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1、强直性脊柱炎 早期诊治新进展,做 人 挺 好,然而，某些疾病却使得人们挺不起腰杆,强直性脊柱炎 （AS ） Ankylosing spondylitis,强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）,AS是一种慢性炎症性疾病，其病因不明，主要累及中轴骨，不过四肢骨骼也可明显受累。其病变主要发生于骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节的滑膜关节、软骨关节以及肌腱和韧带的骨骼附着点，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形。 早期主要病变发生在骶髂关节，尤其是下1/3。包括关节面模糊、骨质侵蚀、硬化、关 节骨性强直。发生
2、在脊柱的病理改变有：椎体边缘骨质侵蚀、方形椎体、骨桥形成或骨性连接、椎 间韧带骨化等。,强直性脊柱炎（AS ）的发病阶段,可控性,1、早期诊断 a. 临床表现: 症状、体征 b.实验室检查：CRP、ESR、HLA-B27、血清RF、血常规、尿常规、IgA、 c.影像学诊断 : X线检查、CT检查、MRI检查、超声检查、同位素（核医学） 2、早期治疗：一般治疗、西药治疗、生物制剂、中药治疗,2001年全国AS研讨会议诊断方案,1临床表现: (1)腰和(或) 脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适;或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续6周 (2)夜间痛或晨僵0.5h (3)活动后缓解 (
3、4)足跟痛或其他肌腱附着点病 (5)虹膜睫状体炎现在症或既往史 (6)AS家族史或HLA-B27阳性 (7)非甾体抗炎药(NSAIDs)能迅速缓解症状,2. 影像学或病理学: (1) 双侧X 线骶髂关节炎级 (2) 双侧CT 骶髂关节炎级 (3) CT 骶髂关节炎不足级者,可行MRI检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和(或) 广泛脂肪沉积,尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度20%,且增强斜率10%/min者 (4)骶髂关节病理学检查显示炎症者 3诊断: 符合临床标准第1项及其他各项中的3项,以及影像学、病理学标准之任何一项者,可诊断AS,临床症状,一、骨骼系统症状：AS可侵犯滑膜性关节、软骨性
4、关节、韧带、肌腱本身及其在骨的附着部，从而引起相应部位的临床症状。 二、非骨骼系统症状：AS作为一种全身性慢性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周关节和肌腱/韧带附着点外，还可累及其他器官。,骨骼系统症状（一）,骶髂关节 最早为骶髂关节炎，后发展至腰骶部、胸椎及颈椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但无神经系体征。下腰痛可从一侧转至另一侧，直腿抬高试验阴性。直接按压骶髂关节或将其伸展，可引起疼痛。有时只有骶髂关节炎的X线征而无症状和体征。,骨骼系统症状（二）,腰椎 下腰痛及活动受限多是腰椎受累和骶髂关节炎所致。早期为弥漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、侧弯和旋转均受限。腰椎棘突压痛，腰
5、背椎旁肌肉痉挛。后期有腰背肌萎缩。,骨骼系统症状（三）,胸廓胸椎 腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和侧胸痛，胸部扩张受限。胸痛为吸气性，可因咳嗽、喷嚏加重。主要由于肋椎关节、肋骨肋软骨连接处、胸骨柄关节和胸锁关节受累。胸廓扩张度较正常人降低50%以上。,骨骼系统症状（四）,颈椎 早期可为颈椎炎，由胸腰椎病变上行而来。可发生颈-胸后凸畸形，头部固定于前屈位。颈后伸、侧弯、旋转可受限。可有颈椎部疼痛，沿顶部向头部放射，神经根痛可放射至头和臂。有颈部肌肉痉挛，最后肌肉萎缩。个别患者症状始自颈椎，逐渐向下波及胸椎和腰椎，称Bechterew病。,骨骼系统症状（五）,周围关节 周围关节受累率为肩和髋
