处方点评与合理用药培训.ppt

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1、我院处方点评工作 的体会,2011年7月6日,内 容,一、处方点评工作的背景和依据,医疗机构药事管理暂行规定2002.1 处方管理办法2007.5.1 医院处方点评管理规范（试行） 2010.2,处方点评依据： 处方管理办法第44条规定： 医疗机构应建立处方点评制度，对处方实行动态 监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。 处方管理办法第45条规定： 医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。,处方管理办法规定了“处方标准”： 规定了：处方书写规则 处方内容：前记、正

2、文、后记 处方颜色：普通及“精二”：白色； 急诊：黄色； 儿科：淡绿色； “麻、精一”：淡红色 规定了“处方评价表”以及处方评价与填表说明,处方点评工作的背景和依据,卫生部卫医管发（2010）28号文又下达了医院处方点评管理规划（试行）通知，本通知就处方点评制度，提出了具体管理要求，包括点评目的、点评工作责任部门、点评人员资质与素质要求、实施具体要求、结果评价、处理与改进等各项要求 2010年28号文意义使处方点评工作将成为医院药物治疗中一项常规工作,进行处方点评工作的目的,发现处方或用药医嘱中存在的问题、实施干预措施、达到改进与提高的目的，概括为以下4点： 为了规范医师处方和药师调剂医疗行为

3、，提高处方质量 为了促进合理用药，保障患者的用药权益 要逐步解决从“事后点评”提升到“事前认真审核处方” 最终目的：提高医疗质量，保障医疗安全体现了医药卫生事业是：重大的民生工程 为此，应规范处方点评，规定点评组织、程序与方法，提高点评质量,二.“处方点评”的实施,（一）处方点评的定位 属于“药物使用评价，DUE”，是属事后评价处方适宜性，是对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价 “药物使用评价”概念：是连续的、系统的和标准化的药物应用评价系统 对医师处方、药师调剂、护士给药和患者药品使用进行规范，进行持续的评价、干预和改进,“药物使用评价”目的：促进、优化药物治疗 保证药物治疗与临床诊

4、疗指南或临床路径相符合 促进药物临床应用的正确、适宜 防范药源性疾病的发生 促进医务人员或者患者采取优化治疗措施 加强医务人员在药品临床使用中的责仼感 控制药物治疗费用，合理使用卫生资源,处方点评（药物使用评价）步骤应包括： 确定职责任务 确定评价的范围与目标 建立药物使用评价标准 实施动态监测、收集数据 数据分析 反馈、干预、改进、公布点评结果及超常预警 检查评估结果与后续追踪改进情况,“处方点评与药物使用评价”应注意的几个问题： 须有医院领导支持与委任 要根据有关规章制度和技术规范相关规定 要依靠广大医务人员支持与参与 药物使用评价核心是干预和持续改进 对发现的问题、不宜过度强调“处罚”

5、评价中不宜采用 “药物滥用”提法，宜采用：不合理用药、用药不适宜等 工作方式方法：透明、公平、公正、科学的调查分析评估,（二）处方点评对象与责任 “处方点评”主要对象：是一、二、三级医院，重点：是三级和二级医院 处方点评：是“医疗质量”和“药品临床应用管理的组成部分，是提高药物治疗水平、促进合理用药、保障患者安全用药的重要措施 规定：医院要建立“处方点评制度”，并应有组织实施措施,处方点评医院层面的责任 医院应当组织管理、规范医师处方和药师调剂行为 医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药交待有关规定，把规范调剂工作提高到是医院领导层面的责任，要在人力、物力提供支持 对医务人员进行持续的合理用

