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1、急性心力衰竭,南京医科大学第一附属医院心内科 李新立教授,病 因,1 缺血性心脏病 1.1 急性冠脉综合征 1.2 急性心肌梗死机械并 发症 1.3 右心室梗死 2 瓣膜性心脏病 2.1 瓣膜狭窄 2.2 瓣膜关闭不全 2.3 心内膜炎 3 心肌疾病 3.1 围生期心肌病 3.2 急性心肌炎 4 高血压/心律失常 4.1 高血压 4.2 急性心律失常 5 循环衰竭,5.1 败血症 5.2 甲状腺毒症 5.3 贫血 5.4 分流 5.5 心包压塞 5.6 肺动脉栓塞 6 慢性心衰失代偿 6.1 缺乏依从性 6.2 容量过负荷 6.3 感染，尤其是肺炎 6.4 脑血管损害 6.5 外科手术 6.6
2、 肾功能异常 6.7 哮喘、COPD 6.8 滥用药物,临床表现及分类,慢性心衰恶化或失代偿 肺水肿 高血压性心力衰竭 心源性休克 单纯性右心衰竭 急性冠脉综合征和心力衰竭,临床表现及分类,慢性心衰恶化或失代偿 明确病人有慢性心衰，但在治疗过程中病情逐渐恶化或失代偿，有体循环和肺循环淤血表现（如双下肢水肿，肝脏肿大、淤血，颈静脉怒张和呼吸困难）。入院时病人如有低血压常提示预后差。,临床表现及分类,肺水肿 病人伴有严重的呼吸窘迫，两肺满布 湿罗音伴端坐呼吸。未经氧疗前动脉氧饱 和度通常小于90%。,临床表现及分类,高血压性心力衰竭 多由高血压引起心衰的症状和体征，收缩功能多为正常。常有外周血管阻
3、力增加和心动过速的表现。病人常有肺淤血体征但无体循环淤血。这类心衰病人对治疗反应较好，住院死亡率较低。,临床表现及分类,心源性休克 是指经过充分改善前负荷和抗心律失常治疗后仍然存在因心衰引起的组织灌注不足的状态，如收缩压（SBP)90mmHg，无尿或少尿（0.5ml/kg/h)。心律紊乱较为常见，易迅速发生器官灌注不足和肺淤血。,临床表现及分类,单纯性右心衰竭 这类心衰病人的临床表现多以低心排 量为特征，无颈静脉压增高、伴或不伴有 肝脏肿大和左心室充盈压降低。,临床表现及分类,急性冠脉综合征和心力衰竭 临床上约15%的急性冠脉综合征的病 人伴有急性心力衰竭的症状和体征。而这 类急性心衰常与心律
4、失常如心动过缓、心 房颤动和室速有关。,急性心力衰竭诊断,早期评估 心电图 胸部X线 动脉血气分析,实验室检查 脑钠肽 超声心动图,急性心力衰竭诊断,诊断急性心衰病人流程,评估症状和体征,ECG有无异常？ 血氧有无异常？ 胸片有无肺淤血？ 脑钠肽 既往有无心脏疾病 或慢性心衰？,超声心动图评价,诊断心衰,评价心衰类型、严 重程度和原因,考虑肺部疾病,制定治疗方案,有,异常,无,正常,急性心力衰竭治疗,氧疗 镇静或止痛 袢利尿剂,血管扩张剂 正性肌力药,急性心力衰竭治疗,治疗流程,即刻系统治疗,病人呼吸窘迫或疼痛,正常心率和节律,动脉氧饱和度95%,利尿剂/血管扩张剂,面罩持续气道正压 呼吸或无
5、创正压 通气（CPAP/ NIPPV），机械通气,起搏，抗心律失常 电复律,肺淤血,麻醉，镇静,有,有,有,无,急性心力衰竭治疗,氧疗 伴有低氧血症病人应尽早使用氧疗使氧饱和度95%（COPD病人90%），严密监护严重气道阻塞病人以避免发生高碳酸血症。,急性心力衰竭治疗,（一）无创通气 适应症： 无创通气可用于无气管内插管的病人。每位急性心源性肺水肿和高血压急性左心衰病人应尽早使用呼气末正压通气（PEEP）以便改善呼吸窘迫症状和相应的临床参数。PEEP无创通气通过降低左室后负荷改善左室功能。心源性休克和右心衰竭患者慎用。,急性心力衰竭治疗,（一）无创通气 使用方法： （1）开始用5-7.5cm
