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1、,抗心律失常药物临床应用的现状与评价 Evaluation on Clinical Application of Anti-arrhythmia Drug (AAD),杨延宗 大连医科大学附属第一医院 （第一届西南长城心血管病学术会议） 2008-12-13, 重庆,Campus 1,Campus 2,Campus 3,AAD临床应用的现状与评价,心律失常治疗简史,60年代中期-心动过缓起搏治疗 （单腔-双腔） 60年代后期-心律失常的外科治疗 （WPW、SVT、VT ） 80年代后期-导管消融和ICD治疗 90年代期CRT/2000年3D指导房颤消融,20世纪20-30年代奎尼丁-AF复律
2、20世纪50-60年代普酰胺-室性心律失常 20世纪60-70年代利多卡因-用于CCU 20世纪70-90年代较多AAD问世和应用 （心律平,氟卡因，胺碘酮，索他洛尔） 20世纪90年代后新III类药物研发活跃 （但缺乏实质性的进展和广泛认同）,药物治疗,非药物治疗,AAD临床应用的现状与评价,心律失常治疗简史,90年代试验与荟萃分析对AAD药物治疗带来巨大影响,CAST(1989-1992) 心梗后2309例随访：平均9.7月 英卡尼、氟卡尼或安慰剂 心律失常死亡： 氟卡尼、英卡尼：4.5% 安慰剂：1.2% 总死亡率： 氟卡尼、英卡尼：7.7% 安慰剂：3.0%,Coplen荟萃分析 80
3、8个房颤患者 奎尼丁组或安慰剂组 随访12个月 窦性心律 总死亡率 随访时间 3月 6月 12月 奎尼丁 69% 58% 50% 2.9% 安慰剂 45% 33% 25% 0.8%,1、减少心律失常 2、缓解症状 3、改善生活质量 4、预防死亡 和延长生存期（预后！）,AAD临床应用的现状与评价,类抗心律失常药物,抗心律失常药物的评价,AAD临床应用的现状与评价,II类抗心律失常药物,-阻滞肾上腺素能受体，降低交感神经反应，抑制受体介导的心律失常,抗心律失常药物的评价,AAD临床应用的现状与评价,II类抗心律失常药物,- 综合评价,抗心律失常药物的评价,AAD临床应用的现状与评价,IV 类抗心
4、律失常药物,抗心律失常药物的评价,AAD临床应用的现状与评价,III 类抗心律失常药物,抗心律失常药物的评价,胺碘酮最重要的III类抗心律失常药物,1962年在比利时合成，作为扩冠药物 1669年实验证明有抗心律失常作用 1976年用作抗心律失常药 1985年 FDA批准 1990年 证明可安全用于MI、HF病例,AAD临床应用的现状与评价,III 类抗心律失常药物,抗心律失常药物的评价,胺碘酮最重要的III类抗心律失常药物,AAD临床应用的现状与评价,III 类抗心律失常药物,抗心律失常药物的评价,胺碘酮最重要的III类抗心律失常药物,多通道作用-交叉作用多 钾通道阻滞(III类药物) 钠通
5、道阻滞(轻度) 钙通道阻滞(轻度) 非竞争抑制肾上腺受体,广谱抗心律失常药物,多部位作用作用部位广 窦房结 心房 房室结 心室 -房室旁道,AAD临床应用的现状与评价,抗心律失常药物的评价,前言 胺碘酮的药理作用 胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用 胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的应用 胺碘酮在快速室性心律失常的应用 胺碘酮在围手术期的应用 胺碘酮在急性冠状动脉综合征（ACS）和心衰中的应用 胺碘酮使用方法与剂量的建议 随访 不良反应 结语 参考文献,2008版胺碘酮抗心律失常应用指南,2008版胺碘酮抗心律失常应用指南,治疗心房颤动,首选：ACS和心衰时，胺碘酮不增加死亡率，不恶化心功能
