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1、急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗中国专家共识（2009） （解读）,一 前言,一个世纪以前发现冠状动脉阻塞的临床表现。 1980年证实梗死动物血栓性栓塞是STEMI的主要原因。 1959年链球菌培养液提取链激酶，首次用于血栓栓塞性疾病的治疗。,近年虽PCI快速发展，但溶栓快速、简便、经济、易操作，仍是再灌注的重要方法。 即使在欧美，AMI的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当(40%)。 新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。,COMMIT（1999-2005）：发病24h内未计划PCI的STEMI患者，仅54%接受了溶栓治疗。 GRACE（2002-2003):大学附属医院STE
2、MI患者，溶栓10%，PCI近50%，超过30%没有再灌注治疗。 CREATE（2001-2004）：11.5%PCI，52.5%溶栓，37.6%未再灌注治疗。 溶栓治疗的患者中90%用非选择性溶栓药，r-PA仅占2.7%。,目前国内经济和医疗资源分布不均衡，尤其不发达地区，溶栓治疗具有重要地位。并且临床实践中，各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。 北京调查STEMI患者door to balloon达到指南要求的仅19%。 国内STEMI救治的现状是，大医院PCI近半数，基层医院更多溶栓，但以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主，相当比例的患者在有效地时间内未得到有效的再灌注。,目前我
3、国STEMI的再灌注治疗仍有很大的改善空间,二溶栓药物及分类,血栓的主要成分之一纤维蛋白。溶栓药物直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤溶酶，降解纤维蛋白原、单链纤维蛋白，对交链纤维蛋白多聚体作用弱， 溶栓药物多为纤溶酶原激活剂或类似物，经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。,纤维蛋白,1 非特异性纤溶酶原激活剂 第一代,UK 双链丝氨酸蛋白酶，非纤维蛋白特异性，无选择性，无抗原性和过敏反应，价格便宜 SK 链激酶-纤溶酶原复合物对纤维蛋白的降解无特异性，常引全身性纤溶活性增高，为异体蛋白，可引过敏反应和毒性反应，应避免再次应用。,2 特异性纤溶酶
4、原激活剂 第二代,rtPA（阿替普酶）基因工程制备，具快速、简便、易操作，T1/2为4-5min,无抗原性，安全性高，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，出血风险降低。,2 特异性纤溶酶原激活剂 第三代,rPA（瑞替普酶） nPA（兰替普酶） TNK tPA（替耐普酶） 特点：纤维蛋白选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉注射，药物剂量和不良反应均减少，,GUSTO研究示：rt-PA优于SK，每治疗1000例患者减少10例死亡。,三 溶栓治疗,时间就是心肌 时间就是生命,院内溶栓应该在患者到达医院的30min内进行。 有条件可院前溶栓：1、急救车上有内科医生
5、，2、良好的医疗急救系统，配备传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员，3、有能负责远程医疗指挥的负责医生。,1适应症,1.STEMI症状出现12h内，ECG相邻两胸导联ST段抬高0.2mv or 肢导 0.1mv or 新出现（可能新出现）的CLBBB。 2.STEMI症状出现1224h内，缺血症状不缓解，ECG仍ST抬高。 （NSTEMI和UA溶栓无益，可能有害。溶栓不需等待心肌损伤标志物升高。）,2绝对禁忌症,1、出血性卒中或原因不明的卒中。2、 6个月内的缺血性卒中. 3、中枢神经系统创伤或肿瘤。4、近期（3W内）的严重创伤、手术、头部损伤。5、近期（1月）胃肠道出血。6、
6、主动脉夹层。7、出血性疾病。8、难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）,3相对禁忌症,1、6个月内的TIA。 2、口服抗凝药物。 3、BP控制不良180/110 4、感染性心内膜炎 5、活动性肝肾疾病 6、心肺复苏无效,另外STEMI如有致命性出血的风险应PCI而非溶栓。 Age75建议首选PCI，如溶栓应慎选剂量并密切注意出血 并心源性休克应紧急血运重建, PCI or CABG,无条件可考虑溶栓 右室梗塞常合并低血压，尽管溶栓疗效不确切，如不能PCI，仍可考虑溶栓 心肺复苏中溶栓可能无效。,4 溶栓与PCI的选择,原则：无论何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血的时间，即从症状发作到开始再灌
7、注治疗的时间。 PCI优点：更有效，严重出血并发症减 缺点：受时间延迟的影响（60-110min) 总之，应依患者症状发作的时间、心梗的危险性、出血并发症的危险和转运至导管室需时间，综合考虑选择血管开通的策略。,符合溶栓适应症及无禁忌症的STEMI患者，下列情况首选溶栓：,1 不具备24H急诊PCI条件的医院。 2 不具备24H急诊PCI条件也不具备迅速转运条件的医院。 3 具备24H急诊PCI条件，患者就诊早（3h),而且直接PCI明显延迟。 4 具备24H急诊PCI条件，患者就诊时症状持续3h，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差超过60min或door-balloon超过90min。,确