6、40%、膝15 %、踝10 %、腕和足各5 %，极少累及手。肩和髋关节活动受限较疼痛突出，早期滑膜炎期，即活动受限，随着病变进展，出现软骨退变，关节周围结构纤维化，关节强直。,非骨骼系统症状（一）,心脏病变 脊柱炎较重并有全身和周围关节病患者，心脏病变常见。表现为主动脉瓣闭锁不全、心脏扩大和房室传导阻滞，并可发生阿-斯综合征。,非骨骼系统症状（二）,眼部病变 结膜炎和虹膜炎的发病率可达25%，眼部侵犯在周围关节病变者较常见。病程越长，发生虹膜炎的机会越多。,物理检查（一）,Schobers test 如图： 从髂后上脊连线的中点向上、向下分别作一标记，令患者双腿站直弯腰，如上下两标记之间的间距
7、增加少于4cm,即为(+).,10cm,5cm,物理检查(二),胸廓活动度检查： 在第4肋间隙测量，深呼、吸之胸围差5cm， 为阳性。,物理检查(三),Patricks test (4字试验) 该试验方法是将一条腿折曲、外展并外旋，如果受检者出现疼痛，可诊断Patricks test阳性.,An illustration of Patricks test,实验室检查,疾病活动期，82左右的病人有血沉增快，半数以上的病人血清C-反应蛋白增高，42 的病人有轻度低色素性贫血。 90 以上的患者HLA-B27（+）。 其他相关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断。,实验室检查,CRP是第一个被发现的急性期
8、反应蛋白，大量证据表明AS病情活动与CRP相关。 ESR也是一种非特异性急性时相指标，敏感性还是特异性方面都不及CRP。 HLA-B27在脊柱关节病的发病中发挥重要作用，但是必须注意，只有少数HLA-B27阳性患者患病，不能根据是否存在HLA-B27而确定或排除AS的诊断。,实验室检查,RF阳性有利于排除AS，RF阴性有利于支持AS的诊断 AS患者可表现为血色素下降，白细胞偏低，血小板增多，因此，有必要在AS治疗中定期检测血常规。 AS患者尿检异常并不少见，较轻的仅表现为镜下血尿，严重的可有肉眼血尿、蛋白尿、管型尿。AS的肾脏损害国内以IgA肾病多见，而国外继发性肾淀粉样变较多见，最终可导致肾
9、功能衰竭。因此,对AS患者应进行常规尿液检查，甚至尿微量白蛋白，24h尿蛋白定量等，从而早期发现肾脏损害。,实验室检查,AS患者的血小板活化功能明显高于正常人，且与病情的多项活动指标变化相似，可出现外周血CD62P与CD63存在过高表达。 AS患者不仅IgA水平明显升高，而且其血清浓度与疾病活动相关，因此，血清IgA水平也可作为评价AS活动性的指标之一。,影像学检查,影像学检查是诊断及随访AS必不可少的方法。X线平片、CT、MRI及超声各有其优缺点。根据文献报道，目前用于早期AS诊断的影像学检查手段主要是MRI。,影像学检查（一）,X线检查： 骨盆正位片 颈椎正侧位 全脊柱正侧位片,骶髂关节炎
10、的X线征分级：,0级 正常。 级 可疑骶髂关节炎。 级 骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵蚀病变，关节间隙轻度变窄。 级 骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节间隙消失。 级 关节完全融合，呈强直状态，伴有或无残存的硬化。,I 级为可疑变化；,II 级可见轻度异常，局限性侵蚀、硬化， 关节间隙无改变。,III 级为明显异常，中度或进行性骶髂关节炎，并伴以下一项(或多项)变化: 侵蚀、硬化、关节间隙增宽、狭窄或部分强直。,IV 级为严重异常，完全性关节强直。,骨盆片示骶髂关节未见异常。 MR增强冠状位扫描示连接关节的纤维组织强化，另见右侧髂骨的关节面下骨髓水肿的强化。,A：T1WI
11、显示光滑的右侧骶髂关节面（星号），但左侧的髂骨面软骨下骨可见带状的低信号形成（箭头），其边缘不规则，提示骨炎的存在。 B：增强扫描显示骶骨与髂骨关节间隙软骨的强化（箭头），并向关节囊的前、后部延伸（箭），髂骨韧带附着处亦见强化。 C：X线平片关节轮廓未见异常。,正常的脊柱序列,AS脊柱序列的变化,AS的主要症状是疼痛、活动困难或僵硬，因而影响脊柱的序列。还可出现脊柱的非功能性椎体旋转。,颈椎正位/侧位片,在病变早期，当颈椎局部疼痛时，可引起局部肌肉痉挛。这时，由于肌肉的收缩，可以导致颈椎单个椎体的轻微旋转，在正位平片上可以显示两个椎体和棘突的反向偏移，在侧位片上可出现颈椎两侧关节突间隙的分离重
12、叠，也可证实椎体的旋转。这是正常颈椎活动不可能出现的。,颈椎正位/侧位片,影像学检查（二） CT检查,a I 级为可疑变化 b II级可见轻度异常，局限性侵蚀、硬化，关节间隙无改变； c III 级中度或进行性骶髂关节炎，伴侵蚀、硬化、关节间隙增宽、狭窄或部分强直； d IV 级严重骶髂关节强直,骶髂关节的CT检查提高了对本病的早期诊断率。（骶髂关节扫描+MPR斜冠状位重建） 骶骨端：软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙2mm、软骨下骨侵蚀、关节强直。,女性，35岁，强直性脊柱炎骶髂关节急性期后患者显示关节面下的骨髓改变，左侧明显。,左图：CT矢状位重建图像显示椎体终板的硬化与骨质侵蚀。 中图：CT
