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1、华中科技大学同济医学院附属 协和医院妇产科 汪宏波,盆腔炎的优化 抗菌治疗策略,2010.8.7,初始治疗盆腔炎时，通常在获得实验室结果前根据经验选择适当抗生素治疗,治疗盆腔炎以抗感染治疗为主；何时给予抗菌药物治疗？,WHEN,SO,治疗盆腔炎时应提倡初始经验性给予适当抗菌药物治疗,淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、需氧菌、厌氧菌等混合感染较为常见 治疗盆腔炎时根据药敏试验选择适当抗生素治疗较为合理,抗感染治疗时如何选择适当抗菌药物？,HOW,中国PID诊治规范推荐经验性用药方案,氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑 头孢菌素+阿奇霉素 莫西沙星单药治疗,非静脉给药方案,静脉给药方案,头孢菌素+多西环素/米诺环
2、素/阿奇霉素 氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑 莫西沙星单药治疗,临床医生治疗PID时药物应用现状又如何呢？,背景,目的,结果,盆腔炎(PID)是妇科最常见的感染性疾病，严重威胁女性健康,与中华医学会妇产科分会感染学组合作的妇科流调项目，旨在了解中国PID流行病学特点、地区差异以及临床医生治疗PID的方案等,妇科流调项目结果显示，临床医生治疗PID时常用的静脉/口服治疗方案为： 氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑 头孢菌素+阿奇霉素 莫西沙星单药,中华医学会妇产科分会感染学组流调项目简介,我国妇科流调项目关于治疗盆腔炎常用方案结果,妇科流调结果,中国PID诊治方案推荐用药1,静脉/口服治疗方案： 莫西沙
3、星单药治疗 左氧氟沙星+甲硝唑 头孢菌素+阿奇霉素,静脉/非静脉治疗方案： 莫西沙星单药治疗 左氧氟沙星+甲硝唑 头孢菌素+阿奇霉素,综合调研结果及我国PID诊治方案推荐用药，目前治疗PID方案主要有以下三种,氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑联合治疗 头孢菌素+阿奇霉素联合治疗 莫西沙星单药治疗,1.中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组。中华妇产科杂志2008;43(7):556-558,三种方案用于治疗PID，但临床医生对当前治疗方案仍存在众多不满 我国妇科流调项目结果显示：将近半数的临床医生对PID当前治疗方案不满意 患者很少复诊，后期疗效不确定 治疗方案较为复杂，患者治疗不方便 疗效不佳，
4、临床复发患者显著增加,满意,说不清楚，因为患者很少复诊,不满意，因为太复杂,不满意，因为治疗 率不高，临床上复 发的患者越来越多,副主任以上医师N=402,主治医师N=230,百分比(%),治疗方案复杂，患者依从性不高,我国妇科流调项目显示： 超过半数的患者因服用药物种类过多而无法坚持治疗，最终导致临床疗效不佳 将近60%的临床医生认为单药治疗时患者具有更好的依从性,妇科流调项目显示：医生更倾向于依从性好的方案,专家倾向于单药治疗方案具有更好的依从性,单药,两种或更多种药联合,无效,注：未填写此项信息的为无效,副主任以上医师N=402,主治医师N=230,百分比(%),当前临床医生的困惑： 疗
5、效不确定，复发率高 治疗方案较为繁琐，使用不方便,选择抗菌药物初始经验性治疗盆腔炎时的困惑,临床复发率增加，疗效不理想,复诊患者较少， 疗效不确定,治疗方案较为复杂，患者依从性不佳,诊治不当导致PID后遗病变发生增加,不孕不育 发生率为20%-30%,异位妊娠 发生率是正常妇女的8-10倍,慢性盆腔痛 发生率约20%,盆腔炎反复发作 约25%将再次发作,疗效不理想、复杂的治疗方案导致依从性不佳等是影响PID治疗结果的重要因素 因此，我国妇科医生选择抗菌药物治疗PID时最常考虑的因素： “快速、广谱、疗效、方便”等,如何选择适当抗菌药物解决医生困惑，优化PID的抗菌治疗效果？,01,02,03,
6、04,指南及临床调研结果提示：经验性治疗盆腔炎的药物应同时具备以下四点特性：,快速缓解症状,卓越的临床疗效,良好的安全性,使用方便,氧氟沙星/左氧氟沙星联合甲硝唑、头孢菌素联合阿奇霉素、莫西沙星单药治疗等均可用于初始经验性治疗盆腔炎,以上何种治疗方案更能优化治疗效果，提高医生和患者的满意度？,氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑联合治疗 头孢菌素+阿奇霉素联合治疗 莫西沙星单药治疗,01,02,03,04,快速缓解症状,卓越的临床疗效,良好的安全性,使用方便,治疗方案比较之 莫西沙星VS氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑联合,7-位阿扎双环： 明显提高对G+菌的抗菌活性 增加脂溶性，增强组织穿透性 阻碍药物