6、药知织培训与教育 医院应当制订“处方开具和药品调剂”持续改进与落实措施,（三）处方点评的组织管理 负责领导和组织实施部门 在院长领导下、具体委托“药事管理与药物治疗学委员会”和“医院医疗质量管理组织”负责领导 组织实施单位： 医疗管理部门（医务处科、门诊部）和药学部门,要成立专家组以及专家组成员、职责任务 在药事管理组织下成立“处方点评专家组” 组成人员：由医院药学、医学、微生物学、医疗管理（医务、门诊、护理、感染管理）等专家和管理部门领导组成 专家组职责任务： 提供指导、咨询等技术支持 对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家组裁定,处方点评由药学部门具体负责，应成立“处方点评小组” 处

7、方点评小组主要成员应是调剂药师 处方点评主要是调剂药师的职责 处方点评中发现的用药问题，也说明我们调剂工作的缺陷与不足 从事后处方点评，逐步提升到事前处方审核、及时发现不适宜处方、干预与纠正,点评小组药师资质： 技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识 具有获得信息能力：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力 熟悉、并掌握相关的药事法律法规和规章制度 有一定交流沟通技能 实践经验：有较丰富审核处方和临床用药经验 药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医疗机构药师以上 医师也参加处方点评小组,（四）处方点评的实施 处方点评抽样方法和抽样率： 抽样方法、抽样率

8、依据：本医院实际情况：诊疗科目、临床科没置、诊疗量 门急诊抽样量：总处方量的1，点评总处方数100张月 病区抽样量：按出院患者病历数，抽医嘱单1，点评病例数30份病历 具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定,处方点评具体实施办法 点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历 门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表” 病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进行综合点评 病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，参考“处方点评工作表”自行设计 处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实反应本医院临床用药的实际情况,处方点评工作应坚持的基本原则 坚持科学、公正、实事求是的原则 处方点评要有完整的书

9、面记录，并要坚持客观、准确的原则 每次处方点评后应有小结，并至少每年应进行一次较全面的总结 对不规范处方和不合理用药情况以及不规范调剂，应有医疗管理部门通知当事人及其所在科室 药学部门要十分关注自身存在的不足、特别是调剂工作中存在的问题,按规定将点评中发现的问题上报 上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门诊部，以及护理部（护士用药中的问题） 上报药学部门：对本部门存在的问题与不足，应进行干预、纠正 在药学专业技术上，应为医疗管理部门和临床科室提供技术支持与咨询,（五）处方点评结果分析 处方点评结果分为：合理与不合理处方 不合理处方包括：不规范；用药不适宜；超常，等三类处方 不规范处方，主要

10、是指： 未执行处方管理办法第二章“处方管理的一般规定”的有关事项 未按处方管理办法附件1：“处方标准”执行：规范书写前纪、正文、后记有关内容 调剂不规范，未按调剂流程进行操作,用药不适宜处方，主要是指不合理用药处方，包括： 适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途径、联合用药等不适宜，无正当理由不首选国家基本药物或价格较低药、重复给药等 药师未对处方进行适宜性审核，未进行用药交待与指导，特别是弱势群体和重点患者的用药 临床药师未对临床用药实施监护和安全用药教育,超常处方的含义与范围 主要是指：无正当理由、超出一般常规性用药的不正常用药现象 包括：无适应证；无正当理由开高价药或开大处方；无权威性

11、循征医学依据严重超说明书用药；开人情方；开方与个人或科室经济利益挂钩的 未审核处方或虽发现超常处方，但未进行干预，造成患者较严重受伤害；未进行用药交待造成患者用药错误、而使患者受严重伤害,（六）处方点评结果的应用与持续改进 点评目的在于持续改进，提升药物治疗质量 点评结果要经药学和医疗管理部门审核，并应进行后期处置 定期公布处方点评结果、通报不合理用药情况 根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价，提出改进建议，并向两个委员会报告 及时发现与防止药品或用药中可能发生的隐患,点评结果处置程序 点评结果审核后报告两个委员会两个委员会制定改进措施责成医疗管理部门和有关科室改进 处方点评结果应当纳入医

