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1、从 ACCP 到中国静脉血栓预防,中国医学科学院附属协和医院 血管外科 管 珩,指南的意义和作用,“为协助从业者和患者针对特定的状况采取适当的治疗措施予以系统的阐述” Systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate healthcare for specific circumstances” (Institute of Medicine of National Academics)* 保证治疗的持续性和有效性 缩小临床实践和循证医学证据之间的差距
2、 当医生对采取何种治疗措施感到困惑时，指南能够依据循证医学的证据，给予他们相应解答*,*Field MJ,Lohr KN. Clnical practice guidelines:directions for a new program Washington,DC,USA: The National Academies Press；1990 *Woolf SH et al. BMJ 1999, 318: 527 - 530,7th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy CHEST Supplement: 2004,建议的等级,治
3、疗益处与危险、负担和费用的权衡结果 如果益处超过危险、负担和费用，则专家建议临床医师 给病人使用这种治疗。并依据权衡结果的肯定程度来决 定建议的强度 非常肯定 1 不太肯定 2 证据的方法学质量 一致无偏倚的随机临床试验（RCT） A 结果不一致或有重大方法学缺点的RCT B 对随机临床试验相似人群试验结果的推导 C+ 观察性研究 C,等级 危险 /益处 方 法 学 1A 明确 没有重要缺陷的 RCT 1B 明确 有重要缺陷的 RCT 1C+ 明确 没有 RCT，但可从强有力 RCT 结果明确推导 1C 明确 有观察性研究的强有力证据 2A 不明确 没有重要缺陷的 RCT 2B 不明确 有重要
4、缺陷的 RCT 2C 不明确 有观察性研究的强有力证据 RCT = Randomized Clinical Trial,建议的等级,title=Strength-of-evidence Classification Scheme,VTE,无声的杀手,深静脉血栓 （Deep Vein Thrombosis, DVT） 近端 DVT 膝盖以上静脉 腓静脉血栓 膝盖以下静脉 肺栓塞 （Pulmonary Embolism, PE） 静脉栓塞后综合征 （PTS）,静脉血栓栓塞 Venous Thrombo Embolism （VTE）,VTE: 在深静脉栓塞和肺栓塞中密切关联,Almost 50% o
5、f patients with proximal DVT of the leg have asymptomatic PE1,DVT (mainly asymptomatic) is found in around 80% of patients with PE2,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica, 1997, 45: 369 - 375 2. Girard P, et al. Chest, 1999, 116: 903 - 908,Embolus,Migration,Thrombus,静脉栓塞疾病的诊断: VTE 经常未被诊断,A
6、pproximately 80% of DVTs are clinically silent2,3,Over 70% of fatal PE are detected post mortem1,3,1. Stein PD, et al. Chest, 1995, 108: 978 - 981 2. Lethen H, et al. Am J Cardiol, 1997, 80: 1066 - 1069 3. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med, 1989, 82: 203 - 205,外科住院病人 DVT 检出率,内科住院病人 DVT 检出率,PE：美国死亡的
7、主要原因,在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了 AIDS，乳腺癌 和高速公路意外事故导致死亡的总数,高猝死率的 PE,美国关于因 PE 死亡的患者中： 43% 为 2 小时内猝死，其中有 10% 为 1 小时内 36% 为 2 24 小时内猝死 在 30 天内死亡的仅有 21%,VTE：问题的重要性,40%,30%,10%,5%,ICOPER：诊断后的累积死亡率（PE）,V T E 在 亚 洲,问 题,是否亚洲 VTE 发病率低? 低 相同 高,VTE 在亚 洲,全髋置换术 全膝置换术 髋部骨折 尸检报告,VTE 在亚洲 - 全髋置换术,8 篇文章: 韩国 5，日本1，马来西亚1，泰国 1 所有研
8、究均是开放，有两个是比较性研究 DVT 终点衡量是在入组以后 6 至 42 天 静脉造影：6 (双侧 2，手术腿 3，未注明 2) 彩超：1,VTE 在亚洲-全髋置换术,Prox: proximal; Spt: symptomatic;* patients were all receiving nadroparin; OL: operated leg,在亚洲 DVT 的发生率从 0.0% 到 64.3% 和西方的发生率重叠 （45%57%） PE发生率资料缺乏,根据现有发表的资料，在亚洲，在全髋置换术后的病人， VTE 的发生率不能被认为是低的,VTE 在亚洲 - 全髋置换术,5个发表的研究：
9、韩国 2，日本 1，马来西亚 1， 台湾 1 所有研究是开放性研究 在所有研究中，衡量 DVT 的终点在入组后 6 到 29天， 均使用静脉造影,VTE 在亚洲-全膝置换术,Country/year,No. of,patients,DVT,diagnosis,Total,DVT,Prox,DVT,Spt,DVT,PE,Fatal,PE,Korea/1990,244,Veno,(bilat),32.8%,0.8,?,0.0%,0.0%,Malaysia/1996,34,Veno,(bilat),76.5%,?,?,?,?,Korea/1998,62,Veno,11.3%,1.6%,?,?,?,J
