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1、心脏性猝死的预防 ICD的适应症,SCD的定义 SCD的流行病学 SCD的病因 SCD的危险因素 SCD的预防 ICD的适应症,主要内容,现代SCD的定义,临床上有心脏骤停的证据 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 不明原因的死亡，之前24小时内病人情 况良好,现代SCD的定义,其特点是：自然的、骤然的、快速的和不可预测的死亡 心脏性猝死(Sudden Cardiac Death) ：不可逆的生物学死亡 心跳骤停(Sudden Cardiac Arrest) ：经及时治疗生命可能获救 心源性晕厥（ Cardiac syncope）：是指意识突然暂短丧失，全身肌张力消失，不经治疗短时间内意识自行
2、恢复,心脏性猝死的流行病学,在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一,直击猝死！（残酷的事实）,2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死,SCA的发病情况(美国),1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and St
3、roke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.,国家十五攻关项目研究结果流病调查,我国心脏性猝死的流行病学调查资料 第一次得出我国的心脏性猝死发生率 SCD发生率41.84/10万 若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人/年,中国人口基数大，每年SCA的 发病人数超过100万,！,SCD 的好发人群,猝死易发时间,时间生物学及猝死流行病学研究表明： 日周期：晨起 周周期：星期一 季节周期：冬季,年 龄,猝死年龄峰值：06个月 4575
4、岁 30岁 1/10万,性 别：,SCD 的好发人群,年轻及中年人群中 男性是女性的47倍 雌激素的保护作用,生活方式,吸烟：10年吸烟史 SCD增加23倍 体重：体重的相对增加，SCD增加0.30.7倍 剧烈活动：与低水平和不活动相比增加17倍,SCA高危因素,LVEF低下 冠心病（CAD），心梗后 心梗后伴LVEF低下 曾经发生过SCA或VT事件 有SCA家族史 扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性） 遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征,SCA的病因,80%冠心病,15%心肌病,5% 其他*,冠心病已成为西方国家人群发生SCA的主要病因,SCA的心律失常类型,心动过缓 17%
5、,原发性VF 8%,尖端扭转室速 13%,单形性VT 62%,其中VT、VF占83%,SCD 无创预测指标,在2008年AHAACCHRS在SCD无创技术危险分层共识解读中，将12项技术分为4类,LVEF 心电图 QRS宽度、QT间期 、QT离散度、心室晚电位、短程HRV 动态心电图 室早NSVT、长程HRV、心率震荡 运动试验及功能状态 运动后心率恢复期室早、TWA、压力感受器敏感性（BRS）、运动能力和NYHA分级,左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素,LVEF30%的患者发生SCA的危险性极高,LVEF35%的患者发生SCA的危险性较高,LVEF40%的患者发生
6、SCA的风险小,院外SCA的存活率仅 5% （美国） 1% （中国）,SCA 存活率统计,即使在紧急救护系统非常完善，可早期给予除颤治疗的地区， SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗,每分钟减少成功机会7 - 10%,复苏成功机会 与 时间,SCA的存活 = 早期除颤,SCA唯一有效的治疗是电击: 自动体外除颤器(AED) 或 植入式心脏转复除颤器 (ICD) 时间是关键 除颤每耽搁1分钟存活率约下降7-10%,ICD是如何工作的?,心脏突发室 性心动过速 或室颤,ICD快速识别 并发放治疗,心脏恢复 正常节律,通过 电极导线
7、,通过 电极导线,整个过程一般仅需10秒左右,心室颤动,ICD发放电击治疗,心脏恢复正常节律,ICD是如何工作的?,心脏性猝死的预防,一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD。 二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生。,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二级,二级预防,一级预防,COMPANION,DEFINITE,MADIT-II试验,评价预防性植入ICD对心肌梗塞后左室功能减退的患者生存率的影响。 结果显示，ICD组总死亡率降低 31,Moss et al.
