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1、中山大学附属第一医院 心血管医学部 何建桂,瓣膜性心脏病的手术时期,XX，男，52岁，私企老板 5年前体检发现心脏杂音，UCG发现：二叶式主动脉瓣畸形并狭窄，瓣口面积0.92， LVEF 53%，但一般活动不受限 2年前开始反复劳累时胸闷，持续数分钟，休息或服丹参滴丸可缓解。 近日因反复出现夜间阵发性呼吸困难入院。,临床病例-主动脉瓣狭窄,病史,入院时端坐呼吸，口唇发绀，BP 80/50mmHg，HR110bpm，律齐，双肺布满干湿性罗音。 床边UCG：主动脉瓣二叶式畸形并狭窄，面积0.52 ，二尖瓣中度返流 胸片：肺水肿改变,入院检查,临床病例-主动脉瓣狭窄,入院后吸氧、吗啡、西地兰、多巴胺
2、、硝普钠等，效果不佳 心外科会诊 结果.,治疗经过,临床病例-主动脉瓣狭窄,5年前 严重瓣膜狭窄，无症状 2年前 严重瓣膜狭窄，有症状(心绞痛？) 本次入院，严重瓣膜狭窄，急性充血性心力衰竭,手术时期,病例反思-主动脉瓣狭窄,？,风湿性心瓣膜病变 先天性畸形 退行性钙化,病 因,主动脉瓣狭窄,狭窄程度,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄-自然病程,无症状期 死亡率低 有症状期 死亡率高,主动脉瓣狭窄-自然病程,无症状期 死亡率低 有症状期 死亡率高,主动脉瓣狭窄的手术时期,无症状期 死亡率低 有症状期 死亡率高,经典的手术适应证,有症状的严重AS,有症状重度AS (类) 拟行冠状动脉搭桥术的重度AS
3、(类) 行主动脉瓣或其他瓣膜手术的重度AS。(类) 4. 左心室收缩功能不全（EF0.50）的重度AS。 (类),ACC/AHA-2006指南,主动脉瓣狭窄瓣膜置换术的强适应症,无症状严重AS是否手术,？,Predictors of Outcome in Severe, Asymptomatic Aortic Stenosis,126例无症状AS，随访2218月,-Rosenhek R ,et al N Engl J Med 2000,343:611617,无症状严重AS是否手术,无症状期死亡率低 AVR风险：手术死亡率8.8% 术后：瓣膜寿命、抗凝,？,预防猝死 预防左室功能不可逆损害 防止
4、心肌纤维化 5年内出现症状的概率50% 术后10年的生存率85%,手术,不手术,无症状严重AS是否手术？,一般采取保守治疗 定期复查UCG 轻：1次/5年 中： 1次/2年 重： 1次/1年 体力活动 轻：不受限 中、重： 限制,ACC/AHA-2006指南,无症状的严重AS伴：,-ACC/AHA瓣膜病指南2006,无症状严重AS是否手术？,无症状的严重AS伴：,无症状严重AS是否手术？,-ACC/AHA瓣膜病指南1998,-ESC瓣膜病指南2007,无症状严重AS是否手术？,无症状的严重AS伴：,Management strategy for patients with severe aor
5、tic stenosis,主动脉瓣置换术,血流动力学不稳定的AS成人患者AVR高危时，可以施行BAV，作为后继施行外科手术的桥梁 (b类),成人AS球囊瓣膜成形术(BAV)的适应症,AS成人患者由于严重合并性疾病不能施行AVR时，可以施行BAV作姑息治疗 (b类),血流动力学不稳定的AS成人患者AVR高危时，可以施行BAV，作为后继施行外科手术的桥梁 (b类),成人AS球囊瓣膜成形术(BAV)的适应症,AS成人患者由于严重合并性疾病不能施行AVR时，可以施行BAV作姑息治疗 (b类),有症状(心绞痛、晕厥、劳力性呼吸困难)，左心室/主动脉压力峰值梯度50mmHg，没有严重的瓣膜钙化。 无症状，
6、导管检查显示左心室/主动脉压力峰值梯度60mmHg。 无症状，休息或运动时时出现ECG左胸导联ST-T波倒置，左心室/主动脉压力峰值梯度50mmHg。,青少年和年轻成人 主动脉瓣球囊瓣膜成形术的强适应症,主动脉瓣狭窄-治疗决策依据,年龄及瓣膜病类型 症状：心绞痛、心衰、晕厥 瓣膜狭窄程度 LVEF：50%？ 合并症：冠脉搭桥？其他瓣膜手术？ 负荷试验：症状、血压反应,主动脉瓣返流 (Aortic Regurgitation),主动脉瓣返流,风湿热 感染性心内膜炎 先天性畸形 主动脉根部病变 ,病 程：,急性 慢性,病 因：,急性严重AR： 表现为严重的呼吸困难、低血压等 易致肺水肿、室性心动过
7、速、心源性休克 一旦诊断，尽早手术,急性主动脉瓣返流,Echocardiographic Criteria of Severity of Aortic Regurgitation (color flow jet width),Chronic Aortic Regurgitation,慢性主动脉瓣返流-自然病程,5年生存率：75% 10年生存率：50% 一旦出现症状，进展加快 心绞痛：预期寿命4年 心力衰竭：预期寿命2年,慢性主动脉瓣返流-治疗决策依据,症状：心绞痛、心衰 LVEF：50%？ 左室直径,Bonow, R. O. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:e
8、1-e148,Management strategy for patients with chronic severe aortic regurgitation,主动脉瓣返流瓣膜置换术的强适应症,ACC/AHA-2006指南,有症状严重AR患者，无论左心室收缩功能状况如何。(I类),无症状慢性严重AR，但EF0.50。(I类),慢性严重AR做外科冠状动脉搭桥术或主动脉或其他瓣膜手术时。 (I类),术后生存率相关因素,术前症状严重程度 LVEF下降程度 术前左心功能不全的时间, NYHA 级且EF25%，手术危险性高。尽可能在心功能尚好（NYHA ）时手术，,二尖瓣狭窄 (mitral sten