12、院评价标准和医师、药师考核指标体系 医院要建立相关的奨惩制度，处方点评结果应当纳入相关科室及其人员绩效考核指标,（七）关于“专项处方点评” 目的：对临床用药中存在的缺陷与不足，寻找规律性的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省卫生资源。其实质是临床用药研究 专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评 要重视超药品说明书用药问题，应有规定 规定三级医院要实行“专项点评”，建议二级医院也应学会和开展“专项处方点评”,应根据药事管理和药物临床应用管理现状和存在问题，确定“专项处方点评”范围与内容 专项点评内容：以国家基本药物、血液制品、中药注

13、射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、缴素类药物，以及围手术期用药、超说明书用药 在处方审核、日常检查、处方点评等工作中发现的问题，如：中成药使用问题、静脉用药、时间依赖性抗菌药使用、审核处方、用药交待等 某些用药风险高或有潜在用药风险的药品 较易发生用药问题的特殊人群,建立标准：正确用药的评价指标 (运用循证医学) 使用：适宜的用药适应证，无禁忌症 选择：选用适宜的药品 剂量：适宜的剂量、使用间隔时间及疗程 适宜的给药途径与给药方法，特别是注射剂 相互作用：无药物之间、药物与食物、药物与饮料间的相互作用,重点监控项目 抗菌药物 血液制品 单独使用的静脉营养制剂 中药注射 辅助治疗药物

14、激素类 围手术期用药 肿瘤患者 超说明书用药,容易发生问题的高风险药物 使用频率高、用量大的药物 严重ADR发生率高的药物 治疗窗窄的药物 价格昂贵的药物 抗菌药物（预防、治疗） 高风险药品 高危患者的用药 中药静脉用注射剂 其些疗效不确切的药物 某些复方制剂,关注容易发生问题的特殊人群 老年患者 儿童 特别是新生儿、幼儿 孕妇 哺乳期 肝功能损害的患者 肾功能损害的患者 高危患者的用药 器官移植患者 抗凝治疗的患者 高过敏患者 其它,我院处方点评工作情况,内 容,“处方点评” 工作开展前的全院培训,告知临床科室实施“处方点评”的目的和意义 不合格处方的演示（缺项、诊断、书写等） 如何正确书写

15、处方（规格、剂量、用法） 何为不规范处方、用药不适宜处方及超常处方 ？ 头孢类等药品的皮试问题,合理处方,不合理处方,不规范处方,处方点评 的结果,用药不适宜处方,超常处方,不规范处方（15条）,（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； （二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； （三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； （六）未使用药品规范名称开具处方的；

16、（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；,不规范处方（15条）,（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； （十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； （十一）单张门急诊处方超过五种药品的； （十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； （十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； （十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

17、 （十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。,不适宜处方（9条）,（一）适应证不适宜的； （二）遴选的药品不适宜的； （三）药品剂型或给药途径不适宜的； （四）无正当理由不首选国家基本药物的； （五）用法、用量不适宜的； （六）联合用药不适宜的； （七）重复给药的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用药不适宜情况的。,遴选的药品,重复给药,剂型或给药途径,无正当理由不首选国家基本药物,联合用药,用法、用量,适应证,配伍或相互作用,用药不适宜处方,超常处方（4条）,1.无适应证用药； 2.无正当理由开具高价药的； 3.无

18、正当理由超说明书用药的； 4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,超,常,处,方,无适应证用药,开具 高价药,超说明书 用药,开具2种以上药理 作用相同药物,无正当理由,组织机构成立，下发文件,下发陕西省人民医院处方点评管理办法,组织机构成立，下发文件,经院长办公会决定我院成立医院处方点评工作专家组和以临床药师为主的处方点评工作小组，组织实施对医生处方进行动态监测点评及超常预警，登记并通报不合理处方，对医生不合理用药及时予以干预，促进临床合理用药持续改进，保障医疗服务质量，全方位提高医院医疗技术管理水平。,我院处方点评管理办法内容,每月回顾性随机抽查全院各专业门诊处方10