8、New Engl J Med 2002;346:877-83,入选标准：1、AMI4周，2、心功能不全，LVEF30%, 3、患者无室性心动过速病史,SCD-HeFT试验,SCD-HeFT是目前最大规模的ICD临床试验，具有入选2531例NYHA II-IV 心功能不全患者。结论：对于中度心力衰竭患者，预防性植入ICD能降低23死亡率。,COMPANION试验,COMPANION评价CRT或CRT-D对心衰患者临床终点事件影响。 结果显示CRT-D 降低总的死亡率,死亡或心衰住院,所有原因死亡,MERIT-HF试验,12%,24%,64%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA I
9、I,26%,15%,59%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA III,56%,11%,33%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 27),NYHA IV,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA,NYHA II/III级的患者的主要死因为SCA，而NYHA IV级的患者大多死于心衰,ICD适应症变迁,1980 1985 1991 1998 2002,2008年ICD适应证,1.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停（A） 2.与器质性心脏病有关的自发性持续性室速（B） 3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持续性室速或室颤，而药物治疗无效或不能
10、耐受（B）,I 类适应症,2008年ICD适应证,4. 心肌梗死后非持续性室速，LVEF40%且心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被 I类抗心律失常药所抑制（A） 5.无器质性心脏病的自发性持续性室速患者不能耐受其它治疗（C）,I 类适应症,随着RFCA治疗自发性持续性VT成功率增高。此类患者ICD适应证降至II类适应证,2008年ICD适应证,5. 心梗后心功能不全，心梗后40天，NYHA心功能分级II或III级，LVEF35%(A) 6. 扩张性心肌病， NYHA分级II或III级，LVEF35% (B) 7. 心梗后心功能不全，心梗后40天，NYHA心功能分级I级，LVEF30
11、% (A),MADITII 、SCD-HeFT、COMPANION 试验都证实，心衰患者预防性植入ICD将改善其预后。,新增的 I 类适应症,2008年ICD适应证,a类适应症,1、不明原因晕厥伴有左室功能低下的扩张 性心肌病。（C） 2、无器质性心脏病的持续性室速（C） 3、伴有一个危险因素以上的肥厚性心肌病 患者（C） 4、伴有一个危险因素以上的至心律失常心 肌病患者（C）,a,HCM危险因素,有心跳骤停史 自发持续性或非持续性室速 猝死家族史 晕厥 左室壁肥厚30mm 运动时血压升高反应减弱或血压下降,ARVC危险因素,有心跳骤停史 不明原因晕厥 右心室广泛受累 左室受累,5、伴有晕厥或
12、和服用受体阻滞剂仍发生室速的长QT患者（B） 6、等待心脏移植的非住院患者（C） 7、伴有晕厥的Brugada综合征患者（C） 8 、有室速证据但无心跳骤停的Brugada综合征患者（C） 9、伴有晕厥或和服用受体阻滞剂仍发生室速的儿茶酚胺 敏感性多形性室速（C） 10、结节性心肌病、巨细胞性心肌炎或Chagas疾病（C）,a类适应症,现阶段尽管对由于离子通道病导致SCD的机制有了更深的认识，ICD仍然是预防SCD的有效治疗措施,2008年ICD适应证,2008年ICD适应证,1. 预期生存期12个月的终末期疾病（C） 2.无休止的室速或室颤（C） 3.明显的精神性疾病，可能被器械植入术所加重
13、，或是不能进行系统的随访（C） 4. NYHA分级IV级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭患者（C）,III 类适应症,5.原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常（C） 6.外科手术或导管消融可治的室速或室颤（C） 7.由于一过性或可逆性病症（如急性心肌梗塞、电解质紊乱、 药物、创伤）所致的室性快速心律失常（B）,2008年ICD适应证,III 类适应症,CRT-D适应症,类 窦性心律 LVEF35% QRS时限120ms NYHA 级或非卧床的级心力衰竭 应接受有或无ICD功能的CRT治疗 类 窦性心律改为房颤，其它点同上,SCD 预防的关键是在高危患者发生事件前被识别，这些患者主要有 : 心肌梗死，合并左室射血分数低下 心力衰竭（缺血性或非缺血性） 有晕厥或晕厥前症状 非持续性室速,国内ICD植入量,1996-2001年，全国共植入208台ICD 2002-2005年，全国共植入593台ICD 从1996年国内首次植入经静脉ICD至 2005年，全国共植入801台ICD。,ICD应用中也存在一些问题,ICD不是根治治疗 ICD放电给患者带来极大痛苦 严重影响患者的生活质量 ICD需要定期更换,直击猝死,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！,