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1、心律失常的非药物治疗进展 河南省人民医院心内科 赵永辉,20世纪，心律失常的研究成就举世瞩目。以临床电生理检查和经导管射频消融为突出标志，多种心律失常的机制得以阐明和确认，并获得根治，突破了心血管内科无真正根治措施的历史记录。,心律失常的非药物治疗进展,心律失常的非药物治疗进展,跨入新世纪，心律失常的研究方兴末艾，新的诊治技术不断涌现，下面将近几年来在心律失常方面非药物治疗研究进展作简要介绍。,心房颤动的非药物治疗,随着较简单的心律失常得以根治，房颤重新成为研究的热点之一，是新世纪亟待攻克的领域之一。目前对房颤机制的认识突破了“多发小折返”学说的“一言堂”。其机理主要有两种 （1）多子波心房内
2、析返； （2）单源异位激动（局灶性房颤）。,心房颤动的非药物治疗,单源异位激动： 包括局灶触发(focal trigger)，局灶驱动(focal driver)引起的房颤，阵发房颤大部分为局灶性。当房颤时间延长(48h or 72h)时，心房电生理发生重构(电位不应期 传导速度)，致房颤更易持续。,心房颤动的非药物治疗,早期电重构是离子通道适应心房率加快的电生理现象容量逆传。 到后期出现解剖学重构，而演变为不易逆转的病理现象。,针对房颤的不同机制，以心电生理证据为依据，可采用不同方法来各个击破。 如：导管射频消融、体内心房除颤、心房多部位起搏和心外科迷宫手术等。,心房颤动的非药物治疗,局灶触
3、发房颤： 采取标测房早行点状消融，能够达到根治，触发房颤的房早大多起源于肺静脉，其它部位还有终末嵴、房间隔、冠状窦口等，这类房早比未触发房颤的房早明显提前(300ms26ms)。,心房颤动的非药物治疗,局灶驱动的房颤： 采用标测房速或房扑方法，行点或线状消融，可达到根治。这类房颤在临床上大多表现为难治阵发性房颤。,心房颤动的非药物治疗,存在问题 消融终点很难判定，因这类房颤本身为阵发性的，故用房颤消失来定终点不可靠。与房颤相关的房早不易判定。成功率20%40%（过去60%80%）， 复发率高（23%50%）。,心房颤动的非药物治疗,房间传导阻滞（Bachman束阻滞）伴发的房颤： ECG特点
4、（1）P波时限120ms （2）P波切迹 双峰（峰距40ms） （3）心内电图，右房到左房传导时间100ms。,心房颤动的非药物治疗,机理： 左右心房电活动的不同步，致P波离散度增大，当有房早时，心房除极复极的非均质性更为明显而引发房颤。,心房颤动的非药物治疗,心房颤动的非药物治疗,临床特点： （1）发作频繁，部分可持续； （2）常以房扑房颤形式发作； （3）常并发SSS，提示心房的病变弥散 （4）药物治疗效果不佳，Ia Ic类药甚至可加重发作,双心房或多部位心房起搏是使病人心房电活动恢复同步化的起搏技术，可减轻、缓解、消除房间传导阻滞，从而消除心房电活动（除极与复极）的离散和折返。进而预防由
5、此引发的房颤、房扑或其它快速房性心律失常。,心房颤动的非药物治疗,需注意的二个问题： 1.年龄过高、心房过大、P波过宽、P或f波振幅过低提示心房纤维化病变较重，不易进行同步心房起搏治疗。 2.在双房同步起搏时应注意选择具有DDTA功能的双腔起搏器（ela产品）。,心房颤动的非药物治疗,迷走神经性房颤 临床特点： 1.男性中年多见，常为特发或弧立性房颤，发作渐频繁但很少演变为持续房颤。 2.发作多在夜间或休息时，很少或从不发生在活动或情绪激动时。,心房颤动的非药物治疗,3.房颤发作与进食相关，尤其晚餐后，大多与进餐后的胃消化期相关，少数与进餐时的吞咽相关。 4.房颤发作常在早晨终止，这时迷走神经