6、H2O的PEEP，逐渐加到临床有反应的水平10cmH2O；吸入氧浓度（FiO2 ）要0.40。 （2）持续时间通常为30min/h直到病人气短症状和氧饱和度得到改善。,急性心力衰竭治疗,镇静或止痛 对有气短、呼吸困难、焦虑和胸痛的急性心衰患者早期就应给予吗啡。静脉给予吗啡2.5-5mg，可重复使用，要监测呼吸情况。常有呕吐可使用止吐剂。伴低血压、心动过缓、进行性房室传导阻滞或CO2潴留患者慎用。,急性心力衰竭治疗,袢利尿剂 使用方法 : 1推荐初始剂量 呋塞米20-40mg静推，或（0.5-1mg布美他尼；10-20mg托拉塞米）。起使阶段应定时监测病人尿量。可插导尿管监测病人尿量以便评价治疗
7、反应。 2如果病人有容量过负荷时，呋塞米静点剂量可依据肾功能和口服剂量情况来增加。也可在给予初始剂量后连续静脉滴入。呋塞米总量在初始6小时要小于100mg，在初始24小时小于240mg。,急性心力衰竭治疗,袢利尿剂 与其他利尿剂联用: 袢利尿剂与噻嗪类利尿剂合用可预防利尿 剂抵抗。急性心衰病人如果出现容量过负 荷，袢利尿剂加用双氢克尿塞25mg（口服）以及安体舒通20-40mg口服。小剂量联用比单药大剂量更有效，且副作用小。,急性心力衰竭利尿剂剂量和适应症,急性心力衰竭治疗,血管扩张剂 适应症 收缩压110mmHg的急性心衰患者推荐静脉应用硝酸甘油和硝普钠。收缩压在90-110mmHg的病人要
8、慎用。,急性心力衰竭治疗,血管扩张剂 使用方法 1初始硝酸甘油静脉推荐剂量 10-20g/min，如果需要，每3-5分钟按5-10g/min增加剂量。注意监测血压，避免收缩压过度降低。 2慎用硝普钠，起始剂量 0.3g/kg/min,逐步滴定到5g/kg/min，要建立动脉通路。 3奈西立肽静脉使用速度 可先按2g/kg静注后，再以0.015g/kg/min-0.03g/kg/min的速度静点。要严密监测血压，不推荐与其他扩血管药联用。,血管扩张剂使用剂量和适应症,急性心力衰竭治疗,正性肌力药 适应症 : 正性肌力药仅用于收缩压低或伴有低灌注或肺淤血体征的低排心衰病人。低灌注体征包括：四肢冰冷
9、，皮肤潮湿，肝肾功能异常，或神志异常。,急性心力衰竭治疗,正性肌力药 使用方法 : 1多巴酚丁胺 它是通过刺激1-受体兴奋产 生剂量-依赖正性肌力作用。 起始剂量：2-3g/kg/min静滴，无负荷剂量。依临床症状、对利尿剂反应和临床状态来调整静脉滴注速度。可调至15g/kg/min，同时要监测血压。接受阻滞剂治疗的病人，多巴酚丁胺剂量要增加至20g/kg/min，才能恢复其正性肌力作用。,急性心力衰竭治疗,正性肌力药 使用方法 : 2多巴胺 它也是通过刺激-肾上腺素能受体来增加心肌收缩力和心输出量。 一般使用中等剂量即：3-5g/kg/min有正性肌力作用。多巴胺和多巴酚丁胺对心率100次/
10、分的心衰病人要慎用。一般情况下，小剂量多巴胺与较高剂量多巴酚丁胺联合使用。,急性心力衰竭治疗,正性肌力药 使用方法 : 3米力农 它是PDE抑制剂，可抑制cAMP降解起到正性肌力和周围血管扩张作用。同时增加心输出量和每搏输出量，而肺动脉压力、肺毛细血管压、总外周及肺血管阻力下降。 使用方法：先按25-75g/kg 10-20min静推，然后按0.375-0.75g/kg /min速度静滴。冠心病病人要慎用，因为它可增加中期死亡率。,急性心力衰竭治疗,正性肌力药 使用方法 : 4左西孟旦 它是钙增敏剂，通过ATP-敏感K通道介导作用和轻微PDE抑制作用来扩张血管。它可增加急性失代偿心衰病人心输出
