机械通气的临床应用.ppt

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1、机械通气的临床应用,概述,识别何种情况需要进行呼吸辅助 确定何时开始通气支持 对初始通气策略的效果进行评价，并调节通气参数以取得最好的效果和将可能的危害降至最低。 检测机械通气的合并症并在发现时予以治疗。 积极寻找可以成功撤机、脱机的机会并适时撤除机械通气。,呼吸机分类,常规正压通气的适应证,任何原因引起的呼吸功能不全 (1) 中枢神经系统疾病：脑外伤、脑溢血、感染、镇静药中毒等。 (2) 神经肌肉疾病：格林巴利氏综合征,重症肌无力,肌炎,有机磷中毒等。 (3) 肺部疾病：ARDS、 COPD、 重症哮喘等。 (4) 围手术期：麻醉及术后管理的需要。,应用指证,临床指证：经一般处理,给氧、药物

2、治疗等效果不佳,病情继续恶化。 生理学指标：潮气量 3 ml/kg； 呼吸频率 35 次 /分； 肺活量 1015ml/kg；最大吸气压（MIP）（2025cmH2O）；VD/VT0.6； PaO2（FIO20.5） 6.7kPa（50mmHg）； P（Aa）O2（FIO2=1. 0）4660kPa（350450 mmHg） ；PaCO26.78kPa（5060mmHg）（COPD）除外;氧合指数 200。 其它因素：基础病、经济费用等因素。,禁忌症,适应症扩大,禁忌症范围明显缩小。 以往急性心梗禁忌,现适应症；气胸纵隔气肿属禁忌症,胸腔引流,可照常进行。 禁忌症也与执行者具有的通气治疗条件及

3、经验有关。,气管插管指证,新近发生的气道保护功能障碍 中枢神经系统功能不全 中毒/代谢性呼吸中枢抑制 中风 颅脑创伤 实际或潜在地气道阻塞 气道分泌物过多 气道水肿 吸入性损伤 会厌炎 过敏,机械通气的目标,充分的氧合与通气 稳定的血流动力学状态 不造成损伤的压力和容量 不致中毒的氧浓度,IPPV间歇正压通气,完全靠呼吸机维持呼吸,用于自主呼吸完全停止或全麻。 优点：可使呼吸肌完全休息,对于呼吸肌极度疲劳时有好处。 缺点： 1、 机械故障后的危险 。 2、如有自主呼吸则对抗。3、长期使用致呼吸肌萎缩、依赖。、为了使用IPPV而用药抑制自主呼吸后也抑制了排痰,易致感染。 5、出现呼酸或呼硷的机会

4、大。,辅助通气（同步间歇正压通气 sIPPV）,呼吸机的供气靠病人自主呼吸的触发,此时病人的自主呼吸仅仅起了触发启动呼吸机送气的功能,而且每次送气的潮气量,吸气流速,吸呼比则均由机器所决定,这与PSV不同。 优点：比单纯IPPV更符合生理,易与自主呼吸同步。,特 点：,自主呼吸太快时易致呼硷。 A/ C模式即为sIPPV/ IPPV,设定一最低备用频率,自主呼吸低于该频率,呼吸机即转变成IPPV通气,A/C是将IPPV、sIPPV两者结合起来的一种模式。 在Servo 900C呼吸机上IPPV模式,触发调节在可触发的水平05CmH2O即为sIPPV模式,调到不能触发的水平（如20CH2O)则为

5、IPPV（控制）。,同步间歇指令通气（SIMV Spontaneous Intermittent Mandatory Ventilation）,通气机以预定的频率向患者传送常规正压通气，在两次机械周期之间允许病人自由的、无辅助的自主呼吸。 优点；1、 降低平均气道压 2、避免呼吸肌萎缩 3、 减少对镇静剂的要求（自主呼吸过强时改用SIMV避免过度通气） 4、 增加舒适感 5、较好地血气平衡SIMV主要用于撤机过程中或病人自主呼吸较强、快时。,压力支持通气（PSV Pressure Support Ventilation）,病人开始吸气时,呼吸机提供预定的压力支持,帮助克服呼吸道阻力和扩张肺脏，

6、减少病人呼吸肌用力.。 特点：1、 必须要由病人自主呼吸触发 、无自主呼吸时不 能使用。2、病人的实际潮气量由病人及呼吸机两方面共同决 定。 3、吸呼比由病人决定。,压力控制通气（PCV Pressure Controlled Ventilation）,预置气道压力和吸气时间,吸气开始,气流速度很快进入肺,达到预显水平后,气流速度减慢,并维持设定压力至吸气末,然后呼气。 优点：、气道压较定容IPPV及定压IPPV要低,没有峰压,气压伤少。、潮气量的供给比定压IPPV多。、利于不易充盈的肺泡充气。,压力控制通气（PCV Pressure Controlled Ventilation）,缺点：潮气

