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1、中国人民解放军总医院泌尿外科,泌尿外科后腹腔镜手术并发症,张 旭,预防策略与技巧,腹腔镜手术具有术后恢复快、疼痛轻、住院时间短和手术瘢痕小等优点，越来越多的泌尿外科医生选择腹腔镜手术 腹腔镜的设备更新和技术进步也推动了其在泌尿外科的应用 腹腔镜手术尽管“微创”，但并非“无创” 腹腔镜手术的增多，并发症也随之增加，无论是经腹腔入路还是经腹膜后入路，并发症总体发生率约为4% ，死亡率约为0.03 %0.08%,引 言,术中常见并发症,1993年-2005年 2775例腹腔镜手术(22.1%) The James Buchanan Brady Urological Institute,术后常见并发症
2、,我国泌尿外科腹腔镜手术常见并发症特点,培训不规范，很多并发症与解剖和操作不熟练有关 多采用经腹膜外入路，肠道及腹腔内实质性脏器损伤相对少 并发症多集中于上尿路手术，这与前列腺癌发病率相对低及膀胱癌手术难度大等有关,腹腔镜手术并发症的分类,与后腹腔制备相关并发症: 脏器损伤; 腹膜或胸膜损伤; 后腹腔外扩张、充气 与气腹相关并发症: 皮下气肿; 高碳酸血症; 气胸; 气体栓塞 与腔镜操作相关并发症: 血管损伤; 脏器损伤; 腹膜破裂,针对上述并发症我们应对的策略和技巧？,策略与技巧,正确地制备后腹腔 确定腔镜下的解剖标志 腹腔镜手术规范化、标准化 我们强调，解剖是外科手术的基础，腔镜下的解剖有
3、不同于开放手术的特点,在腋后线十二肋缘下做皮肤切口，血管钳钝性扩张，手指摸到十二肋光滑的骨膜表示进入正确间隙 手指将腹膜自后往前推开，进一步用气囊扩大空间 手指引导下放置其它穿刺套管 以上措施可有效避免误穿、误扩、出血等并发症,后腹腔的制备,后腹膜腔的制备,后腹腔重要解剖标志,前腹膜返折,膈肌,后腹膜返折,肾周筋膜,腰大肌,后腹腔重要解剖标志,后腹腔重要解剖标志,白色丝网条索,肾动脉,下腔静脉,肾静脉,后腹腔镜解剖性肾上腺切除术,90%以上的肾上腺肿瘤是良性病变、瘤体较小 位置深、毗邻关系复杂,疾病特点,手术难点,如何在脂肪堆中沿正确的解剖层次，快速、准确地寻找和游离肾上腺，是本术式的难点，也
4、是减少并发症的关键,利用福尔马林浸泡的尸体进行大体解剖和断层解剖 腹腔镜下进行解剖重现和活体研究，界定“三个相对无血管层面、两个血管带”,策略与技巧,三个相对无血管层面,第一个无血管层面：位于肾周脂肪囊与肾周筋膜前层之间,第二个无血管层面：位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与肾周筋膜后层之间,外上方血管带,第三个无血管层面：位于肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间,内下方血管带,1. 外上方血管带：位于肾周筋膜和膈肌筋膜的融合处，穿过脂肪囊，包含肾上腺上动脉 2. 内下方血管带：被脂肪囊包裹，包含肾上腺中动脉、下动脉,外上方血管带,两个血管带,内下方血管带,根据肾上腺解剖特点和镜下解剖标志， 我们设计
5、了后腹腔镜解剖性肾上腺切除术， 总结为“两个技术要点, 三个解剖层面”,“两个技术要点”是指： 第一是有序地进入三个相对无血管层面分离肾上腺 第二是在手术的最初时间内快速找到肾上腺从而为后续的分离提供更好的解剖定位,分离第一解剖层面,位于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层Gerota筋膜之间的相对无血管间隙做为第一解剖分离层面，是为了在手术初始快速找到肾上腺,分离第二解剖层面,位于肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层Gerota筋膜之间的相对无血管间隙，主要是为了分离肾上腺的外侧面和得到更大的操作空间,分离第三解剖层面,位于肾上极实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间，主要是为了分离肾上腺的底部以利于进一步分离肾上
6、腺中央静脉,游离处理肾上腺中央静脉,游离顶部“吊带”,后腹腔镜肾盂离断成型术,预防吻合口漏和狭窄 提高吻合质量是防止此类并发症的关键,手术要点,腹腔镜手术视野是二维平面，缺乏立体感，易发生输尿管扭曲、旋转，肾盂输尿管吻合难度大 如何防止肾盂输尿管离断后，在腔镜下吻合过程中可能出现的扭曲、旋转？ 如何高质快速地完成吻合口的缝合？ 如何放置双“J” 管？,手术难点,策略与技巧,不完全离断肾盂裁剪 后壁连续加锁边缝合，前壁间断缝合 顺行放置双”J”管,在裁剪时不完全离断而是保留肾盂输尿管最内侧部分，劈开输尿管外侧壁，越过狭窄部 然后将肾盂瓣下角与输尿管劈开处下角用4-0可吸收缝线缝合固定,不完全离断
7、肾盂裁剪：有利于缝合和防止扭转,先将后壁连续缝合，每两针锁边一次，既不会因收线过紧导致吻合口狭窄或过松导致吻合口漏，又可节约时间 前壁采用间断缝合,后壁连续、前壁间断缝合,国外学者多在麻醉后手术开始前经膀胱镜逆行放置双J管，这给术中输尿管的裁剪及缝合带来不便 我们推荐术中完成后壁缝合后，直接经吻合口放置双J管,顺行置管,后腹腔镜保留肾单位手术,预防出血和尿漏，前者也是导致中转开放的主要原因 保持切缘阴性，是衡量手术成功与否的关键,手术要点,术中是否控制肾蒂？ 如何控制肾蒂？ 如何保持切缘阴性？ 如何防止出血和尿漏？,手术难点,术中是否控制肾蒂？ 切除较大的、侵入肾实质比较深的肿瘤时需要阻断 减
8、少出血保持创面视野清晰，有助于精确切除肿瘤和保持切缘阴性，同时也有助于术中及时发现和修补集合系统破损,策略与技巧,只阻断动脉,还是动静脉都阻断？ 只阻断动脉时，是完全阻断还是部分阻断？,如何控制肾蒂？,用无损伤血管钳整个夹闭肾蒂血管,用“哈巴狗” 分别夹闭肾动静脉,我们设计了一种不完全阻断肾动脉的技术：用止血带绕过肾动脉，末端穿入橡胶管，从穿刺套管引出体外，将橡胶管经套管推进至肾动脉附近，根据术中出血情况灵活决定是否需要收紧止血带,现一般只用“哈巴狗” 夹闭肾动脉，控制阻断时间30分钟以内,如何保持切缘阴性？,术中腔内用B超确定肿瘤边界,距肿瘤边缘0.5-1cm切除肿瘤,修补集合系统,缝合肾实质,如何防止出血和尿漏？,结 论,并发症与手术难度相关 系统、正规的体外和体内模拟训练以及手术观摩可有效地缩短学习曲线 遵循“由易而难、循序渐进”的原则 严格把握适应症和禁忌症 适时把握中转开放手术时机；中转开放不是手术失败 良好的心理素质 扎实的腹腔镜理论、掌握腹腔镜相关器械的工作原理并熟练运用,新年好！,