盆底外科相关问题.ppt

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1、盆底外科相关问题,华西医院泌尿外科 沈 宏,学术组织,International Continence Society ICS: 国际尿控学会 International Urogynecology Association IUGA: 国际妇科泌尿协会 Society for Urodynamics & Female Urology: SUFU : 尿动力与女性泌尿学会 中国尿控学组、中国盆底学组 ICS2012在北京召开,常见妇科泌尿疾患,膀胱活动过度症（OAB） 压力性尿失禁（SUI） 女性盆腔脏器脱垂（POP） 女性间质性膀胱炎（IC） 女性排尿障碍（FBOO） 膀胱、尿道阴道瘘（VVF

2、） 排便异常、直肠阴道瘘 女性尿道疾患,盆底功能障碍性疾病,盆底功能障碍性疾病,三大疾病： 尿失禁、盆腔器官脱垂（POP）、大便失禁 膀胱活动过度症 女性膀胱出口梗阻 发病率被低估，既往重视少。 严重影响生活质量。 隐形费用高。,妇科与泌尿的不同关注点,泌尿科关注点：如何发现、处置并发POP 妇科关注点： 尿动力学理论 尿动力的检查与运用 泌尿相关并发症的处理,泌尿科的工作重点与优势,同期处理伴发POP的SUI患者。 对女性排尿异常患者做出鉴别诊断。 对老年女性肾积水患者做出鉴别诊断。 增加经阴道手术的临床经验。 避免膀胱、尿道的并发症。 为泌尿外科亚专业的全面发展。,一组 27,936 名女

3、性患SUI的调查资料 “收病人”与“搜病人”,Age (years),%,Hannestad,2000,主韧带,宫骶韧带,盆筋膜腱弓,耻骨宫颈筋膜,耻骨宫颈筋膜,水平支持：主、骶韧带 水平支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜 水平支持：盆膈及上下筋膜,尿道支撑肌肉图,发病原理,Hammock Theory (Delancey 1994) -尿道闭合压依赖于腹压传递到耻骨宫颈韧带上尿道的压力腹压传导率 -压力性尿失禁可通过恢复正常尿道支撑得到治疗。,压力性尿失禁的分类,尿道下移活动过度（解剖型） I 、II型压力性尿失禁 内括约肌功能障碍（功能型） III型压力性尿失禁（ISD）,压力性尿失禁的分型

4、,、型与型压力性尿失禁 的区别要点：静止时膀胱颈口 是否处于开放状态。,尿动力检查的必要性,评价尿道功能，对SUI进行分型 排除合并低顺应膀胱，降低术后风险 评价膀胱功能，分析排尿困难原因,典型病例无需尿动力检查,尿失禁的方程式,1、尿道压（固有括约肌压+腹压） 膀胱压（逼尿肌压+腹压）.正常控尿 2、尿道压（固有括约肌压 +腹压） 膀胱压（逼尿肌压+腹压） III型SUI 3、尿道压（固有括约肌压+腹压 ） 膀胱压（逼尿肌压+腹压 ）.I 、II型SUI 4、尿道压 （固有括约肌压+腹压 ） 膀胱压（逼尿肌压 +腹压 ）.UUI（神经源膀胱）,外科治疗选择,尿道周围注射 经阴道穿刺悬吊术(早

5、期sling) 耻骨后悬吊术 - Marshall-Marchetti-Krantz手术（MMK） - Burch 手术 Sling手术 - Pubovaginal Sling -Tension-Free Vaginal Tape(TVT) -Transobturator Tape（TOT） -TVT Secur 尿路转流,腹腔镜下抗SUI手术,遵循MMK或Burch的手术原则 可以经腹腔或腹膜外进行手术 好处：出血少、恢复快（相对开放而言） 无大宗病例报道，初步显示长期疗效不及开放手术。 随访48月有效率57-80%。,SUI 的外科治疗,现代手术方式: Sling 增加中段尿道支撑,传统手

6、术方式：Suspension 升高膀胱颈及近段尿道,膀胱颈,中段尿道,尿道口,解剖示意中段尿道的吊带作用,SUI 微创手术-尿道中段悬吊术（TVT）,SUI 的治疗：微创手术- TVT-O手术,经闭孔安放吊带,无创手术：TVT Secur,pubovaginal sling,1910年Goebell用锥状肌置于尿道下方固定尿道，此为第一例sling手术。 适用于ISD及尿道活动过度的患者。 为尿道 提供支撑、压迫作用 对不同的患者分别起到支撑或压迫的作用。,pubovaginal sling,压迫,支撑,适用于ISD及尿道活动过度的患者,III型SUI患者的处理,诊断建议：对高危人群进行全面检

7、查。 治疗建议：病情告知（效果差、复发早）、 TVT优于TVT-O PV Sling可以达到最佳疗效,盆腔器官脱垂（pelvic organs prolapse, POP）,I.阴道前壁(前腔室) A. 膀胱膨出 : 中央(后部)、侧面(前部)、联合 B. 尿道膨出罕见 阴道顶壁(中腔室) A. 肠疝：前部 、后部 B. 子宫脱垂 C. 子宫阴道脱垂，伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂 D. 阴道穹窿外翻(子宫切除术后)伴膀胱膨出、肠疝和直肠脱垂 III. 阴道后壁(后腔室) A.直肠脱垂：低、中阴道、高 IV. 会阴体缺陷,25,盆腔器官脱垂流行病学,75%的女性会患有盆腔器官脱垂 女性症状性盆腔器