19、张，进行处方颜色分类准确性、书写规范性、用药适宜性、超常处方和科室门诊处方抗菌药物点评。 对上月比例超限科室，在本月将抽取该科室门（急）诊处方20张进行点评。 每月回顾性随机抽查外科住院病人类切口归档病历30份，进行围手术期预防性抗菌药物应用专项点评。逐步开展中药注射剂、心脑血管药物、抗肿瘤药物、血液制品住院医嘱专项处方点评。 点评工作小组每月进行全院临床药物不良反应监测的统计和指导。,我院处方点评管理办法内容,处方点评工作小组和信息科，在监审处的监督下，每月统计出全院抗菌药物应用最大量前三名和抗菌药物最多量前五名医生。 处方点评工作小组，对上月全院抗菌药物应用最大量前三名和抗菌药物最多量前五

20、名医生进行连续跟踪点评。 医院质量管理委员会和药物与治疗委员会，结合医院微生物多药耐药流行谱，可决议对连续两次全院抗菌药物应用最大量前三名和抗菌药物最多量前五名医生，暂停该抗菌药物应用，暂停医生处方权。 处方点工作小组负责，对明显用药不合理科室进行实地指导与讲评，书面下达医院质量管理委员会和药物与治疗委员会整改建议。 负责每月出一期面向全院的处方点评简报，内容为每月处方点评结果和专家分析评估改进意见。,“处方点评”工作的实施,由简入深，由形式到内容，围绕28条，有理有据，逐次推开。 由处方的完整性开始，有无缺项 “门诊处方”、 “围手术期类切口 ”、 “住院医嘱” 点评工作逐步展开。,“处方点

21、评”具体实施办法,点评小组按已确定的抽样办法抽取处方（450500张）或病历（30份） 门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表” 病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进行综合点评 病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况，参考“处方点评工作表”自行设计 处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实反应本医院临床用药的实际情况,处方点评工作表 医疗机构名称： 点 评 人： 填表日期：,目 录 一、2011年3月临床药占比例分析 二、2011年3月抗菌药用量前3位药品及单品种使用量前5位医生所在科室 三、2011年3月门诊处方随机抽样点评结果 四、2011年3月住院类切口手术围手术期抗菌药物应

22、用回顾性随机抽样点评结果分析 五、2011年3月中药注射剂及神经系统药物应用回顾性随机抽样点评结果分析 六、2011年3月医院药品不良反应/事件点评分析 七、2011年2月医院耐药统计分析 八、2011年3月医院耐药统计分析 九、2011年第一季度医院耐药统计分析,门诊处方点评及分析,专项处方点评,目的：对临床用药中存在的缺陷与不足，寻找规律性的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省卫生资源。其实质是临床用药研究 专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评 要重视超药品说明书用药问题，应有规定 规定三级医院要实行“专项点评”，建议二级医

23、院也应学会和开展“专项处方点评”,2011年3月住院类切口手术围手术期不合理用药病例抗菌药物使用明细,2011年3月中药注射剂及心脑血管药用量前2位药品及单品种使用量前3位医生所在科室,病区用药医嘱点评及分析,科室 神经内科 床位 住院号 519704,案例1,案例1,案例1,临床治疗思路 一氧化碳中毒迟发型脑病的发病机理：急性CO中毒迟发性脑病病程长、治疗困难，这是由于急性CO中毒后，大脑半球广泛缺血缺氧，大脑白质血管分布较少，造成血管内皮细胞损害，血管内皮粗糙，可引起血小板聚集形成小栓子，最终因白质弥漫性缺血缺氧，发生髓鞘改变造成迟发性脑病。可见缺氧、缺血是引起迟发性脑病的主要原因。高压氧

