再灌注治疗后缺血性胸痛复发，应该加强治疗，增加-阻断剂的剂量以减少心肌耗氧和缺血。,急性期，因泵衰竭而存在低排状态的患者不建议应用-阻断剂。 患者合并充血性心力衰竭，伴有明显的肺水肿时，急性期用药禁忌，但出院前应该从小剂量开始并出院后逐渐增加剂量。 l. 合并心律失常： 反复发作室颤、有血流动力学障碍的室速，电复律无效时，有理由积极尝试-阻断剂，以减少心肌缺血和肾上腺活性。 伴持续性房颤或房扑无血流动力学异常的患者，选择-阻断剂控制心室率，除非有禁忌。
8、伴有阵发性室上性心动过速，需控制快速心室率者，应用静脉-阻断剂。,2非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTEACS） -阻断剂在NSTEACS治疗中的研究较少，口服剂量应该使目标心率维持在50-60次/分。高危患者应该静脉用药，对明确有血管痉挛导致缺血的患者，应该慎用。 所有NSTEACS患者急性期，尽早开始服用-阻断剂 高危患者尤其持续性胸痛，首先静脉，然后口服-阻断剂抗缺血治疗，长期应用。 合并左室收缩功能异常或慢性充血性心力衰竭患者应长期应用。,3慢性稳定冠心病和冠心病二级预防 所有稳定心绞痛的患者应用-阻断剂用于控制心绞痛、预防梗死和改善预后，并调整到目标剂量。不能耐受-阻断剂，给予硝酸酯
9、和钙抗剂。 所有冠心病患者，无论伴或不伴心力衰竭症状，没有禁忌长期服用-阻断剂。 中重度心室功能异常的患者，需逐渐增加剂量至目标剂量。 低危患者：心室功能正常或接近正常，成功进行再灌注，没有明显心律失常，无禁忌也应该应用。,二、心力衰竭 1慢性心力衰竭 大规模随机临床研究证实能降低心力衰竭患者死亡率的-阻断剂有证据的药物比索洛尔，卡维地洛和琥珀酸美托洛尔，分别降低死亡率，疗效相似。而其他-阻断剂并不具有类效应，在常规治疗基础上（包括利尿剂、ACE抑制剂），-阻断剂用于所有稳定的心力衰竭患者，包括轻、中、重度心力衰竭患者（NYHA-），缺血性或非缺血性心肌病伴LVEF下降，除非有禁忌证。,2急性
10、心力衰竭（AHF） 适应证：-阻滞剂治疗AHF并不能缓解症状，而且严重急性心力衰竭是禁忌证。对伴有缺血性胸痛且止痛药物反应不佳、心肌缺血复发、高血压、心动过速或心律失常患者，可使用静脉-阻滞剂。 湿罗音超出肺底部的AHF患者，慎用-阻滞剂。但如果患者伴有进行性心肌缺血和心动过速，可以考虑静脉注射美托洛尔。 STEMI患者伴AHF，在AHF稳定后应尽早使用-阻滞剂。 CHF患者急性发作病情稳定后（通常4天后）应开始应用-阻滞剂治疗。 AHF合并急性房颤患者-阻滞剂可用于对控制房颤心室率并预防复发有效。 窦性心动过速或室上性心动过速，临床和血流动力学可以耐受时使用-阻滞剂。,三、高血压 -阻断剂在
11、高血压治疗中的强适应证为高血压合并心绞痛、心肌梗死后、冠脉高危险患者、心力衰竭、伴有窦性心动过速或心房颤动等快速性室上性心律失常。 -阻断剂对于妊娠女性是安全的，可选普奈洛尔和拉贝洛尔。虽然，-阻断剂对血糖代谢有不利影响，包括胰岛素敏感性降低，还可能诱发低血糖症状，这些问题通常容易处理，并不是-阻断剂的绝对禁忌。,特殊情况的降压治疗 继发性高血压：嗜铬细胞瘤继发高血压者应该首选-阻断剂，血压控制后心动过速者加用-阻断剂。 主动脉夹层：可疑或确诊主动脉夹层患者的治疗，首选-阻断剂降低动脉收缩压。,四、心律失常 1. 窦性心动过速 处理窦性心动过速应发现并治疗或去处诱因。-阻断剂对于生理性、有症状
12、的窦性心动过速，如情绪和其他焦虑相关诱发者很有效。此外，对于心肌梗死后或其他不可逆性原因导致心动过速的症状和预后有改善作用，-阻断剂对绝大多数病人有效，可以作为一线治疗。 2室上性心律失常： 室上性心动过速，如阵发性室上性心动过速，应该首选射频消融治疗，尤其是发作时血流动力学不稳定的患者。如患者不愿行射频治疗，选择长期口服药物预防发作，以及发作不频繁且发作时症状不明显的患者，可以应用-阻断剂。-阻断剂可心房扑动的心室率。任何室上性心动过速并存WPW综合征伴旁路前传的患者禁用-阻断剂。,3. 心房颤动 持续性和永久性房颤患者根据安静和运动状态下的心室率，不合并急性失代偿心力衰竭患者首选-阻断剂。