7、量不一定。 目前使用PCV趋势增多,IPPV则减少。 PCV与PSV不同,PCV既可以由病人触发,也可以实行控制通气,即可以进行A/C式通气,且吸呼比完全机械控制,而PSV则全由自主呼吸触发,VT、I/R由机械与人共同决定。,PEEP 呼气末正压（Positive End Expiratory Pressure）,PEEP是指呼气结束时气道压力较大气压高,PEEP本身并不是一种通气模式，不同的吸气的状态与PEEP结合成为不同的呼吸模式。 持续气道正压（CPAP），呼气气道正压（EPAP），持续正压呼吸（CPPB=PEEP+AV），持续正压通气（CPPV=PEEP+CV）。,其它模式,反比通气（

8、IRV Inverse ratio Ventilation)；分钟指令通气（MMV Minute Mandatory Ventilation）；气道压力释放通气 （APRV Airway Lung Pressure Release Ventilation ）；分侧肺通气（ILV Independent Lung Ventilation ） ；压力调节容量控制（PRVC Pressure Regulated Volume Controlled）；容量支持通气（VSV Volume Support Ventilation ）；俯卧位机械通气。,通气的实施,通气模式的选择：无自主呼吸时选用IPPV（

9、控制通气）； 有自主呼吸时选用sIPPV或A/C模式；自主呼吸太快、强及在撤机过程中选用SIMV；自主呼吸较强（不会停止者）及撤机过程中用PSV；ARDS或FIO2达50%PaO2仍8 kPa者加用PEEP；OSAS或撤机时用CPAP；PRVC,VSV,APRV,IRV,MMV等可根据具体情况适当选用。,通气的实施,通气量的选择 通气量=潮气量呼吸频率 潮气量 现在主张开始上机时根据512ml/kg（以往用1015ml/kg）以后则主要根据PaCO2调节。PaCO2 、 VT 、 PaCO2 VT。 呼吸频率 一 般选择1220次/分, 阻塞性病变用慢呼吸，限制性用快。在 采用IPPV、A/C

10、、SIMV时应预定频率,sIPPV、PSV、CPAP等则不需设定频率,但要调好触发灵敏度。,通气的实施,吸气流速:吸气流速一般选择在4080L/min。Newport机没有潮气量钮,通过调吸气流速吸气时间=潮气量。 吸气与呼气时比一般在1：1.52,也有用反比通气,有些则通过分别调节吸气时间及呼吸频率来间接设定,(Servo 900C ) 。 吸气/呼气=（吸气时间+暂停时间）/呼气时间。有些呼吸机有I/R比显示屏,则操作方便，PaCO2 、呼气时间长 。,影响分钟通气量的因素,CO2的产出量及酸碱状态 死腔大小和气体交换效率 神经体液机制 疼痛、焦虑 中枢神经系统功能障碍(中风，脑膜炎） 肺

11、内病变 肺水肿、不张、梗死,通气的实施,吸氧浓度:大部分现代呼吸机可随意调节FIO2,，有些用氧气作动力的气动呼吸机的FIO2浓度调节复杂。FIO2值一般刚上机时可很大，短期迅速纠正缺氧,但超过60%FIO2不应维持太久时间,一般不超过数小时,如果太长则易引起氧中毒,FIO2 60% 而PaO2仍60mmHg则应用PEEP。,通气治疗过程中的并发症,1、 气压伤,包括气胸、纵隔气肿、诊断靠体检、床边X线。处理：闭式引流、减低气道压、或改用高频通气。 2低血压,补充血容量。 3与人工气道有关的并发症：气管狭窄、出血、粘液填塞、气管破裂、插管太深。 4消化道出血,黄疸。,撤 机,指标：能否成功撤机

12、要取决于原发病是否得到成功治疗,诱发呼衰的原因是否去除,也就是促使你给病人使用呼吸机的原因有没有除去.一般来讲病人神志清楚,临床情况明显好转,再结合必要的生理指标的符合,则考虑撤机。 撤机的几个重要生理参数：呼吸频率 30次 /分；VE10L/ min；最大吸气压30C mH2O； VC15ml/kg； P(A-a)O2300mmHg；VD/VT0.4；RR(次/分）/VT(升）100次/分/升（撤机能力指数）,撤 机,步骤:撤机前测定 逐步减少通气机应用时间 完全自主通气 拨除气管插管或气管切开套管. 方法:T管试验 逐步延长T管时间至完全脱机。CPAP法,患者仅用呼吸机管道而行自主呼吸,但

13、保持各种警报对病人有精神上安慰。SIMV法 ；逐渐减少SIMV的频率和潮气量,最后完全撤机。PSV法：逐渐减少压力支持的水平。直接离断法,对那些通气时间不长(几天内）可直接停止，大部分可成功脱机。,撤机困难原因,增强的负荷 按需阀 气道内导管狭窄 呼吸系统因素 气道阻力增加 支气管痉挛 分泌物,撤机困难原因,呼吸系统顺应性降低 内在的肺病 肺不张 体位不理想 肥胖 腹胀 动力性肺过度膨胀,撤机困难原因,呼吸肌肌力减弱 肌病 神经病 膈神经损伤 其它膈肌功能失调 营养因素,撤机困难原因,非呼吸系统因素 心功能状态差 代谢紊乱 高代谢（疾病，发热，过饱） 酸碱电介质紊乱（如血磷过低） 失眠 焦虑,