10、apan/2000,138,Veno,(OL),48.6%,14,.5%,?,1.4%,0.0%,Taiwan/2000,102,Veno,(OL),65.7%,2.9%,47.1%,0.0%,0.0%,Prox: proximal; Spt: symptomatic; OL: operated leg,VTE 在亚洲-全膝置换术,在亚洲 DVT 的发生率，和白种人的发生率重叠 （DVT 40%84%，近端DVT 9%20%, PE 1.8%7%） 从日本及台湾的最大样本量，及最近的系列研究来看， 和西方数字特别符合,根据 ACCP 专家声明，亚洲的 TKR 病人在极高危组,VTE 在亚洲-全
11、膝置换术,5 个已发表的研究：中国 (香港) 1，马来西亚 1，菲律宾 1， 新加坡 1，泰国 1 所有研究均是开放性研究 衡量 DVT 的终点在入组后 5 到 15 天 静脉造影：4 （双侧 2，手术腿 2） 双侧超声：1,VTE 在亚洲-髋部骨折手术病人,VTE 在亚洲-髋部骨折手术,新近的资料（1）,SMARTA 研究 AIDA 研究 中国的研究,SMART A : 初步结果,AIDA Study : 结果,VTE 中国骨科大手术人群同样高发,中华骨科杂志 1999.3. 第 19 卷 第 3 期,VTE 中国骨科大手术人群同样高发,VTE 在亚洲-尸体解剖的研究,从香港和日本的研究中，
12、观察到 4.7%（香港）及 6.0%（日本）致命的 PE 发生率和西方国家观察到的发生率相似（4.0% 到 13.0%）,VTE 在亚洲-尸体解剖的研究,在尸检中发现的，致命的 PE 及非致命的 PE发生率接近西方国家的发生率 在亚洲国家，随着时间，PE 的发生率有增加的趋势,VTE 在亚洲-尸体解剖的研究,PROVE 研究,新近的资料（2）,PROVE 参加国家及入选病人,PROVE 亚洲国家比较西方国家,在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方,0,5,10,15,20,%,PROVE 显示,在 DVT 的发生部位，临床症状，发生科室等 情况，亚洲人群和西方人群未存在明显差异 在亚洲国家，DV
13、T 的预防明显低于西方,目前存在问题,不同的医院，不同的科室及不同的医生对血栓预防存在较大差异 医生应用临床判断和临床经验远多于应用循证医学为依据的指南或危险分层方法 预防措施普遍地未充分使用，甚至在一些高危病人 出血的发生率影响了预防措施及指南的推广 缺乏足够多的流行病学资料 需要用死亡率为终点事件的研究来支持对于疗效的争论 医疗机构费用限制了预防措施的实施 需要简单、易操作的危险分层工具,行动计划（1）,增强对于医生和病人对于静脉栓塞疾病的认知 更多的国内流行病资料 针对疾病知识，态度和预防措施的医院调研 针对静脉栓塞疾病的危险，诊断方法和血栓预防指南进行更多的继续教育 针对危险评估使用更
14、简单的方法 针对不同的预防措施和在不同的危险分层的不同的病人进行疗效利益评估,增加各个学科之间的横向联系和交流，建立对于静脉栓塞疾病立体化的防治网络。（心内科、血管外科，呼吸内科、监护中心、普通外科、骨外科、肿瘤科、老年科）,行动计划（2）,预防（Prevention） 治疗（Treatment）,VTE,预防与未预防 VTE 的结果对比,危 险 因 素,ACCP 预防深静脉血栓指南 在中国的应用,DVT的预防（总原则）,一、出血倾向，静脉血栓高危病人机械性预防，如弹力袜 1530 mmHg 二、无需阿司匹林预防静脉血栓 三、LMWH，fondaparinux 和直接凝血酶抑制剂（诺保思泰）
15、等经过肾脏清除，在应用时应考虑肾受损程度，必要时 UFH 替代 四、神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，预防性抗凝治疗需谨慎 （1C+）,认识 DVT 的危险因素,遗传性的高凝状态 抗凝血酶III因子缺乏 C 蛋白缺乏 S 蛋白缺乏 C 蛋白活性抵抗 V 因子 R506Q 条带突变 高半胱氨酸血症 凝血素基因突变（2021A） 纤维蛋白溶酶原不足 血纤维蛋白原异常,获得性高凝状态 吸烟 肥胖 妊娠 口服避孕药 激素替代治疗 肝素相关性血小板减少症 抗磷脂综合征 恶性肿瘤 抗肿瘤药物 骨髓增殖性综合征 肾上腺皮质机能亢进病 炎性肠病,推广和改进 ACCP 指南的 可行性和必要性,推广 ACCP 的理由
16、ACCP 是基于大量循征医学材料建立的指南 指南中的建议和指导在实际临床中开展容易，标准规范 易于学术交流 有效降低国人 DVT 的发生 改进 ACCP 的必要 ACCP 的材料来源以欧美国家试验结果为依据 国人的生理条件和欧美人种的差异 国人经济条件和卫生条件的差异,不同条件下的推荐预防剂量,对普通外科手术的预防建议,对血管外科手术的预防建议,*在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡,对骨科手术的预防建议,对其他手术科室的预防建议,对创伤、脊髓损伤和烧伤的预防建议,对内科部分疾病的预防建议,服用华法林的患者行外科手术前建议,乘坐飞机指南,不穿紧身的衣服 避免脱水 不需用阿司匹林 乘坐时
17、间超过 6 小时 压力袜 15 30 mmHg 起飞前预防用 LMWH,抗凝药物选择,抗凝药物剂量指南华法令,INR 指标与处理原则,抗凝药物剂量指南肝素与 LMWH,肝素： 6070U/kg 静脉冲击量 1215U/kg h （最大量达1000U）静脉点滴 使 APTT 达到5070s 结束时以“断乳”法逐渐停用，避免反跳性血栓及缺血 事件发生,LMWH： LMWH 对凝血酶抑制物的作用较 UFH 小，因此对 APTT影响小 可监测 ACT 和 APTT，协同评价,LMWH 与肾功能,LMWH 经肾脏排泄半衰期：17 21 小时,肾脏功能不全者在使用 LMWH 时应慎重,抗凝的严重并发症ICH (intracranial Hemorrhage),INR 控制在 2.03.0 之间，不应超过 3.0 高危患者 INR 应控制在 2.4,