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1、普外科见习串讲,汤照峰三院,普外科学习内容,休克 甲状腺、乳腺疾病 肝、胆、胰，门脉高压、消化道出血 胃、十二指肠疾病 肠梗阻、结直肠疾病 阑尾炎 腹外疝 腹膜炎、急腹症鉴别、闭合性腹部损伤 外周血管疾病,休克,1.什么是休克？,休克,人体对有效循环血容量减少、组织灌注不足发生的一系列综合反应，表现为细胞代谢紊乱和功能受损。,休克,2.第一时间可以根据哪些情况判断病人休克存在？,休克,病史 精神状态 面色、肢体温度 血压、脉率 没有特异性,休克,3.如何看待血压、脉率？,休克,血压下降并非诊断休克最早、最灵敏的指标 休克早期处于交感兴奋期，血压可以不低 应注意与病人平时血压比较，收缩压下降20
2、%就应警惕休克 血压的监测应反复多次进行，不能只看一次来作判断 脉率增快能较早地反映有效循环发生供需矛盾,休克,4.外科有哪些常见休克类型？,休克,失血性休克：脾破裂、消化道大出血、 脱水 感染性休克：弥漫性腹膜炎、胆道休克 创伤性休克：烧伤、车祸,休克,5.接诊到可能休克的病人，如何监测？,休克,前面所讲的一般情况的密切观察 观察尿量变化 中心静脉压（CVP）观察（510cmH2O) 血常规、尿常规 血气缺氧 肾功能、乳酸浓度 DIC,休克,6.同样是尿量减少，如何鉴别休克与急性肾衰？,休克,休克期间可以出现肾前性少尿，为灌注不足的后果，同时，肾小管浓缩功能尚存，尿液中溶质相对增多，表现为尿
3、色深，比重增高 肾衰源于肾实质损害、肾小管坏死，不能滤出代谢产物，表现为低比重尿 补液试验有助于鉴别,休克,7.休克如何分期、分度？,休克,根据9方面划分，轻度相当于交感兴奋期（代偿期），临床表现缺乏特异性，界于正常边缘。 重度出现9方面的极端情况 中度界于两者之间,休克,8.如何救治休克？,休克,不同原因、不同阶段有所侧重 扩容关键 针对休克原因的处理 纠正其他紊乱：酸中毒 抗休克用药：首选多巴胺 激素并非十分有效,休克,9.临床应注意哪些疾病容易发生感染性休克？,休克,弥漫性腹膜炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 绞窄性肠梗阻 泌尿系感染,休克,10.如何区分冷休克、暖休克？,录像,很遗憾，这里放
4、不了,颈部疾病,汤照峰,问题引导,1.甲状腺主要有哪些血供？ 2.甲状腺中静脉回流到哪条静脉？ 3.对于发现甲状腺肿大求诊的病人，你打算问诊哪些内容？ 4.有哪几种常见的疾病？ 5.腺瘤与结节性甲状腺肿有何不同？ 6.是否发现甲状腺肿大就要手术切除？ 7.甲亢术前如何准备？ 8.甲亢术后呼吸困难，如何分析原因？ 9.甲癌有哪些病理类型？ 10.甲状腺核素扫描“结节”如何区分？,录像,还是放不了,乳腺疾病,汤照峰,问题引导,1.有哪些常见的疾病？ 2.乳腺主要有哪几组区域淋巴结？如何体检？ 3.如何指导乳腺炎治疗？ 4.乳腺囊性增生症与乳腺纤维腺瘤临床与治疗有何不同？ 5.乳腺癌淋巴转移的主要途
5、径？ 6.乳癌分期的根据是什么？ 7.如何选择检查手段？ 8.乳癌如何进行综合治疗？ 9.乳癌根治术范围？,录像,SORY,肝、胆、消化道出血,汤照峰,问题引导,1.肝脏每天分泌多少胆汁？ 2.肝内外胆道如何构成？分段？ 3.门脉血流如何形成？有哪些潜在侧支？ 4.针对胆道疾病如何选择检查手段？ 5.肝硬化腹水形成主要的原因有哪些？临床可以如何“消”腹水？ 6.上消化道出血，如何处理？三腔二囊管如何使用？ 7.胆道休克如何处理？ 8.什么情况下需要探查胆总管？为什么要放置T型管？什么时候拔除？ 9.针对肝癌如何选择检查手段？ 10.目前肝癌怎样治疗？,多媒体,带着问题看,胃十二指肠疾病、肠梗阻
6、、肠癌,汤照峰,问题引导,1.胃有哪些血供？ 2.溃疡病外科治疗的适应症？ 3.胃大切治疗溃疡病的机理？ 4.胃大切术后有哪些可能的并发症？ 5.什么是早期胃癌？胃癌淋巴分站？ 6.如何诊断绞窄性肠梗阻？ 7.不同情况下的肠梗阻如何选择治疗？ 8.左、右半结肠癌有何不同表现？ 9.结、直肠癌病理分期？如何选择手术术式？ 10.结、直肠癌术前如何准备？,录像,急腹症,汤照峰,外科急性腹痛或慢性腹痛基础上突然剧痛,一般特点： 起病急，病情重，进展快 一般先腹痛后发热（伤寒肠穿孔例外） 一般有腹膜刺激征（肌紧张、压痛、反跳痛） 程度与病种、病情有关： 溃疡病穿孔阑尾穿孔；绞窄性肠梗阻单纯性；化学性刺
