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1、生理性起搏的现代概念,张树龙,大连医科大学附属第一医院心内科,起搏器的发展,1932年 Hyman 发条驱动脉冲发生器,72公斤 1952年 Zoll 脉宽2ms 75-150伏 抢救2例III度AVB+AS症 1957年 Weirich 直接刺激心肌抢救III度AVB 1958年Furman 心内膜起搏,起搏器的发展,60年代中叶 开发和应用起搏器按需功能(VVI, VVT) 70年代中叶 开发和应用起搏器的可程控功能 (Programmability) 1978年 第一台双心腔起搏器应用在临床 80年代中叶 频率适应性起搏器应用在临床 90年代末 双心房(室)起搏器应用在临床,起搏器的发展
2、,1932年,1958年,1961年,1960年,1960S,1980S,起搏器的发展,1932年,1958年,1961年,1960年,1960S,1980S,起搏器的发展,起搏器的发展,传统的生理起搏概念,房室顺序,频率应答,生理起搏概念的延展,起搏模式的生理化,MOST 试验:DDDR模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0,生理起搏概念的延展,MOST 试验:DDDR
3、模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,起搏模式的生理化,生理起搏概念的延展,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,MOST 试验:当VP40%时, 右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加54%,起搏模式的生理化,生理起搏概念的延展,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,MOST研究 : DDDR + VP %越大 = AF的风险越大,起搏模式的生
4、理化,生理起搏概念的延展,生理起搏概念的延展,Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162.,生理起搏概念的延展,起搏模式的生理化, 分别于1，3，6个月及每年一次专科门诊随访 随访内容: 症状、心电图，动态心电图，起搏器程控，心脏超声，调整抗心律失常的药物治疗。按照纽约心脏病协会心功能分级（NYHA）标准评价心功能 57例 VS 59例VVI,平均随访8年,生理起搏概念
5、的延展,起搏模式的生理化,DDD血栓的发生率较VVI明显降低(P=0.049),生理起搏概念的延展,起搏模式的生理化,DDD房颤的发生率较VVI明显降低,生理起搏概念的延展,起搏模式的生理化,VVI起搏器末次随访时左房、左室较DDD组明显增大,生理起搏概念的延展,起搏模式的生理化,DDD死亡的发生率较VVI无明显差异,生理起搏概念的延展,EnRhythm 起搏器 (MVP) EnPulse (Search AV+) Kappa (Search AV， PVARP，窦性优先) 其他：预防频率剧降功能预防长间歇 的无痛治疗,起搏模式的生理化,生理起搏概念的延展,MVP,AAIR+,模式转换为 DD
6、I(R),仅仅一跳 AAI(R),DDD(R),AT/AF Episode starts：检测pp间期，及房性心律失常监测频率,AV Conduction Check positive：AV传导测试成功，转为AAIR,AV Conduction Check failed再检测 Intervall (1, 2, 4, 8, Minutes up to max. 16 hrs),AV Conduction Check,Loss of conduction：回望4个周期中，2个心室事件丢失,AT/AF Episode starts 检测pp间期，及房性心律 失常监测频率,AT/AFends,生理起搏
7、概念的延展,低限频率,传感器频率,搜索间期的开始,开始窦性跟踪,8跳,心房起搏事件,心房感知事件,搜索事件,窦性优先区,窦房结优先,生理起搏概念的延展,传感器频率,窦性优先区,低限频率,开始窦性跟踪,自身事件,心房起搏事件,心房感知事件,窦房结优先,生理起搏概念的延展,设定的PV或AV间期,病人实际的PR或AV间期,房室结优先,生理起搏概念的延展,病人: 1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常 随机分组: 传统DDDR组(535):固定的AV间期(120-180 ms) 有减少心室起搏功能的DDDR组(530) EnRhythm 起搏器 (MVP) EnPulse (Search AV
8、+) Kappa (Search AV),SAVE PACe 研究,生理起搏概念的延展,病人: 7212 岁; EF = 5810% 随访时间: 1.71.0 年 (研究委员会提早中断了研究) 起搏百分比(中位数): 传统DDDR组 vs 有减少心室起搏功能的DDDR组 心房: 71% vs.70% (p=0.96) 心室: 99% vs.9.1% (心室起搏减少了90%,0.001),Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. N Engl J Med 2007;357:1000-8.,SAVE PACe 研究,生理起搏概念的延展,Sweeney MO, Ban
9、k AJ, Nsah, E, et al. N Engl J Med 2007;357:1000-8.,SAVE PACe 研究,生理起搏概念的延展,与传统双腔起搏组相比： 在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏 试验组的持续性房颤风险性相对降低40% 试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤引起的射频消融治疗和心衰住院率,Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. N Engl J Med 2007;357:1000-8.,SAVE PACe 研究
10、,生理起搏概念的延展,起搏部位的生理化,心室,窦房 (SA) 结,房室 (AV) 结,心房,生理起搏概念的延展,起搏部位的生理化,房间隔的起搏 室间隔起搏 右心室流出道起搏 心房多部位起搏 心室多部位起搏,生理起搏概念的延展,起搏部位的生理化,适合心房不同步（房颤）,生理起搏概念的延展,起搏部位的生理化,适合心室不同步（心衰）,生理起搏概念的延展,起搏部位的生理化,JCardiovascElectrophysiol,17,238-242,2006,生理起搏概念的延展,JCardiovascElectrophysiol,17,238-242,2006,起搏部位的生理化,生理起搏概念的延展,JCa
11、rdiovascElectrophysiol,14,1180-1186,2003,起搏部位的生理化,生理起搏概念的延展,JCardiovascElectrophysiol,14,1180-1186,2003,起搏部位的生理化,生理起搏概念的延展,心脏起搏导致的心室收缩功能变化,生理起搏概念的延展,右室起搏导致的心室重构,生理起搏概念的延展,生理起搏概念的延展,生理起搏概念的延展,COMPANION试验,NYHA III 或 IV 级 NSR，QRS120ms，PR间期150ms LVEF60mm 理想的药物治疗 -受体阻滞剂（至少3个月） 利尿剂、ACEI/ARB、安体舒通（1个月）； +/-
12、地高辛,生理起搏概念的延展,COMPANION试验,死亡住院,死亡心血管事件住院,死亡心衰事件住院,死亡,生理起搏概念的延展,LVEF35%，QRS间期0.12秒的窦律在最佳药物治疗下NYHA III级或理想药物治疗能活动IV级心功能 LVEF35%，QRS间期0.12秒的房颤患者在最佳药物治疗下NYHA III级或ambulatory IV级 LVEF35%，在最佳药物治疗下NYHA I或II级需要植入永久性起搏器和/或ICD，预计心室起搏比例高 无其他起搏器植入指征，仅LVEF降低的无症状患者 由于慢性非心脏疾病所致，功能状态和生存期有限的患者,B,C,C,A,B,生理起搏概念的延展,B组（26例）,慢快综合征,导管射频消融,起搏器植入,A组（25例）,C组（38例）,快慢综合征,生理起搏概念的延展,同为快慢综合征的不同治疗策略（A:B）比较,生理起搏概念的延展,病窦分型不同均植入起搏器的患者（B:C）疗效分析,生理起搏概念的延展,起搏器能源更长久、体积再减小 起搏器的功能更健全 起搏器的随访更方便 起搏器能兼顾 多种疾病的监测与治疗 期盼生物起搏器研制的突破,谢 谢!,欢迎参加: 心律失常与心力衰竭国际研讨会 2009年8月2022日(大连.2009),,,Campus 1,Campus 2,Campus 3,