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1、心脏再同步联合PCI治疗缺血性心肌病顽固性心衰,全军心血管病研究所 沈阳军区总医院 心内科 韩雅玲,内 容,缺血性心肌病（Isehemic Cardiomyopathy，ICM）流行病学 ICM的诊断标准、临床特点 ICM的器械治疗策略 ICM防治经验-PCI联合CRT疗效,心衰 = 癌症,Coronary heart disease statistics: heart failure supplement., BHF 2002, Based on Quinn M et al. ONS 2001 83: 505-510.,NHL= Non-Hodgkins lymphoma,400,000,5
2、.85 million,200,000,每年新发病例,心衰患病总数,年死亡率,China,580,000,6.5 million,300,000,Europe,Congestive heart failure worldwide markets, clinical status and product development opportunities. New Medicine, Inc. 1997:1-40. 中华心血管病杂志 2003 31（1)：3-6,心衰是全球性的心血管疾病,CHF流行病学 世界范围,共约 2.2亿 美国, 共约5 百万 发病率 世界范围, 每年新增2 百万 美国,
3、 每年新增50万 中国成人患病率为: 0.9%,ICM猝死发病率高,Myerburg RJ. Circulation.1998;97:1514-1521.,英国总体人群心衰的年自然发病率为1.3例/1000人，随年龄逐步增长 最常见的心衰病为高血压占47%、ICM占36% 瓣膜病占7% 房颤占5% 其他较少见的病因占5%，包括酒精性、肥厚性心肌病、肺心病,Cowie MR.EurHeart J.1999，20,421-428,ICM发病率高 -来自英国的报道,大型临床试验结果证实 药物治疗后心衰患者的病死率仍很高,1 MERIT-HF Study Group.Effect of metropr
4、olol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007. 2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13. 3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart fa
5、ilure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355. 4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation StudyRALES.A
6、m J Cardiol.1997;78:902.,内 容,ICM的流行病学 ICM的诊断标准、临床特点 ICM的器械治疗策略 ICM防治经验-PCI联合CRT疗效,定义,冠心病的一种特殊类型，1970年Burch等首先将其命名为缺血性心肌病(ICM) 由于严重、长期冠状动脉狭窄或闭塞后，使心肌组织发生营养障碍和萎缩，导致心肌纤维增生 临床表现酷似扩张型心肌病 不包括 孤立的室壁瘤 冠状动脉疾病引起的结构异常：乳头肌功能失调、室间隔穿孔等,MoranAM,ColanSD,MajzoubJA,etal. P PedCard，2000,12:125,最常见:多支冠状动脉粥样硬化性病变 3支血管病变占
7、71% 2支病变占 27% 单支占2% 少见:冠状动脉痉挛、栓塞、血管炎、先天性冠状动脉异常,发病原因,YatteauRF,PeterRH,BeharVS,etal. Am J Cardiol，1974;34:520-525.,肯定条件 明确冠状动脉疾病的依据（心绞痛、心肌梗死、冠脉造影阳性） 心脏明显扩大 心力衰竭 否定条件 除外冠心病并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌功能不全）引起的心力衰竭 除外其他心脏病或其他原因所致心脏增大和心衰,诊断标准（必须具备3个肯定条件和2个否定条件 ）,王鸣，王骏。缺血性心肌病的研究近况。国际心血管病杂志，2007，34（1），1-5 Braunwand E
8、.Heart Disease.陈灏珠译。第5版，人民卫生出版社，2003。,ICM心衰治疗面临的挑战,1 Havranek EP, Abraham WT, The Healthcare Economics of Heart Failure 1998; 14:10-18. 2 American Heart Association, 2006 Heart and Stroke Statistical Update,药物：利尿药、ACEI、ARB、地高辛、 -Blockers、螺内酯等可改 善HF进展及预后，但仍有很多患者疗效不佳 心脏移植：供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 基因、干细胞：探索
9、研究中 经济消耗：美国每年因心衰的消耗大约在10 38 billion$ 5年生存率：III度心衰患者仅50% 器械治疗：PCI、CRT 、心室辅助设备、植入式人工心脏为心衰治疗带来新的希望,内 容,ICM的流行病学 ICM的诊断标准、临床特点 ICM的器械治疗策略 ICM防治经验-PCI联合CRT疗效,1. PCI治疗- 明显提高ICM患者的存活率,3088例ICM患者符合入选标准的随机对照试验 观察时间:2510个月， PCI与CABG比较 PCI治疗较CABG可降低ICM患者年死亡率 (3.2%vs 16%，p0.0001） PCI治疗后左心室射血分数较CABG治疗组明显提高，差异显著（
10、6.07.2% vs 4.49.0%，p=0.12 ） PCI治疗组一年存活率明显高于CABG组（p 0.01）,Westaby S. Surg Clin North Am. 2004 Feb;84(1):179-99,一项研究对19831989年343例LVEF40%及成功接受PCI治疗的患者行随访3622月 共496处病变，PCI冠脉造影成功率为95% 主要并发症发生率为7.6%（26例） 总体3年存活率为84% ,其中术前LVEF 30%存活率69% 31%35%存活率83% 36%40%存活率92%(p=0.0001) 因此ICM患者PCI治疗成功率高，手术风险可以接受， 3年存活率较