7、外排泵蛋白,1-位环丙基： 增强抗G-菌活性,8-位甲氧基： 作用于拓扑异构酶II和IV，对左氧氟沙星耐药菌株仍然有效 抗厌氧菌的活性增加 光稳定性(消除传统喹诺酮的光毒性),莫西沙星化学结构式,莫西沙星优化的分子结构 增强组织穿透性,2.Burkhardt O et al. Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668.,快速,莫西沙星快速穿透盆腔组织,莫西沙星浓度(mg/kg 或mg/L),一项前瞻性，多中心，开放并联入组研究，对40例参与研究者静脉滴注400mg莫西沙星后，评价莫西沙星在参与研究者子宫组织及血浆中的浓度。 *穿透指数为组织浓度
8、与血浆浓度的比值，用于评价药物在组织中的穿透性。,组织浓度,血浆浓度,1h,2h,4h,7h,24h,静脉滴注后时间,莫西沙星可快速渗透入子宫组织 给药1小时后，莫西沙星在子宫组织中的穿透指数*即达最高值2.1，且其组织浓度达10.5mg/L,莫西沙星对沙眼衣原体的MIC90值,莫西沙星对解脲支原体的MIC90值,3.Stass H et al. Int J Gynaecol Obstet. 2008;102(2):132-6. 4.李家泰.临床药理学;(3):1071.,快速,莫西沙星与左氧氟沙星联合甲硝唑 治疗PID的症状缓解率比较,临床症状改善率(%),P0.018,P0.0017,(给
9、药后第3天),(给药4周后),左氧氟沙星+甲硝唑组,莫西沙星组,一项对全国49家医院，934例PID患者进行的研究，结果显示：莫西沙星治疗组患者的症状缓解速度显著快于左氧氟沙星联合甲硝唑,快速,左氧氟沙星单药无法覆盖厌氧菌，需联合甲硝唑,厌氧菌是妇科感染性疾病中常见的致病菌 左氧氟沙星单药无法覆盖厌氧菌，需与甲硝唑联合使用,5.Gilbert DN ，et al.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009,强效,莫西沙星单药可有效覆盖厌氧菌,莫西沙星对厌氧菌保持强大的抗菌活性,6.Edmiston CE, et al. Antimicrob
10、Agen Chemother, 2004, 48:10121016,强效,MAIDEN研究 莫西沙星与氧氟沙星联合甲硝唑治疗PID临床疗效比较,莫西沙星单药治疗盆腔炎的临床治愈率与氧氟沙星联合甲硝唑相当,7.Ross JD.et al. Sex Transm Infect. 2006 Dec;82(6):446-51,强效,符合方案人群 （主要疗效指标）,微生物学 评价人群,安全性分析/ 意向治疗人群,248/275,49/56,286/378,262/289,46/56,300/363,临床治愈率(),莫西沙星药物相关不良事件发生率 显著低于氧氟沙星联合甲硝唑,不良事件 (P=0.035),
11、与药物相关的不良事件 (P=0.01),Ross JD.et al. Sex Transm Infect. 2006 Dec;82(6):446-51,不良事件发生率（）,安全,莫西沙星肝肾双通道代谢，安全性更好,肾功能障碍：包括肌酐清除率30ml/min的重度患者 轻度肝功能损害：血浆白蛋白3.1 3.5克/分升；血清胆红质1.55mmol/L；无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长(3s) 中度肝功能损害：血浆白蛋白2.5 3.0克/分升；血清胆红质5.1 10mmol/L；无或少量腹水，治疗后消失；轻度脑症；凝血酶原时间延长(6s),肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，不需要调整用药剂量,左
12、氧氟沙星主要通过肾脏排泄，肾功能减退者应用时需根据肌酐清除率调整剂量,8.莫西沙星说明书。,安全,莫西沙星与左氧氟沙星使用方法比较,方便,1.中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组。中华妇产科杂志2008;43(7):556-558,莫西沙星400mg qd iv,左氧氟沙星500mg qd iv + 甲硝唑500mg q8h iv,莫西沙星400mg qd po,左氧氟沙星500mg qd po + 甲硝唑500mg qd po,或,氧氟沙星500mg q12h po + 甲硝唑500mg qd po,小结,左氧氟沙星： 单次口服500mg后的血清峰浓度为5.7mg/L，达峰时间为1-2小时