6、-合并房颤首选药物 备选：转复率及时间不优于其它AAD-转复房颤备选药物（IIa/A） 电复律准备用药：增加电复律效果，复律后可降低近期复发率（IIa/B） 房颤短时间转复：选用胺碘酮静注/ 不需立即转复：选用胺碘酮口服,房颤复律,2008版胺碘酮抗心律失常应用指南,治疗心房颤动,规范应用胺碘酮窦性心律维持率可大于60%,2008版胺碘酮抗心律失常应用指南,治疗心房颤动,2008版胺碘酮抗心律失常应用指南,治疗室性心律失常,血流动力学稳定的单形性室速 不伴QT间期延长的多形性室速 未能明确诊断的宽QRS心动过速,-室速的急性治疗,首选,合并严重心功能受损或缺血者 胺碘酮优于其他抗心律失常药 疗
7、效较好，促心律失常作用低,评价,如果VT持续时间过长或伴血流动力学障碍时应电复律后用胺碘酮维持,2008版胺碘酮抗心律失常应用指南,治疗室性心律失常,在“电风暴”中的应用(与受体阻滞剂合用降低死亡率) 作为ICD的辅助应用(有效减少放电次数) 用于猝死一级和二级预防（使总死亡率下降，但不及ICD）,2008版胺碘酮抗心律失常应用指南,围手术期预防性 应用胺碘酮减少,2008版胺碘酮抗心律失常应用指南,围手术期应用,房颤/房扑 室性快速性心律失常 卒中 住院天数,荟萃分析,大规模随机对照临床试验,胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常 术后房颤可在阻滞剂基础上保留胺碘酮 术后6-12周停用胺碘酮
8、(适应证 / 副作用),缓慢给药-术前 5d到术后 5d口服7g / 快速给药-术后 1d到术后 5d口服 6g 静注给药-首次负荷量: 10min内静注150mg, 间隔 10min可追加 150mg 静滴维持量: 0.51mg/min, 第一个24h, 前6h 1mg/min, 后18h 0.5mg/min,要用好胺碘酮，发挥好胺碘酮的治疗作用,2008版胺碘酮抗心律失常应用指南,不同病人用量、反应均不同，要因人而异 剂量要准确，记录用量，合计用量和累计总量 注意避免静脉炎，推荐中心静脉给药 要在严密的临床和心电图监护下应用（参数测量，电解质测定） 胺碘酮应用主要目的是预防发作，不应以终止
9、效果判断疗效 胺碘酮疗效出现慢，可能需要到口服维持量时才能看出效果 如无明显副作用，即使心律失常未能有效控制也应坚持使用 只要发作减少，发作时间缩短，室速发作频率减慢，应视为有效 警惕胺碘酮严重副作用(甲减/甲亢/周围N病变/肝功异常/肺纤维化),依据临床、遵循指南、综合判断、合理选择、灵活应用+密切注意副作用,对决奈达龙（Dronedarone）寄予厚望,结构如胺碘酮，但不含碘 多通道阻滞(Ikr、Iks、Ito、Ik.Ach、ICa-L、INa) 多受体拮抗同时拮抗、受体 延长QT，但不发生EAD(被其他离子流抵消) 延长QT，但不发生TdP(减少复极离散) 具抗TdP性能(antitor
10、sadogenic) 无肺毒性、不影响甲状腺功能，无促心律失常副作用 三期试验进行中,抗心律失常药物的评价,几乎无新的 理想 抗心律失常药物（AAD） （起效时间/疗效/副作用/价格/依从性） (2) 所有AAD均不能 根治 心律失常 (3) 所有AAD基本不 降低总体死亡率 (4) AAD不能 根据替代指标评价疗效和益处 (早搏消失，心速中止，发作减少),AAD临床应用的现状与评价,抗心律失常药物临床应用的现状与评价,AAD整体评价,几点共识,(1)并非所有的心律失常都需要治疗 (2)应该依据指南和循证医学证据合理选择 (3)谨慎用药，重视益处/风险比（心外副作用 / 致心律失常作用） (4)把病因治疗纳入抗心律失常治疗的重要范围 (5)关注一些非经典AAD具有抗心律失常作用（抗神经体液，改善心肌基质） (6)与非药物治疗方法结合应用能有效提高抗心律失常的有效率 (7)期待新的有效AAD出现，改变“胺碘酮+消融”的困惑局面,抗心律失常药物临床应用的现状与评价,谢谢！ Thank you!,