8、诊STEMI,评估时间和风险 症状发作的时间 STEMI的风险分层 溶栓的风险 PCI延迟的时间（包括转运PCI,有PCI条件,直接PCI,无PCI条件,发病3-12h,发病3h,90min内转运,溶栓治疗,心肌再灌注成功,未有效再灌注,择期PCI,补救PCI,是,否,四 常有溶栓药物的剂量和用法,规范的用药方法、剂量及辅助抗栓治疗是获得最佳疗效的保证。 U.K 150万U+N.S100ml iVgtt 30-60min内。辅助：溶栓开始后12h，7500U LMWH,之后12h一次共35d.（国内72.6%） S.K 150万U+N.S100ml iVgtt 30-60min内。,rt-PA
9、:两种方案 1.90min加速给药法： 100mg+N.S100ml.15mg,2min iV,其后50mg,30min;35mg,60min. 2.3h给药法： 10mg iV 其后50mg iVgtt 1h，剩余剂量10mg/30min至3h滴完 TUCC研究半量rt-PA and UK(TIMI 48%),r-PA（瑞替普酶）:10MU溶于510ml,iV,2min,30min后重复上述剂量。,五疗效评估,溶栓开始后60180min测ECG ST抬高程度、心律、临床症状 评估冠脉再通金标准：CAG TIMI 2 级 or TIMI 3 级血流,但临床并非常规用于评价是否溶栓成功。 间接判
10、定指标ECG和酶峰前移最重要。,临床判断溶栓治疗失败，应首选进行补救性PCI,血管再通指标,1、溶栓治疗开始后6090min 内ECG ST抬高至少降低50（新指南推荐90min进行评价） 2、心肌损伤标志物峰值前移，CK-MB酶峰提前到1218h内，TnT提前到12h内。,溶栓后2h内胸痛明显缓解，但症状不典型者很难判断。 溶栓后23h出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失、(inf)MI患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴或不伴低血压。,六溶栓的辅助治疗,1.抗血小板治疗 （1）ASA:所有STEMI，只要无禁忌症立即嚼服300mg，此后长期75160mg/
11、d.过敏者，氯吡格雷代替。胃肠损伤不能耐受，建议PPI联合。,（2）ADP受体拮抗剂：氯吡格雷常用，噻氯匹定不做首选。 没有明显出血危险，75岁以下首剂300mg，以后75mg/d，至少14d,并考虑长期治疗1年。 75岁以上不用负荷量 正使用氯吡格雷/噻氯匹定并准备CABG，应暂停至少5d，最好7d，紧急血运重建除外。,（3）糖蛋白b/a抑制剂 与溶栓联合可提高疗效，但出血增加。 阿昔单抗：前壁AMI、75y、没出血危险因素。可预防再梗和并发症，但不降病死率。 因此，尤其对75岁以上不建议联合。,2抗凝治疗,（1）UFH 应用纤维蛋白特异性的溶栓药需静脉普通肝素rt-PA r-PA TNK-
12、tPA 溶栓前负荷剂量普通肝素60U/kg(4000U),随后12U/kg/h(最大量1000u/h),iV. 调整APTT至5070ms持续48h,应用非选择性溶栓药物（SK、UK）治疗高危患者（大面积、AF、LV血栓）也可给予普通肝素（溶栓后12h) 每天监测血小板计数，避免肝素诱导的血小板减少症 一般持续用药48h或住院期间，最长8d。延长使用会增加HIT的风险。,（2）LMWH EXTRAC-TIMI25 提供证据。 可选那屈肝素、达肝素和依诺肝素。 依诺肝素（克赛） 30mg iV，随后1mg/kg i.H Bid; 75y 肾功不全 剂量减至0.75mg/kg,（3）Xa抑制剂,磺
13、达肝癸钠 人工合成戊糖 OASIS-6研究（73%用链激酶）磺达肝癸钠 组较UFH组死亡和再梗死及严重出血发生率明显降低。 因此，对非纤维蛋白特异性溶栓治疗、出血危险相对较高或既往有过HIT史或怀疑HIT的患者首选磺达肝癸钠,（4）直接凝血酶抑制剂,对发生肝素诱导的血小板减少症考虑用其代替肝素 国内目前：阿加曲班 30100ug/kg iV 2-4ug/kg.min iVgtt 72h,七出血并发症及处理,溶栓治疗最重要的危险:出血，尤其是:ICH （0.9-1.0%） 出血危险因素预测：高龄、女性、低体重、脑血管病史、及入院时BP升高。 溶栓后24h内出现神经系统变化应怀疑ICH,一旦出血怎
14、么办？,应当停止溶栓、抗血小板、抗凝 立即影像排除ICH 神经科、血液科专家会诊 ICH应当输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物,一旦明确脑实质、脑室、蛛网膜下出血、硬膜下、硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋白质 新鲜冰冻血浆可提供、因子，并能增加血容量 同时控制血压、血糖，使用甘露醇、气管插管、高通气降颅压，考虑外科抽吸血肿,使用UHF的患者，用药4h内可予鱼精蛋白（1mg对抗100U） 如出血时间异常可输入6-8的血小板,八溶栓治疗后的PCI,溶栓治疗后是否进行PCI，需判断溶栓疗效和临床情况。 1、不建议易化PCI。不改善预后，出血增加（ASSENT4和FINESSE研究） 2、溶栓失败
15、应积极进行补救性PCI，对高危患者有益，但仍有风险。 3、如溶栓成功，且无禁忌，（尤其PCI明显延迟）建议3-24h内行CAG，决定后续治疗。低危（局限下壁症状缓解ST改善）不建议,溶栓后临床情况 PCI建议 临床判断失败或不确定 立即补救PCI 缺血复发或再闭塞 立即行PCI 血动力学不稳的室性心律失常立即行PCI 心源性休克 立即行PCI 存在大量缺血的心肌 立即行PCI 严重心衰和或肺水肿 立即行PCI 临床判断溶栓成功 3-24hCAG,九再次溶栓治疗,如有证据示梗死相关血管持续闭塞或开通后再闭塞，如下降的ST再次抬高，应CAG血运重建或转运行PCI。如不能症状发作后60min内进行PCI，可再次溶栓，并选择无免疫原性的溶栓药。,谢谢,