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1、应用脐带血干细胞移植治疗老年急性广泛前壁心肌梗死后心源性休克合并重度心衰1例,辽宁中医药大学附属医院心内科 张明,多项基础和临床研究表明，干细胞移植可以改善心脏功能，明显改善心肌梗死后患者临床症状和预后，是目前冠心病研究领域的一大热点。而合适的移植细胞类型一直是研究者探讨的主要问题之一，近期人脐血干细胞（HUCBC）作为一类移植细胞日益引起关注，但相关研究多为基础研究，目前尚未检索到关于HUCBC移植治疗心肌梗死患者的临床研究。我科于近期为一例老年急性广泛前壁心肌梗死后心源性休克合并重度心衰的患者行脐带血干细胞移植治疗获得成功，本文对此病例报道如下。,1. 临床资料：,入院时情况： 患者女性，
2、73岁，因“阵发性胸闷，呼吸困难20余天，加重2天”于2008年9月30日入院。患者20余天前活动后出现胸闷，气短，持续20分钟左右，就诊于“长春市人民医院”，诊断为“急性前壁心肌梗死”，予以药物保守治疗后，病情好转出院。20余天来上述症状时有反复，2天前活动后再次出现胸闷，呼吸困难，恶心，呕吐，急诊以“急性心梗，心衰”收入院 。,既往史： 有糖尿病病史7年，脑梗塞病史7年。 入院查体： 血压 132/73mmHg，心率 109次/分，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，心界不大，心音低钝，律齐，双下肢无明显水肿。,辅助检查： 心电图示：V1-V6可见q波，V1-V6 ST段抬高0.1-0
3、.3 mV伴T波倒置。 血脑钠肽（BNP）示：925pg/ml(08.9.30)，1730 pg/ml(08.10.6)。 心肌钙蛋白（TNI）示：0.16ng/mL(08.9.30) 2.06ng/mL(08.10.1)，0.41ng/mL(08.10.6)。 心脏彩超示:主动脉内径:31mm，左心房内径33mm，室间隔厚度:8mm，左心室内径:42mm，左室后壁厚度:9mm，右心室内径:18mm，二、三尖瓣轻度返流;射血分数（EF） 22%。,诊断： 1、冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心源性休克 2、心力衰竭 心功能IV级 3、2型糖尿病 4、脑梗塞,诊治经过： 入院当日（2008.9.3
4、0）急诊行冠状动脉造影（CAG）示：左前降支（LAD）近中段多处狭窄50-90%，LAD次全闭塞，TIMI血流2级，LAD近中段可见血栓影；回旋支（LCX）近中段狭窄70%，右冠状动脉（RCA）近段硬化狭窄。行冠状动脉内支架植入术（PCI），干预LAD及LCX，于LAD植入3枚支架，于LCX植入1枚支架。 术中患者出现持续性血压下降，最低至80/60mmHg，予以升压药（剂量为：0.9%生理盐水500mL 多巴胺40mg 阿拉明40mg 25mL/h静脉泵入）对症治疗。,术后应用升压药物4天，同时予以新活素（冻干重组人脑利钠肽）应用3次，(剂量为：0.9%生理盐水 84mL 新活素0.5mg
5、4mL/h静脉泵入)。 并口服阿斯匹林 0.1g 1/日，波利维75mg 1/日，立普妥80mg 1/日(服用7天，9.30-10.6)由于肝酶升高之后改为普伐他丁40mg 1/日，异乐定 50mg 1/日，二甲双胍500mg 2/日，倍他乐克缓释片23.75mg 1/日，代文 80mg 1/日，速尿20mg 2/日，安体舒通 20mg 1/日，地高辛 0.125mg 1/日，万爽力 20mg 3/日，法安明5000iu 2/日 皮注(应用7天9.30-10.7)等治疗。,患者仍时有胸闷，呼吸困难，2008年10月6日复查血BNP示：1730pg/ml，血TNI：0.41ng/mL；2008年