6、张力交感兴奋。 机械或药物刺激或兴奋迷走神经可诱发房颤。,心房颤动的非药物治疗,ECG特点： 1.迷走神经张力，窦率，当到一定程度（多在60次/分）时，发作房颤，通常在发作前几分钟或十几分钟内有频发房早出现。,心房颤动的非药物治疗,2.常可见到房颤和型房扑交替出现。 3.与SSS或慢快综合症不同，服用很强的抗心律失常药物后ECG也没有SSS的表现，且SSS很少发生房扑。,心房颤动的非药物治疗,治疗 多数抗心律失常药物无效是迷走神经介导性房颤的特点，除胺碘酮有效率40%50%外，其它药几乎无效，甚至增加房颤发作。,心房颤动的非药物治疗,心房起搏治疗迷走神经性房颤是永久起搏器治疗的一个新适应征。起
7、搏模式AAI，当伴有房室功能不全可选DDD。要求起搏频率7080次/分，治疗成功率85%，配合药物有更好的疗效。,心房颤动的非药物治疗,长短周期现象（long-circle-short-circle-phenomemon） 或称二联律法则 近年来临床和电生理资料发现，室性恶性心律失常，猝死以及房颤房扑的发生与长短周期现象相关。进而有人估计一半以上的心源性猝死与该现象有关。,心律失常的非药物治疗进展,心律失常的非药物治疗进展,长短周期现象指，某些期前收缩（房性或室性）容易出现在长的心动周期后，这些早搏较长的代偿间歇又易于下一个期前收缩出现，如此反复。 资料表明，某些多形室速，室颤以及房扑、房颤的
8、发生与此现象密切相关。,心律失常的非药物治疗进展,机制仍不十分清楚，但大多学者认为，长周期将引起心肌不应期的延长，离散度，易于被短周期的期前收缩诱发折返性心动过速。,心律失常的非药物治疗进展,近来Herre等提出：心动周期（R-R间期）延长时，血液动力学也同样出现“长间歇”致血压，而增加交感神经活性，后者又促进了心律失常的诱发。,心律失常的非药物治疗进展,造成心电周期较长的原因很多： 显著窦缓、窦不齐，房颤的长R-R间期，窦房阻滞，AVB、原发早搏引起的代偿间期等，这些原因决定了用药治疗长短周期现象的难度。,心律失常的非药物治疗进展,治疗： 近年来在治疗上采用较快频率的起搏治疗来预防恶性室性心
9、律失常伴发的反复晕厥和某些房扑、房颤的发生，取得了非常好的疗效。,房性心动过速的RFCA术治疗,房速的病灶可分布于心房的任何部位，以心耳出口及肺静脉开口附近多见。常以标测最早激动电位（A波较体表P波提前2060ms）作为靶点，成功率5095%不等，随标测技术的提高，成功率明显提高。,心房扑动（I型房扑）的RFCA术治疗,对顽固I型房扑的RFCA术，目前多采用三尖瓣环至下腔静脉或三尖瓣环至冠状窦口之间进行线性切割消融。成功率85%100%，复发率15%25%，对复发者在Ensite 3000 标测下，可明确电流关键部位。,室性心律失常的非药物治疗,频发顽固室性早搏 频发顽固性室性早搏指室性早搏频
10、发，有时形成二联、连发甚至短阵室速，药物治疗效果不佳，或不能耐受药物治疗。大多起源于心室流出道。,室性心律失常的非药物治疗,当室早呈LBBB，QRSaF直立时，起源于右室流出道，且多在右室流出道的间隔部。左室流出道的室早呈RBBB图形，临床上大多不能发现器质性心脏病的证据。,室性心律失常的非药物治疗,采用成熟的导管射频消融治疗来根治这类室早，恢复正常窦律具有重要的临床意义，文献报道，其成功率高（95%），并发症少，复发率低。,室性心律失常的非药物治疗,特发室性心动过速（IVT） 指未找到器质性心脏病证据的室性心动过速，好发于左室间隔及右室流出道，大多预后好，组发作时有明显的症状，药物治疗无效者