11、高，存活率与LVEF呈正相关,LVEF是PCI术后远期存活率最重要的预测因子,Insync Path-CHF MIRACLE MUSTIC,MIRALCE ICD CONTAK-CD Insync ICD,改善心功能,降低死亡率,荟萃分析 + COMPANION + CARE-HF,2. CRT治疗- CRT治疗随机临床试验,CRT治疗机制,改善左右心室 同步性,改善房室 同步性,改善左心室内 同步性,Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445,COMPANION Comparison of medical
12、therapy, pacing, and defibrillation in heart failure CRT降低慢性心力衰竭患者住院次数CRT-D可降低病死率,Bristow MR, Saxon LA,BoehmerJ, Krueger S, McGrew F,BotteronG, Wagoner L,KassD, Mann D,DeMarcoT, Singh S, Carson P,DiCarloL, Goldstein S,DeMetsD, White BG,DeVriesDW, Feldman AM for the COMPANION Investigators.,N Engl J
13、Med. 2004 May 20;350(21):2140-50 Circulation. 2009 Feb 24;119(7):969-77. Circulation. 2006 Dec 19;114(25):2766-72.,COMPANION：研究设计,COMPANION：入选标准,NYHA分级或 NSR, QRS120ms, PR间期150ms LVEF35, LVEDD60mm 适宜的药物治疗 阻滞剂（至少3个月） 利尿剂，ACEI/ARB，等,COMPANION:主要研究结果,CRT减低联合终点事件（总体死亡率，CV或心衰入院率） CRT能降低病死率（一年病死率降低24%） 联用I
14、CD与CRT使病死率进一步下降，使病死率明显降低（一年死亡率降低43%） CRT-D组中，缺血性与非缺血性心肌病患者病死率无明显差别 器械植入的并发症发生率可以接受,内 容,ICM的流行病学 ICM的诊断标准、临床特点 ICM的器械治疗策略 ICM防治经验-PCI联合CRT疗效（沈阳军区总医院）,沈阳军区总医院资料,研究对象: 2001年4月2008年10月住院ICM病人 35例，符合CRT适应证 男24例，女11例 年龄3975(66.58 10.73)岁 随访时间：1、3、6、12个月（平均25.7713.67） 观察指标：死亡率、NYHA心功能、6 MWT、 LVEDD、LVEF,沈阳军
15、区总医院资料,其它5例 （占33.3%）,2001. 4 2008.10 平均植入时间3.25年,死亡10例 （28.4%）,猝死2例（37.5%）,CRT+PCI 24例,CRT 11例,35例,其中CRT-D +PCI 8例,心梗1例（8%）,其它5例（33.3%）,心衰2例（20.8%）,ICM入选标准：（见前） 18 岁 NYHA 分级 级（级26例，级9例） QRS 130 ms LVEF 35% 左室舒张末期内径(LVEDD) 55 mm (心超) 稳定的心衰药物治疗 1 月 ACE-I+他汀类-长期 -blocker - 3 months,沈阳军区总医院资料,治疗策略,治疗时序：
16、先行冠脉造影，根据冠状动脉病变严重程度确定PCI 和CRT的先后顺序 先行PCI的指证：冠状动脉存在严重并可能威胁生命的病变(如前降支或优势型右冠状动脉近中段严重狭窄伴偏心、溃疡、血栓等不稳定斑块影像),PCI围术期治疗：术前常规负荷量氯吡格雷及ASA、 术后氯吡格雷75mg 1次/d ，连续13个月；同用ASA300mg、1次/d， 4周后改为100mg、1次/d ，长期应用，ACS者皮下注射LMWH37天。6个月复查冠脉造影无再狭窄后再行CRT 如无先行PCI的指证，则先行 CRT ，切口愈合约12周后再行PCI 围术期及术后抗心衰和冠心病二级预防药物治疗：ACEI/ARB、阻滞剂、利尿剂
17、、洋地黄、硝普钠等,治疗策略,临床终点,一级终点：全因死亡率 二级终点：心血管病死亡率 住院率（任何原因，心血管疾病） 超声指标 手术和器械相关并发症,基线资料,CRT植入结果,植入成功率94% 无严重并发症,运动能力6分钟步行距离提高,* P 0.05 同种方法比较 P 0.05不同方法比较,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,心功能 NYHA分级改善,NYHA: 改善至少1级,*,*,*,*,*,*,* P 0.05 同种方法比较 P 0.05不同方法比较,*,*,Months of Follow-up,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,0,Month,Month,Mon
18、th,药物组,Cumulative Probability,住院次数减少,-,+PCI, P 0.05不同方法比较,LVEF提高,*,*,*,*,*,*,*,* P 0.05 同种方法比较 P 0.05不同方法比较,*,*,结论,PCI+CRT联合治疗比药物治疗和单用CRT 降低心衰病死率 改善心功能、提高生活质量 减少病人因心衰而住院风险,心 肌 梗 塞 ICM,无 心 肌 梗 塞 ICM,冠 状 动 脉 闭 塞,发病机制,心 肌 细 胞 调 亡 心 室 重 构 非 缺 血 区 细 胞 负 荷,顿抑 冬眠心肌,乳头肌功能不全 心室腔增大,发病机制,PCI治疗,CRT治疗,心室收缩不同步 二尖瓣反流,PCI联合CRT治疗ICM顽固性心衰机制,征服ICM任重而道远,需要更深层次的研究ICM的病理生理机制 需要研发精确简便的早期检测手段 需要进一步完善CRT+PCI技术，使其标准化 需要进一步研究理想的药物治疗方案（二级预防） 需要进行相关临床研究，特别是死亡率硬终点的远期随访 需要了解其他器械治疗（如干细胞）联合治疗的效果和安全性,