8、官脱垂2,3分类: 近54% 是中度脱垂(POP-Q Stage II) 近11% 是中度或重度(POP-Q Stage III) 脱垂 近36% 是重度 (POP-Q Stage IV) 脱垂,1. Slieker-ten Hove MCPh, et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20:1037-1045. 2. Data on file. Ethicon Womens Health 16:203-209.,此幻灯来自 强生资料,盆底重建的相关问题？,POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？ 盆底重建与传统手术的主要不同之处？

9、 盆底重建手术的技巧交流？ 盆底重建手术并发症的预防与处置？,POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？ 肌肉力量通过筋膜、韧带起作用 修复受损筋膜、韧带为盆底重建核心 每一受损部分均应当得到修复,盆底重建的相关问题？,POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？ 盆底重建与传统手术的主要不同之处？ 盆底重建手术的技巧交流？ 盆底重建手术并发症的预防与处置？,传统手术：阴道折叠术(Plication),用受损的阴道壁修复阴道缺损。 修补有张力、血供少。 使阴道壁变薄。 类似补裤子,传统手术方法效果如何？,29% - 40% 的脱垂手术将于3年内因失败而需再次进行修复。 60% 的患者在同一位置复发。 3

10、2.5%的患者由于隐藏的盆底支持缺陷出现，而复发于不同位置 。 由于手术失败许多患者选择再保守治疗，已知的再次手术率只是“冰山一角” 。,局部修补(Repairment),折叠术不能达到预想结果，希望用补片修补。 局部修补指用补片修补缺损。 类似修补轮胎。,局部修补的不足,局部修补本质是针对问题，不针对原因。 修补阴道局部，其他部位将受损。 即使整壁修补成功，其周围的支撑将被牵拉。 未修补脱垂器官的支撑结构，仅仅修补的缺损。,盆底重建与传统手术的主要不同之处？ 重建(Reconstruction),长久的修补应当是重建 要达到重建的效果 不能依赖缺损组织 必须保证阴道 全长、全宽、全厚 维持功

11、能的解剖形态 必须固定在无缺损的组织上,阴道折叠术 Plication 局部修补 Repairment 重建手术 Reconstruction,盆底修复手术的历程,盆底重建的相关问题？,POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？ 盆底重建与传统手术的主要不同之处？ 盆底重建手术的原则及技巧交流？ 盆底重建手术并发症的预防与处置？,全盆重建原则,“侧-侧相连”是重建理论基本。 植入补片需要固定在两侧的弓腱及骶棘韧带上。 平铺固定补片以获得全宽阴道的支撑。 顶端1-2处的缝合以获得全长阴道的支撑。 顶端前后固定在坐骨棘附近维持后段阴道形态,37,盆底重建操作技术的原则,寻找缺损空间使植入物均匀覆盖。

12、无张力、平铺置入 网带缝合在阴道近段（宫颈低位），固定于坐骨棘附近。 不需修剪阴道壁，术后回缩，保持阴道壁原有厚度。 手术方式灵活多样,保持阴道全长、全宽、全厚，恢复阴道功能形状,PROLIFT* 前、后、全片植入后,盆底重建手术技巧,盆底筋膜层注水“变胖不变白” 分离阴道壁全层“剪水技术” 膀胱、直肠阴道间隙 “乘虚而入” 清楚辨别坐骨棘“高位吊顶1、2” 手指引导穿刺针“保护患者3、4、5、6” 依据间隙大小裁减网片“量体裁衣” 平铺网片“被套与棉絮”,GYNECARE PROSIMA 盆底修复系统,GYNECARE PROSIMA 盆底修复系统是专为治疗症状性中度脱垂设 计的 (POP-

13、Q Stage II and III),盆底重建的相关问题？,POP的解剖学病因：盆底肌&盆底筋膜？ 盆底重建与传统手术的主要不同之处？ 盆底重建手术的技巧交流？ 盆底重建手术并发症的预防与处置？,减少潜在SUI的发生率,重度POP患者可以造成尿道扭曲从而发生排尿梗阻，前壁脱垂患者发生率可达58%。 单行盆底修补可能在术后出现压力性尿失禁或尿失禁症状加重。 对曾经有尿失禁或回纳后出现尿失禁的患者应当特别注意。,SUI伴中度以上POP的处理,单独行尿失禁手术有潜在术后排尿困难的危险。 治疗建议：病情告知，尽量同期施行重建及抗尿失禁手术。,常见并发症,1、术中分离膀胱破裂 2、术中穿刺 穿入膀胱

14、3、阴道裂开，网片显露 4、出血、瘀斑、血肿形成 5、直肠损伤,GYNECARE PROSIMA盆底修复系统 临床研究: 性功能结果1,2,1年性功能明显改善 平均(SD) PISQ-12 评分术前基线是 26.9 (13.7) ,术后1年是31.4 (12.9) , (改变, 4.4 16.9; P = 0.029) 术前63 例性功能活跃的患者中11例(17.5%)有性交困难 1年后11例性交困难中的9例治愈 (81.8%) 有2例仍然性交困难, 有3例新发的性交困难 73例性功能不活跃的患者中有12例(16.4%)1年后恢复了正常的性功能,1. Data on file. Ethicon Womens Health 2009.,此幻灯来自强生资料,盆底工作的考量？,怎样做个好医生 观念、信心、技术 读书实践思考再实践 妇科泌尿的前景 永远有下一位患者 辛苦一生，轻松晚年 树欲静而风不止,