13、 急性发作房颤不伴预激综合证，推荐静脉-阻断剂控制心室率，但低血压和心衰患者要谨慎。 -阻断剂与地高辛联合应用控制安静和运动状态下房颤患者的心室率，应注意调节剂量避免出现心动过缓。心衰合并房颤的患者初始用药要小心。 重度二尖瓣狭窄合并房颤，推荐使用-阻断剂控制心室率，改善症状。 不推荐-阻断剂用于转复窦性心律，通常无效。,特殊情况下的治疗 外科手术后房颤：除非有禁忌证，建议口服-阻断剂预防术后房颤。 急性心肌梗死时房颤伴快速心室率，患者没有临床左心室功能不全和支气管痉挛或房室阻滞，建议静脉-阻断剂。 合并甲状腺毒症的患者，建议-阻断剂控制心室率，除非有禁忌证。 妊娠期-阻断剂可用于控制房颤心室
14、率。 肥厚型心肌病：-阻断剂联合抗心律失常药物预防房颤复发，选择不同药物并没有太多证据。 如果房颤为交感神经类型，应首选-阻断剂。 不建议-阻断剂用于伴支气管痉挛和阻塞性肺疾病的心房颤动患者，建议选择非二氢吡啶类钙拮抗剂。 预激合并房颤时慎用-阻断剂，虽然其加快旁路传导的作用还有争议。,3室性心律失常 -阻断剂对控制交感神经激活相关的室性心律失常有效，包括急性心肌梗死、围手术期、心力衰竭和应激导致的心律失常。-阻断剂能有效预防多种情况下引发心原性猝死的心律失常，包括急性和慢性心肌缺血、心力衰竭和心肌病。 不伴器质性心脏病的室性心律失常首选-阻断剂。 多数-阻断剂能减少室早数量，普萘洛尔、索他洛
15、尔、美托洛尔及阿替洛尔抑制持续性室速有效。 -阻断剂治疗室颤偶有见效。,五、心脏猝死的预防 -阻断剂的临床获益部分来源于其减少心原性猝死。在多种心血管疾病中，-阻断剂均有明确适应证用于猝死的一级和二级预防。 -阻断剂用于下列情况猝死的预防： 心力衰竭患者猝死的一级预防，首选-阻断剂。 心肌梗死 急性期和心肌梗死后患者心原性猝死的一级预防。 心肌梗死伴复苏的室速/室颤，自发性持续性血流动力学不稳定的室速。 心肌梗死伴自发性、持续性、血流动力学稳定的单形性室速。 -阻断剂虽然能改善肥厚性心肌病患者的症状，但是没有证据显示对预防猝死的作用。,长QT综合征 首先应该减少运动，尤其是竞技性运动，对于LQ
16、T1患者更重要。避免服用延长复极的药物，主要依靠-阻断剂，-阻断剂虽然有效但不能预防所有事件。晕厥和心脏骤停存活的患者。经过大剂量-阻断剂治疗仍然有症状的患者，是进行交感神经切除的适应证。 儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT） CPVT患者的药物治疗经验有限，根据回顾性分析的结果-阻断剂可能是目前唯一有效的药物。极高危的患者需要植入ICD，例如有猝死家族史或症状发作早的患者。,六、其他 l.二尖瓣脱垂 -阻断剂可以作为有症状患者的一线治疗，心脏骤停患者考虑植入ICD。 2.肥厚性心肌病 自1960年-阻断剂用于肥厚性心肌病的治疗，但是相关的临床研究却很少。-阻断剂是治疗肥厚性心肌病包括梗阻和非
17、梗阻性的传统治疗药物之一，标准剂量-阻断剂可减轻症状和运动诱发的流出道压力阶差，但是没有证据显示能减轻安静状态下的流出道压力阶差。,3. 妊娠期间的抗心律失常治疗 室上性心动过速：如需要预防性抗心律失常治疗，可首选-阻断剂，但是在妊娠前3个月尽量避免，可能会出现少见的副作用，如心动过缓、低血糖、早产、代谢异常。普奈洛尔可能引起宫内发育迟缓，阿替洛尔发生率也较高。最好选择对1受体选择性高的药物，对外周血管和子宫的舒张影响较少。 4. -阻断剂在围手术期的应用 如果患者没有-阻断剂绝对禁忌，下列手术相关的情况应该给与-阻断剂。 因心绞痛、症状性心律失常、高血压或其他指南中推荐为I类适应证而正服用-
18、阻断剂的患者，接受手术时应该继续服用。 进行血管手术的心脏病高危患者，如术前检查确诊为冠心病或根据多重危险因素确定为心脏病高危患者，应给与-阻断剂。心脏病低危且没有服用-阻断剂的患者可以考虑应用。 没有禁忌证，常规于CABG术前或术后早期应用-阻断剂作以减少CABG术后心房颤动。 术前评价为冠心病或冠心病高危并且进行中高危手术的患者，给与-阻断剂。,5.血管迷走性晕厥 曾经认为，-阻断剂能减轻血管迷走性晕厥患者，机械性受体激活相关的静脉回流血量的突然减少，并阻断循环中肾上腺素水平，但是5个长期对照临床试验均没有证实，而且短期的临床研究还得到了相反的结果。其他神经介导的晕厥也没有-阻断剂的证据，有时还会使症状恶化，对于颈动脉窦综合征和其他类型心脏抑制型晕厥的患者能加重心动过缓。因此，血管迷走性晕厥的患者没有证据应用-阻断剂。,谢 谢,