11、可采用RFEA术治疗，成功率高（9397%），复发率低，尤其LIVT。,室性心律失常的非药物治疗,恶性室性心律失常 指发生心脏猝死的危险性大，发作时临床上几乎都有血液动力学和体征的表现（如：晕厥、心功不全、低血压等），包括长QT综合征，Brugada综合征。,室性心律失常的非药物治疗,常见的有五种类型： 1.心室率230bpm的持续单形室速； 2.心室率逐渐加速的室速，或有蜕变为室扑、室颤趋势者； 3.室速伴严重血液动力学障碍； 4.多形室速； 5.起始心律失常就是室扑和室颤（如原发室颤、Brugada综合征）。,室性心律失常的非药物治疗,应首选ICD治疗，无经济条件者，可联合使用受体阻滞剂和
12、小剂量胺碘酮，有慢性心衰者应在充分使用ACEI，洋地黄和利尿剂的基础上服用阻滞剂。对（1）（2）（3）亦可选择RTCA术治疗，成功率依病因不同和标测水平有很大差别。,新标测技术和消融技术临床应用,临床上某一疾病诊治水平的提高，往往就是新技术应用的结果。RFCA术的问世使IVT 、AVRT 、AVNRT、AFL等在传统的心电激动顺序标测和起搏标测下就能得到根治，而且成功率95%。,新标测技术和消融技术临床应用,目前临床上急需解决的是提高器质性心脏病伴心动过速的诊治水平。而近来有两种新标测技术CARTO和Ensite 3000的临床应用，给这类心动过速的根治带来了希望。,新标测技术和消融技术临床应
13、用,CARTO系统为电解剖标测，即不仅呈现电活动，还可呈现心脏结构，但应用的仍是接触电极标测，需在心律恒定下标测。而器质性心脏病的室速通常血液动力学不稳定，很难在室速持续发作下标测。,新标测技术和消融技术临床应用,Ensite 3000标测系统为非接触电极标测，只需单次心搏就可完成标测，而且呈三维等电势图彩色显示，可真实直观反映心内电极状况和心电活动情况。使医生能在最短时间内找到靶点，精确度1mm。,新标测技术和消融技术临床应用,两种新技术在临床上的应用，加深了我们对心动过速机制的进一步了解，尤其在器质性心脏病可明确观测到最早起搏点，缓解传导区，激动传导的关键部位、出口及传导方向。从而给这些心
14、动过速的根治提供了可能。,新标测技术和消融技术临床应用,采用高强度聚焦超声为能量，是新发展的无创消融技术，它通过透声镜将超声能量聚集于机体深部组织的某一靶点，使局部细胞加温、变性、最终无菌性坏死，而不损伤聚焦靶点以外的组织。,新标测技术和消融技术临床应用,体外消融的优点是显而易见的，无需导管，无介入操作的痛苦和并发症，真正做到不麻醉、不开胸，适应范围扩大，且医患人员可免受X线照射之害。,新标测技术和消融技术临床应用,体外消融适合解剖基质位置固定的心律失常，如消融下腔与三尖瓣环之间的峡部治疗房扑。消融心室流出道治疗左右心室流出道室性心律失常。消融肺静脉治疗房颤等。,新标测技术和消融技术临床应用,随着心脏磁电解剖标测，非接触性多电极三维立体标测以及心腔内超声成像等技术的临床应用，一些复杂心律失常的解剖基质将逐步确定，为体外消融提供定位依据。,新标测技术和消融技术临床应用,Ensite 3000三维立体彩色标测系统： Ensite 3000 能在完成传统心电生理记录分析的基础上，实时显示立体心腔解剖图和心腔电活动过程，可完成心电活动复杂，心脏解剖结构异常的电生理标测。,