13、冠状位重建显示椎体相邻的韧带骨赘和骨桥形成。,影像学检查（三） MRI检查,MRI较X线平片和CT的主要优势在于可以显示软组织及活动期炎性改变，可证实骶髂关节炎在早期破坏结构前的改变和累及部位，显示其急性或慢性改变，骨髓水肿、关节旁水肿、软骨炎性改变及骨髓内脂肪沉积等AS的异常表现。,MRI常规扫描：T1WI/T2WI/T2WI+FS/ PDWI/ 评价软骨的序列。 横轴位/冠状位/矢状位 MRI检查：特殊扫描技术 薄层3D梯度回波序列 3D-FFE 磁化传递对比成像MTC 增强扫描：横轴位T1WI/冠状位T1WI 动态增强血管成像（DNE-MRA） 弥散成像（DWI）及表观弥散系数（ADC）
14、 目的意义：能显示滑膜早期病变，并能评估活动性。,MR 亮角征,男性，31岁，确诊AS，T1WI、T2WI矢状位像显示L1 - L4椎体前后角多个边缘锐利的三角形“亮角征”Modic type II型( 如箭头所示 ),Modic改变,腰椎终板的Modic改变，一般分为三种类型： I型：在T1加权像上为低信号，在T2加权像上为高信号。其病理意义是正常的造血骨髓被纤维血管骨髓所替代。 II型：在T1加权像上为高信号，在T2加权像上为等信号。其病理意义是正常的造血骨髓被脂肪骨髓所替代。 III型：在T1和T2加权像上均为低信号。其病理意义是正常造血骨髓被硬化骨所替代。,这种在MRI压脂序列上表现的
15、多发椎体炎（3个)及严重椎体炎，或轻、中度的椎体后部的病灶，年龄在50岁以下者强烈提示AS早期病变,FS-T2WI（fat-saturated T2-weighted image）,26-year-old man with early active sacroiliitis. A and B, STIR ( A ) and fat-saturated fast spin-echo T2-weighted ( B ) images show hyperintense lesions consistent with bone marrow edema in sacral and iliac asp
16、ects of sacroiliac joints.,Bone Marrow Edema,C, Contrast enhanced T1-weighted image shows enhancement in lesions.,D F, Lesions are hyperintense on diffusion-weighted images at b values of 1,000 ( D), 600 ( E ), and 100(F ) s/mm 2.,Fig. 234-year-old woman with chronic low back pain of mechanical orig
17、in. Sacroiliac joints and subarticular areas were normal. A, Black-and-white apparent diffusion coefficient (ADC) map shows 12 regions of interest (ROIs) placed in subarticular surface of sacroiliac joints. B, Color ADC map shows ADC values of ROIs in normal-appearing areas.,apparent diffusion coeff
18、icient (ADC),Fig. 326-year-old man with early active sacroiliitis.A, Black-and-white apparent diffusion coef ficient (ADC) map shows placement of regions of interest over affected areas.B, Color ADC map shows increased ADC values in affected areas (lesions).,apparent diffusion coefficient (ADC),全身 M
19、RI,全身（包括整个中轴骨、肩关节和骨盆）MRI检查可以有效评估早期AS患者（可疑或确诊）炎症病变的发生部位、分布。 根据Baraliakos 等研究，与颈、腰椎相比较，脊柱关节炎在胸椎更为常见。经采用STIR 序列发现，颈椎、胸椎及腰椎的 Modic type I 改变分别为 26%, 74%, 24% 。其中 T7T8 最常受累。,男性，28岁，后背部痛7个月，怀疑早期AS。冠状位MR见骶髂关节受侵，松质骨水肿。矢状位见胸椎椎体前缘骨质侵润。,男性，30岁，被确诊为AS（持续背痛7年，BASDAI 4.8, HLA B27 阳性).矢状位 STIR 显示胸腰椎的炎症（如箭头所示）。 L4