7、激化脓性出血性渗出性,腹痛特点有助于病因分析,持续性腹痛 炎性多见 阵发性腹痛 空腔器官梗阻 持续性+阵发性 炎性+梗阻 性质：刀割样 穿孔多见；钝、刺痛 炎症；撕裂样 内脏破裂；绳绑样 腹膜炎 反射痛：神经联系，器官联系 定位痛 病灶 一般发病最先痛的部位是病灶（阑尾炎例外） 局限性腹痛及压痛部位提示病灶所在,急腹症发病率：急性阑尾炎肠梗阻胆囊炎溃疡病穿孔（地区差异） 腹痛分型：便于诊断、鉴别、选择治疗方案 1.炎症型：阑尾炎、胆囊炎（结石、蛔虫）、胰腺炎 2.穿孔型：溃疡病穿孔、肠穿孔 3.出血型：实质性器官破裂出血、宫外孕破裂 4.梗阻型：肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转,特殊情况,老年人：反应差
8、，腹内病变虽重，主观感觉腹痛及腹膜刺激征可不重 小孩： 神经系统不健全，表现可不稳定，全身反应往往重于局部症状 腹肌不发达，刺激征不明显 防御机制弱，炎症容易蔓延,如何提高诊断的正确性,病史要全面：一般情况、腹痛、恶心、呕吐、肛门排气、排便、排尿、发热、畏寒、月经、生育、手术、外伤等 突出重点：腹痛起病缓急、程度、时间，开始部位、性质、进展、放射痛，与体位、活动、按压、呼吸、排便、排气等关系 一般检查：腹部检查、肛查、阴检、心肺检查、脊柱、腹腔穿刺、后穹隆穿刺、化验、X光等,如何提高诊断的正确性,4.腹查重点： 视：疤痕、腹式呼吸、腹胀、肠型、疝 触：腹膜刺激征、包块 叩：肝界、移动性浊音、扣
9、击痛 听：肠鸣音 5.疑难病例： 找出特点：重要阳性、阴性材料 区分内、外科腹痛分型找病 支持不支持 病例讨论,几种常见病误诊分析,一.胆囊炎、胆石症 1.因高热、寒战、腹部隐痛，误诊为伤寒 2.发热、黄疸、无腹痛或隐痛，误为黄疸型肝炎、胰头Ca、钩体病 3.腹膜刺激征明显、发热黄疸不明显，误为溃疡穿孔、阑尾炎穿孔 4.发热、寒战、触及肿大胆囊，误为肝脓肿、肾周脓肿,几种常见病误诊分析,二.急性阑尾炎 1.无转移性腹痛，误为输尿管结石、附件炎 2.压痛点不在麦氏点，误为附件炎、溃疡病、胆囊炎 3.腹泻、呕吐、脐周痛，误为胃肠炎，尤其小孩 4.从腹痛起病，以后发现腹部包块，误为卵囊扭转 5.腹痛
10、由轻转重，最后全腹痛，腹膜刺激征明显，误为溃疡穿孔 6.发热、右侧腹痛，误为胆囊炎、胆石症,几种常见病误诊分析,三.溃疡病穿孔 1.腹膜刺激征以下腹明显，误为阑尾炎 2.腹膜炎局限于上腹部，误为胆囊炎、胆石症 3.持续性腹痛、阵发性加重、中度腹膜刺激征，肠鸣音减弱，误为肠扭转、晚期肠坏死 4.腹膜炎局限于上腹部，肠鸣音减弱，误为急性胰腺炎,几种常见病误诊分析,四.肠扭转 1.腹膜刺激征明显，后期转入持续性腹痛，误为溃疡穿孔 2.腹剧痛、休克，误为急性胰腺炎，尤其出血坏死型 3.上腹阵发性绞痛、发热、休克，误为胆囊炎、胆石症 4.上腹剧痛，腹腔穿刺有血，误为肝癌破裂出血 5.呕吐咖啡样物、排血便
11、，误为消化道出血 6.阵发性腹痛、血便、腹块，误为肠套叠,几种常见病误诊分析,五.肠套叠 1.腹块不明显，有血便，误为坏死性肠炎 2.腹部包块、呕虫史、便血，误为肠道蛔虫 3.腹痛、果酱样大便，误为肠道阿米巴 4.腹块不明显，血便，误为肠息肉、肠出血 5.早期未出现血便，有发热、右下腹痛及包块，误为阑尾脓肿 6.小孩呕吐、阵发性啼哭、腹泻，早期无血便，误为消化不良 7.成人腹块、便血，误为肠扭转,几种常见病误诊分析,六.急性胰腺炎 1.腹痛剧、休克，误为肠扭转 2.上腹剧痛，以后全腹痛，有腹膜刺激征，误为溃疡病穿孔 3.黄疸、发热、上腹痛，误为胆石症 4.持续性腹痛、阵发性加剧，误为肠扭转,几种常见病误诊分析,七.胸膜炎 1.上腹痛、腹胀、发热，误为急性胰腺炎 2.上腹痛、发热、误为急性胆囊炎 3.右季肋部痛、发热，误为隔下脓肿、肝脓肿 4.上腹剧痛、反射性呕吐，误为胆道蛔虫、急性胃炎,引起腹痛的内科疾病,1.急性胃肠炎 2.肺炎、胸膜炎 3.急性心梗、心衰 4.急性肝病 5.坏死性肠炎 6.铅中毒 7.血紫质病,8.带状疱疹 9.腹型过敏性紫癜 10.糖尿病酮症酸中毒 11.原发性腹膜炎 12.腹型风湿热 13.结节性动脉周围炎 14.腹型癫痫,误诊病例,宫外孕破裂 腹痛、乏力、苍白 摔倒 外伤 求诊,Good-Bye,