9、osis),二尖瓣狭窄,正常瓣口面积: 4-6 cm2 轻度狭窄: MVA 1.5-2.5 cm2 Minimal symptoms 中度狭窄： MVA 1.0-1.5 cm2 usually does not produce symptoms at rest 重度狭窄： MVA 1.0 cm2,二尖瓣狭窄-自然病程,二尖瓣狭窄-治疗决策依据,症状：心功能分级 瓣膜狭窄程度：轻、中、重 瓣膜形态：适合PMBV？ 肺动脉高压,手术方式：,球囊成形术 闭式分离术 直视下分离术 瓣膜置换术,Management strategy for patients with mitral stenosis,中
10、、重度MS,轻度MS,二尖瓣球 囊成形术,Management strategy for patients with mitral stenosis and mild symptoms,有症状MS，心功能级,中、重度MS,Copyright 2006 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.,Management strategy for patients with mitral stenosis and moderate to severe symptoms,有症状MS，心功能-级,中、重度MS,无症
11、状的中、重度MS、二尖瓣形态适合PMVB术、肺动脉高压（静息PSV50mmHg或运动时60mmHg）、没有左心房血栓或中、重度MI的患者。 (I类),ACC/AHA-2006指南,二尖瓣球囊成形术的强适应症,有症状（心功能NYHA分级II、III或IV级）的中、重度MS、瓣膜形态适合PMVB术、没有左心房血栓或中、重度MI的患者。 (I类),有症状(NYHA功能分级I-II级)、中、重度MS、伴肺动脉高压(PAP60mmHg)、瓣膜不适合PMBV者 (a类),ACC/AHA-2006指南,二尖瓣狭窄瓣膜置换或修补术的适应症,有症状（NYHA功能分级III-IV级）的中度、重度MS患者，伴中、重
12、度二尖瓣返流，或尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或瓣膜钙化等不适合PMBV。(I类),二尖瓣瓣膜置换术后生存率相关因素：,术前症状严重心功能状况 年龄 合并症,围手术期死亡率 ： 平均6.4% 年轻无合并症围手术期死亡率5% 老年有肺高压围手术期死亡率：10%-20% 心功能NYHA 级：围手术期死亡率：20%,二尖瓣狭窄瓣膜置换术时期,心功能NYHA 级，中、重狭窄: 心功能NYHA 级，中、重狭窄: 手术死亡率高，尽可能在发展到此阶段前手术，但不能成为拒绝手术的理由 心功能NYHA I-级,中、重狭窄： 如肺动脉高压(PAP60mmHg)，术有利于预防右心衰,医生？,病人和医生均易接受,病人？
13、,二尖瓣关闭不全(MR),器质性 各种原因导致瓣叶本身的损害 缺血性： 急性心肌缺血导致乳状肌断裂或功能不全 慢性心肌缺血导致瓣下结构扩张 功能性： 左室扩大致二尖瓣环扩大,二尖瓣关闭不全,急性 慢性,二尖瓣返流-治疗决策依据,返流程度：仅限于重度返流 症状：心衰 左心室收缩功能： LVEF ESD 肺动脉高压、新出现的房颤 瓣膜能否修复,60%为异常,Copyright 2006 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.,Management strategy for patients with ch
14、ronic severe mitral regurgitation,Copyright 2006 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.,Management strategy for patients with chronic severe mitral regurgitation,有症状的急性严重MR患者。(I类),ACC/AHA-2006指南,二尖瓣返流手术的强适应症,慢性严重MR和心功能II、III或IV级、没有严重的左室功能不全的患者（EF55mm的患者。 (I类),无症状的慢性严重MR、轻
15、、中度左心室功能不全、射血分数0.300.60和（或）ESD40mm的患者。 (I类),无症状、左室功能正常者，通常临床随访，少数出现房颤或肺动脉高压才考虑手术， 重度MR并EF0.3，手术死亡率高，通常采用药物治疗，除非可行瓣膜修复术,症状 年龄 房颤 左室功能 瓣膜能否修补,瓣膜术后生存率相关因素：,急性IE伴有狭窄或返流导致心力衰竭患者。 急性IE伴主动脉瓣或有左心室舒张未压或左心房压升高血流动力学证据的患者。 真菌或其它顽固微生物引起的IE的患者。 合并有心脏传导阻滞、瓣环或主动脉瓣脓肿或破坏性穿透性损伤的患者。,自体瓣膜心内膜炎-外科手术的强适应症,人工瓣膜性IE的患者，应请心外科医师会诊。 心力衰竭的人工瓣膜性IE患者。 电影透视或超声心动图检查证明存在裂开的人工瓣膜性IE患者。 伴有阻塞加重或返流加重的IE患者 伴有并发症如脓肿形成人工瓣膜性IE患者。,人工瓣膜心内膜炎-外科手术的强适应症,小 结,及时发现无症状中的“高危”患者 有症状及时手术 尽可能在心功能发展到级前手术,Thank you,谢谢,