24、是最重要的治疗手段(HBO)能使脑组织血氧含量增加纠正脑组织的缺氧状态，使因缺氧受到损害的脑血管、脑细胞恢复，改善了血管的营养状况，防止脑血管缺氧损害继续恶化，使血管壁内膜得到修复而达到治疗目的，在治疗中CO中毒患者应早接受HBO治疗，而且治疗疗程要长些、彻底些，这样可以减少和避免并发症。,案例1,用药合理性分析 该病例使用尼莫地平片可以改善脑血流量；马来酸桂哌齐特注射液，通过阻止Ca2+跨膜进入血管平滑肌细胞内，使血管平滑肌松弛，脑血管、冠状血管和外周血管扩张，从而缓解血管痉挛、降低血管阻力、增加血流量。还能增强腺苷和环磷酸腺苷（cAMP）的作用，降低氧耗。提高脑血管的血流量，改善脑的代谢。

25、 使用舒血宁注射液可以调节血管张力，拮抗PAF，抑制血小板凝聚，降低血液粘度，增加缺血脏器血流量。改善微循环及血流变，清除自由基，减轻有害物质的损害，保护神经细胞。以上三种药物是通过改善血供进行神经细胞的改善。 使用阿米三嗪萝巴新片主要通过阿米三嗪发挥其药理作用。阿米三嗪作用于颈动脉体化学感受器，兴奋呼吸，从而加强肺泡-毛细血管的气体交换，增加动脉氧分压和血氧饱和度。萝巴新可提高脑血管机能不全者的脑神经元线粒体呼吸控制率，增强阿米三嗪的作用强度和作用维持时间。两者合用，可使脑皮质氧分压增高，增加脑组织氧含量，改善脑组织对葡萄糖的提取和利用，恢复有氧代谢，增加细胞的能量供应，从而使脑功能得到改善

26、和加强。,案例1,用药合理性分析 高同型半胱氨酸血症作为一种新的独立的动脉粥样硬化和冠心病危险因素在近十年来受到人们关注。同型半胱氨酸可引起内皮细胞损伤，尤其合并高血压时更易受损，并且破坏血管壁弹力层和胶原纤维具有内皮毒素作用；刺激血管平滑肌细胞增生；致血栓作用；脂肪、糖、蛋白代谢紊乱。补充叶酸和维生素也可促进Hcy代谢，降低同型半胱氨酸的水平，而且二者应联合补充效果更好。患者口服叶酸片、维生素B6片处置正确。 但是该患者使用单唾液酸四己糖神经节苷酯钠值得商榷：神经节苷酯的适应症主要是用于治疗血管性和外伤性中枢神经系统损伤，且在急性期效果最好；作为迟发型脑病的患者，脑细胞损伤已经相当长时间，此

27、时选用神经节苷酯的疗效值得考虑。,案例1,案例2,处方点评工作的体会,内 容,处方点评工作须注意的几个问题：,须有医院领导支持与协助 要制订有关规章制度和技术规范 要依靠广大医务人员以及相关科室的支持与参与 处方点评工作核心是干预和持续改进 对发现的问题、不宜过度强调“处罚” 评价中不宜采用 “药物滥用”提法，宜采用：不合理用药、用药不适宜等,处方点评工作中药师应具备的素质：,具备扎实的药学理论基础,对问题处方“一击必中” 具备良好的再学习能力、较高的“搜商”以及对自身不熟悉理论的了解和掌握的渴求 快速准确解决临床提出的问题、工作中遇到的问题 具备良好的沟通技巧和协作能力 对患者要有同情心 充分认识点评工作的意义，对工作要有激情和热情,药师要发出自己的声音，即使开始自己的声音很微弱；即使周围有噪音和杂音，甚至有时噪音和杂音盖过了自己的声音；但是只要表达出来，不退缩，终将由弱变强；终会改变许多不良的习惯，终会使患者受益！,人人为我，我为人人。 勿以善小而不为，勿以恶小而为之。 任何时候坚持理念，固守职业道德底线！,做患者的左手， 做醫師的右手； 做職業的起點， 做人生的終點,