13、 单药无法覆盖厌氧菌，需联合甲硝唑， 应用时需根据肌酐清除率调整剂量 需同时联合甲硝唑，一天多次给药,莫西沙星： 给药1小时后即达峰浓度，且其组织浓度达10.5mg/L 单药可广谱覆盖所有致病菌 肝肾双通道代谢，无需调整剂量 静脉/口服均一天一次给药,莫西沙星单药较左氧氟沙星联合甲硝唑治疗PID更快、更强、更方便,氧氟沙星/左氧氟沙星+甲硝唑联合治疗 头孢菌素+阿奇霉素联合治疗 莫西沙星单药治疗,01,02,03,04,快速缓解症状,卓越的临床疗效,良好的安全性,使用方便,治疗方案比较之 莫西沙星VS头孢菌素联合阿奇霉素,莫西沙星与头孢菌素联合阿奇霉素 治疗PID的症状缓解率比较,P=0.02
14、,P=0.014,非静脉组,静脉组,P0.004,莫西沙星组,头孢菌素+阿奇霉素,一项对全国49家医院，934例PID患者进行的研究，结果显示：静脉或非静脉治疗时，莫西沙星的症状缓解显著快于头孢菌素联合阿奇霉素组,临床症状改善率(%),快速,三代头孢菌素无法覆盖厌氧菌及非典型病原体，需联合阿奇霉素,非典型病原体检出率日益增高；三代头孢无法覆盖非典型病原体，需与阿奇霉素联合 厌氧菌是妇科感染性疾病中常见的致病菌，考虑为厌氧菌感染时应同时考虑是否应联合甲硝唑,5.Gilbert DN ，et al.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2009,强效
15、,P=0.02,莫西沙星组,头孢菌素+阿奇霉素,临床症状改善率(%),P=0.014,莫西沙星与头孢菌素联合阿奇霉素 治疗PID的症状缓解率比较,一项对全国49家医院，934例PID患者进行的研究，结果显示：静脉治疗时，莫西沙星第4周的症状缓解率优于头孢菌素联合阿奇霉素组,强效,莫西沙星与阿奇霉素安全性比较,莫西沙星与阿奇霉素消化道不良反应的发生率相当，但当阿奇霉素联合甲硝唑时消化道不良反应的发生率会增加 在患者肝肾功能减退时，莫西沙星无需调整剂量，而阿奇霉素则需谨慎使用,9.中国药品手册年刊MIMS Annual，2008年,安全,莫西沙星单药与头孢菌素联合阿奇霉素治疗方案比较,方便,1.中
16、华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组。中华妇产科杂志2008;43(7):556-558,拜复乐400mg qd iv,拜复乐400mg qd po,头孢曲松250mg qd im + 阿奇霉素0.5 qd po,或,头孢西丁2g qd im + 丙磺舒1g qd po+阿奇霉素0.5 qd po,头孢西丁2g q6h iv + 阿奇霉素0.5g qd iv/po,小结,头孢菌素： 经验性治疗PID时头孢菌素需与阿奇霉素联合，一天多次给药 静脉/非静脉治疗PID3天症状缓解率分别为81.3%和79%，静脉治疗第4周症状缓解率为97.1% 肝肾功能减退患者应慎用阿奇霉素,莫西沙星： 广谱覆盖PI
17、D常见致病菌，是中国PID诊治规范推荐的唯一单药方案，一天一次给药 静脉/非静脉治疗PID3天症状缓解率分别为90.1%和88.9%，静脉治疗第4周症状缓解率为99.2%，均显著优于头孢联合阿奇霉素 肝肾双通道代谢，无需调整剂量,莫西沙星单药较头孢菌素联合阿奇霉素治疗PID更快、更强、更方便,莫西沙星强大的综合优势,快速缓解症状,良好的药代动力学特点保证药物快速广泛分布于感染组织，快速缓解患者症状,卓越的临床疗效,广谱覆盖盆腔炎常见致病菌 具有卓越的临床疗效及细菌学疗效,使用方便,使用方便，患者依从性高,良好的安全性,不良反应少 肝肾双通道代谢，老年和肝肾功能不全患者使用无需调整剂量,此外，我
18、国妇科流调项目结果亦同时显示：多数临床医生认为莫西沙星单药疗效显著且使用更为方便,1、中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组。中华妇产科杂志2008;43(7):556-558,莫西沙星是中国PID诊治规范唯一推荐经验性治疗PID的单药方案,总结,选择适当抗菌药物初始经验性治疗PID时应遵循四点原则：快速、强效、安全、方便 综合指南及临床治疗策略，初始经验性治疗PID时应选择更为优化的治疗方案 莫西沙星单药是优化PID抗菌治疗的理想方案 莫西沙星组织穿透力强，迅速到达感染部位，快速缓解症状 莫西沙星广谱覆盖厌氧菌、非典型病原体等，单药治疗PID疗效优于联合方案 莫西沙星不良反应发生率低、对肝肾功能影响小 莫西沙星一天一次，简单方便，提高依从性，优化治疗效果,谢 谢！,