11、量、每搏输出量，降低肺毛细血管楔嵌压、外周血管和肺血管阻力。 使用方法：先按3-12g/kg 10min内静注后以0.05-0.2g/kg /min连续静点24小时。一旦病情稳定，滴注速度可增加。如果收缩压100mmHg，不需要弹丸静注，可直接先开始静滴以避免发生低血压。,急性心力衰竭治疗,正性肌力药 使用方法 : 5去甲肾上腺素 不作为一线药物。如果正性肌力药仍然不能将收缩压恢复90mmHg、病人处于心源性休克状态时就要使用。 使用方法：0.2-1g/kg/min。,急性心力衰竭治疗,正性肌力药 使用方法 : 6洋地黄制剂 这类制剂可轻微增加急性心衰病人心输出量和降低充盈压作用。仅用于心室率
12、快的心房颤动病人。,急性心衰治疗流程 -按收缩压情况处理流程图,氧疗/无创正压通气 袢利尿剂血管扩张剂 临床评估,收缩压90-100mmHg,收缩压100mmHg,收缩压90mmHg,血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠、奈西立肽、左西孟 旦),纠正前负荷（多巴胺）,血管扩张剂和/或正性肌力药（多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦),对治疗反应好，稳定的病人开始启动利尿剂、ACEI/ARB、阻滞剂治疗,对治疗反应差病人，用正性肌力药、血管扩张剂、机械支持、考虑肺动脉导管检查,急性心衰治疗流程-根据左心室充盈压情况治疗流程图,肺淤血和SBP90mmHg,充盈压是否充足,补充液体,心输出量是否恢复 酸中毒有无纠正
13、 混合血氧饱和度65% 器官灌注是否充足,定时评估,血管扩张剂，如容量负荷加用利尿剂,正性肌力药 血管扩张剂 机械支持 考虑肺动脉导管检查,是,不充足,没有,有,急性心力衰竭处理原则,慢性心衰失代偿 推荐袢利尿剂联用血管扩张剂。肾功能异常者可将利尿剂加量，伴低血压和器官低灌注体征时用正性肌力药物。,急性心力衰竭处理原则,肺水肿 吗啡用于肺水肿，尤其是有疼痛和焦虑伴 随的呼吸困难。血压正常或高于正常时使 用血管扩张剂，容量过负荷或液体潴留的 心衰病人用利尿剂。伴低血压和器官低灌 注体征时用正性肌力药。氧饱和度低的用 机械通气和面罩吸氧改善。,急性心力衰竭处理原则,高血压性心衰 推荐用血管扩张剂，
14、但必须密切监测血压。如果病人有容量过负荷或肺水肿时要用小剂量利尿剂治疗。,急性心力衰竭处理原则,心源性休克 如果收缩压90mmHg的患者建议用正性肌力药。如收缩压仍不能恢复同时伴有持续器官低灌注体征的，必须慎用去甲肾上腺素。同时考虑气管插管和主动脉内球囊反搏（IABP）。考虑外科治疗者可使用左心室辅助装置治疗（LVADS）。,急性心力衰竭处理原则,右心衰竭 补充液体一般有效，避免机械通气。当有 器官低灌注体征时要使用正性肌力药物。 要怀疑肺动脉栓塞和右心室梗死。,急性心力衰竭处理原则,急性心力衰竭和急性冠脉综合征（ACS） 所有伴有心衰症状和体征的ACS病人要做 超声心动图评估收缩和舒张功能、瓣膜情况，要除外其他心源性异常或心梗的机械并发症。,谢谢！,