14、常用报警及意义,1：电源报警; 2：氧气报警; 3:压力上限报警：气道阻力大,气道痉挛 , 痰,气胸,潮气量太大。办法：吸痰,解痉, VT, 气胸引流。下限报警：管道脱落。4：通气量上限报警：呼吸太快,触发敏感性太高。办法：抑制自主呼吸.SIMV.降低触发值。 通气下限报警：漏气,PSV时自主呼吸太弱,潮气量太低。办法：解决漏气,PSVPCV或A/C,VT。5：湿化器报警,呼吸监测,顺应性监测：通气机的自动显示的一般为肺和胸的总顺应性（也称静态顺应性） 正常值为50100ml/CmH2O,当Cst25ml/CmH2O要撤机是 很困难的,当Cs100ml/CmH2O估计有显示 肺气肿或管道漏气。

15、 PAO2 （PB47 ） FIO2 PaCO2 1. 25,机械通气中镇静、镇痛 及肌松剂的使用,益处,降低氧耗和能量消耗 改善通气和降低气压伤的危险性降低内原性PEEP，机械通气与病人同步，抑制中枢呼吸驱动力。 改善对病人的护理，使病人感觉舒适和安全有助于入睡，减轻因气管插管和机械通气所致的焦虑和不安，便于肺部吸除分泌物并预防吸引所致的副作用，预防病人自己拔管。,目的,降低氧耗量和焦虑反应 改善通气 改善对病人的监护、使病人增强舒适感,咪达唑仑（midazolam),咪达唑仑：又称咪唑安定，有较强的镇静和抗焦虑作用，短效。 注射剂：15mg/支,40.34元/支 咪达唑仑60180mg+N

16、S 48ml 注射泵连续静脉注射,2ml/h。,吗啡（Morphin),静脉注射吗啡，每24小时0.050.1mg/kg,可用于短期或长期机械通气的病人。注射时应尽量缓慢（小于5mg/min），以避免发作性低血压。低血压原因有：组织胺释放、迷走神经兴奋致心动过缓、血管扩张效应。吗啡负荷量为0.050.1mg/kg，随后可以0.010.04mg/kg/h的速度持续静脉注射。当吗啡与苯二氮卓类合用时，可以产生显著的遗忘和镇痛作用，吗啡的剂量可以减少50%。 用法：吗啡60120mg+NS 48 ml静脉泵入，2ml/h。3.24元/支,普鲁泊福(propofol )-丙泊酚,本品为烷基酚类的短效静

17、脉麻醉药。静注后迅速分布于全身，40秒钟内可产生睡眠状态，进入麻醉迅速、平稳。t1/2。为1.88.3分钟。 镇痛效应较弱，可使颅内压降低、脑耗氧量及脑血流量减少。对呼吸系统有抑制作用；对循环系统也有抑制作用，可出现血压降低。本品的麻醉恢复迅速，约8分钟，恢复期可出现恶心、呕吐和头痛。 【制剂】注射液：每支200mg（20ml），80元/支；500mg（50ml）。,注意,（1）可产生低血压，减慢给药速度。 （2）静注局部可产生疼痛，但罕见血栓形成或静脉炎。 （3）不用于颅内压升高和脑循环障碍的患者。 （4）由于本品的注射液为脂肪乳剂，脂肪代谢紊乱者慎用。,芬太尼(fentanil),起效快，

18、静注100g后1min起效，4min达峰，维持172h；肌注100 g作用维持12h。排泄T1/2约3.14.4h，血浆蛋白结合率为79%87%，由肝脏代谢失活。 偶见眩晕、恶心、呕吐和胆道括约肌痉挛。有弱拟胆碱作用，静注剂量过大或过快，可致胸壁肌强直和延迟性呼吸抑制。 注射液：2ml：0.1mg ，5.14元/支；10ml:0.5mg, 19.5元/支。,潘库溴铵(Pancuronium),潘库溴铵 ：又称潘龙，Pavulon 。 非去极化型神经肌肉阻断药，和氯化筒箭毒碱性质类似，但作用强5倍，而心血管作用很小，很少或没有组胺及激素的作用。不会引起支气管痉挛，支气管哮喘病人也可使用。 静脉注射后1分钟内开始作用，23分钟松弛程度才能达到高峰，有效作用时间为20-45分钟。作用消退平稳，残余的松弛作用可被新斯的明所拮抗。,潘库溴铵,用法与用量：静脉注射成人用量：008mgkg(46mg次)，根据需要可以补加002004mgkg。 静脉注射过快时可使血压升高，可能由于神经节兴奋所致，高血压病人慎用。 制剂：注射剂：4mg2ml。31.8元/支。,