6、10月7日行床边胸部超声示：双侧胸腔积液。2008年10月8日行胸腔穿刺术，抽出淡黄色液体300mL，术后胸闷，呼吸困难较前好转，但活动后仍有胸闷、气短发作，食欲欠佳。,经患者及家属同意，签署知情同意书后于2008年10月20日行HUCBC移植术，CAG示：LAD及支架无再狭窄，于LAD远段，中间，近段分别注入人脐血单个核细胞总数为2.4*108个。,术后患者继续口服上述药物，无胸闷、气短、胸痛发作，日常活动、食欲、精神状态明显改善，血压波动在120-130/70-80mmHg左右，心率波动在68-72次/分左右。,2008年10月22日复查血BNP示：854 pg/ml；心脏超声:主动脉内径
7、30.1mm， 左心房内径33.1mm，室间隔厚度9.2mm，左心室舒张期内径：53.6mm，左室后壁厚度：8.1mm，右心室内径：19.7mm；主动脉硬化 ，左室舒张期顺应性减低 ，肺动脉瓣少量返流 ，左室侧壁心尖段活动消失 ， 射血分数（EF） 42%。 HUCBC移植术后三天患者出院。,随访结果： 现已随访9个月，患者精神状态良好，无胸闷、气短发作，活动耐量明显改善，食欲、睡眠佳，二便正常。 2008年11月10日复查血BNP示:264pg/ml；血常规、出凝血时、肝肾功能未见明显异常；心脏超声:主动脉内径:28.5mm,左心房内径35.6mm，室间隔厚度:9mm,左心室舒张期内径:47
8、.1mm，左室后壁厚度:9mm，右心室内径：20.2mm，主动脉硬化改变，左室舒张期顺应性减低 ，主动脉瓣少量返流 ，射血分数（EF）53%。 随访至今，患者无皮肤瘀斑、腹泻等急性移植物抗宿主反应发生。,2.讨论：,近年来，国内外很多研究者对HUCBC移植治疗心肌梗死进行了广泛的基础研究，研究表明HUCBC移植治疗可改善心肌梗死动物模型的心功能，但关于其改善心功能的机制尚无定论，可能与人脐血干细胞再生心肌细胞、促进新生血管形成、限制梗死心肌中细胞炎症因子和炎性细胞的表达以及通过旁分泌机制改善心室重塑及减轻氧自由基对心肌的损伤等因素相关。目前相关的临床研究尚未见报道。 2008年6月Ichim等
9、报道了1例胎盘基质来源的间充质干细胞与脐血CD34+干细胞联合治疗扩张型心肌病心衰获得成功的病例，为临床应用HUCBC移植治疗心肌梗死后心衰提供了颇具价值的参考。,本例患者为急性广泛前壁心肌梗死所致的心力衰竭，虽急诊行PCI治疗，并接受系统内科药物治疗，心衰症状仍反复发作，我们采用了人脐血单个核细胞移植治疗。干细胞移植治疗术后随访9个月，患者无心衰症状再发，运动耐量明显改善，可以进行日常活动。射血分数(EF)由22%，42%升至53%，脑钠肽(BNP)由1730pg/ml，854 pg/ml降至264pg/ml。 该例脐带血干细胞移植术后患者未出现相关的微栓塞、感染、心律失常等副反应，未出现急性移植物抗宿主病，初步显示了脐带血干细胞移植治疗的有效性和安全性。,干细胞移植在治疗缺血性心脏病，心力衰竭方面已表现出传统治疗方法无法比拟的优势，但因其尚处于探索性研究阶段，仍有许多问题有待解决，关于细胞类型、移植途径、移植时机以及干细胞移植后的去向的研究仍将是今后研究的重点。目前一系列基础研究证实HUCBC有望成为更为理想的细胞源。 本例为个案病例报道，脐带血干细胞移植治疗心肌梗死后心衰尚需大量的临床研究证实。,