20、棘突旁的软组织炎症(如弧形箭头所示),AS是最常见的脊柱关节炎。由于信号强度的差异，TIWI，T2WI，STIR, FST2WI,等序列能够对早期骶髂关节的炎症改变做出有效的评价。目前，很多研究都采用这些序列来评估病变。为了实现对本病病理过程的功能成像，这些年来，CET1WI 及DWI 也已经被广泛使用。大多数研究表明：上述各种方法都被证明对显示组织的微观结构很有价值，CET1WI及DWI对急性炎症的量化评估、疗效评估比TIWI及DWI ，T2WI，STIR及FST2WI更为敏感。,彩超检查,超声检查显示，SA骶髂关节炎以多血流信号为主，血流阻力指数（RI）较低。骶髂关节的血流丰富程度及RI分
21、级指标可做为AS的诊断指标，但对活动性评估价值不大。,SPECT骨显像对强直性脊柱炎的临床诊断,99m锝-亚甲基二膦酸盐全身骨关节显像对判断强直性脊柱炎病变骨质的代谢活跃程度和病变程度以及评估骨质病变范围有一 定价值。,骶髂关节穿刺诊断早期强直性脊柱炎,为了提高AS的早期诊断可能性, 对于那些可疑的、不确定的, 影像学检查有一定变化而临床表现明显, 实验室指标高度怀疑的、可能AS0, 可以考虑做骶髂关节穿刺、滑膜病理检查。CT导引下骶髂关节穿刺, 定位准确, 该部位也无重要的神经血管, 一般很安全。,AS与其他骶髂关节疾病鉴别,1. 类风湿性关节炎：好发于40-60岁女性，常为多关节发病，受累
22、关节呈对称性、大小关节皆可受累，较多侵及上肢小关节，但很少累及骶髂关节及脊柱，骨质疏松改变比AS明显。 2. 骶髂关节结核：常为一侧发病，且以破坏为主，软骨下硬化不明显，身体其他部位可发现结核病灶。 3. 致密性髂骨炎：病变仅侵犯髂骨，有硬化带与正常骨质分界明显，很少形成骨性强直。,诊断小结,综上所述， AS的早期诊断中，临床症状、体征、实验室检查、X线、CT、MRI 、SPECT和 CT引导下骶髂关节穿刺各 有 特 点，具 有 一 定 的特异性。 影像学检查作为其诊断方法之一，具有重要优势。X线检查费用相对低廉，可以做为筛查的基本手段。MRI较X线及CT 能更早发现病变和发现更多的 病 变，
23、但 在检查费用方面与X线及CT相比不具有优势。SPECT费用更为昂贵，创伤大，仅做为补充手段。CT引导下骶髂关节穿刺属于有创检查。因此，影像学的综合检查对病变的早期确诊具有重要价值。当临床实验室指标提示AS时，首选X线检 查，筛选可疑部位，再进一步行CT或MRI检查，必要时行骶髂关节穿刺确诊。 根据患者的情况以及医院设备配置的情况将多种检查方法充分结 合，可为AS的早期诊断和治疗提供有力的医学佐证。,治疗原则,迅速控制症状 合理使用激素 及早使用缓作用药 联合用药：以若干年计，不宜太短 定期放射学随访,一般治疗,必要的心理干预，树立对本病治疗的正确态度，既不悲观，也不盲目乐观。 体育锻炼：指导
24、患者进行积极、正确的体育锻炼。（如太极拳、柔软体操、瑜珈、游泳、慢跑等） 1、维持胸廓活动度 2、保持脊柱灵活性 3、肢体活动,西药治疗,1.非甾体类抗炎药 作用：抗炎、减轻疼痛和僵硬。 副作用：胃肠道刺激症状。 应用：吲哚美辛、萘普生、布洛芬。 2.柳氮磺胺吡啶（考虑强直性脊柱炎发病可能与肠源性菌感染有关） 作用：抗炎和缓解病情。 副作用：磺胺类药物过敏者禁用，腹泻和皮疹。,西药治疗,3.糖皮质激素 不能阻止强直性脊柱炎的发展，而且长期使用利大于弊，故不作为常规用药。 使用指征：病情进展急剧、症状严重、非甾体类抗炎药无法控制时，采用短时间静脉途径激素大剂量冲击治疗。 4.阿米替林：最大优势是
25、促进睡眠的完整性，减轻了疲乏感，并无抗炎作用，却是小剂量NSAISs的最好辅助治疗方式 5.甲氨蝶呤、雷公藤制剂,生物制剂,目前国外已有抗种瘤坏死因子（TNF）-用于治疗活动性或抗炎药治疗无效的AS 至今已有3种制剂infliximab（商品名Remicade），Etanecept（商品名Enbrel）和adalimumab。Infliximab是抗肿瘤坏死因子的单克隆抗体 本品的不良反应有感染，严重过敏反应及狼疮样病变等,中药治疗,益肾补督，活血，强筋壮骨贯穿整个治疗 早期：佐用祛风胜湿，湿有化热者清利湿热； 中期：注重温补肾阳，多使用温阳不伤阴之品，如仙茅、仙灵脾等； 后期：主张使用虫类药物搜痰剔瘀。,思考,1、脊柱序列变化对AS的诊断价值； 2、全脊柱X线正侧位片对AS的诊断价值； 3、由于缺乏大样本支持，需要进一步研究ADC在早期AS病损中的诊断价值。,谢谢！ 陈芳妮,