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1、神经科重症监护室感染的控制,首都医科大学宣武医院神经外科 王 宁,主要内容,NICU在神经科的地位 NICU感染的面临的严峻形势 NICU呼吸道感染的危险因素 感染严重影响神经科患者预后 NICU的病原学 NICU呼吸道感染的诊断 NICU呼吸道感染的治疗,重症监护室是神经科重要组成部分,神经科重症监护室（neurological intensive care unit，NICU） 脑出血是神经科的急症、重症，具有较高的死亡率和致残率 据估计约8 一10的急性卒中患者需要重症监护,B. Indredavik, F. Bakke,; S.A. Slrdahl, et al.Stroke,1998
2、,29(5):895899,NICU治疗显著提高长期生活质量,卒中5年后Nottingham健康量表（NHP）评分,一项随机、对照研究，220例患者分为NICU组及普通病房组,NHP评分,B. Indredavik, F. Bakke,; S.A. Slrdahl, et al.Stroke,1998,29(5):895899,NICU治疗显著提高长期生活质量,TABLE 1. The Mean/Median Scores and Proportion of Patients With a Score of 30 on FAI for Stroke Unit and General Wards
3、 Patients Assessed 5 Years After Stroke,*Percentages were calculated from patients alive after 5 years: in the stroke unit (SU) group, 45 patients; in the general wards (GW) group, 32 patients.,B. Indredavik, F. Bakke,; S.A. Slrdahl, et al.Stroke,1998,29(5):895899,NICU感染形势严峻,脑卒中患者感染发生率,Bruce Ovbiage
4、le,MD,et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 2006;5(15):209-213,11家医院，663例缺血性脑卒中患者，住院期感染发生率,感染率%,11家医院间感染率不同，变化范围为肺炎：0-27%；泌尿系感染：5-22%,脑卒中相关性肺炎,脑卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是急性脑卒中后常见并发症，脑卒中患者有7-22% 的因并发肺炎而使得病程变得复杂,Langhorne P，et al. Stroke 2000; 31:1223-9.,SAP在NICU的发生率,1.
5、Ruediger Hilker.MD,et al. Stroke,2003;34:975-981 2. Uwe Walter,et al. J Neurol (2007) 254:13231329,124例NICU急性脑卒中患者，检测有病原的SAP发生率为 ，与既往已发表的文献中的普通ICU发生率相当1,236例NICU急性缺血性脑卒中患者SAP的发生率为,21%,21.6%2,The types and rates of ICU acquired infections per 100 patients admitted and per 1000 patient days,UTI: Urina
6、ry tract infection; PBSI: primary bloodstream infection; STI: soft tissue infection,J. Infect.Dis. 2007；60：8791,NICU呼吸道感染的危险因素,NICU患者发生SAP的危险因素,显著增加脑卒中相关性肺炎（SAP）发生RR值的危险因素,Ruediger Hilker.MD,et al. Stroke,2003;34:975-981,SAP的临床危险因素,R Dziewas,et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:852856.,NICU感
7、染发生率较普通病房更高,钱树星,龙军,等.中华神经医学杂志, 2006,10(5):1050-1052,总的感染发生率%,Infection and Risk of Ischemic Stroke Differences Among Stroke Subtypes A. Paganini-Hill, E. Lozano, G. Fischberg，et al.,ResultsInfections, either total or specific, were not found more frequently in cases than controls. However, patients
8、with a recent respiratory tract infection suffered more often from large-vessel atherothromboembolic or cardioembolic stroke than did patients without infection (48% vs 24%, P0.07). ConclusionsOur results suggest that respiratory tract infection may act as a trigger and increase the risk of large-ve
9、ssel and/or cardioembolic ischemic stroke, especially in those without vascular risk factors.,Stroke. 2003;34:452-457,感染对NICU患者预后的影响,感染严重影响脑卒中患者预后,S. Aslanyana, C. J. Weir,et al. European Journal of Neurology, 2004, 11: 4953,脑卒中感染患者第7天时亚组Kaplan-Meier生存曲线,SAP显著增加住院期间患者病死率,死亡率%,P0.05，RR:3.3,Ruediger H
10、ilker.MD,et al. Stroke,2003;34:975-981,124例NICU急性脑卒中患者住院期间死亡率,SAP显著增加随访期间患者死亡率,P0.05，RR:2.5 95%CI:1.0-5.9,死亡率%,Ruediger Hilker.MD,et al. Stroke,2003;34:975-981,124例NICU急性脑卒中患者随访期间死亡率,合并院内感染的脑出血、脑梗死患者病死率,余 霞,翟云霞.中国老年学杂志2003,23:466,P0.01,P0.01,死亡率%,NICU呼吸道感染的常见病原体,珠江医院NICU呼吸道分离常见致病菌,钱树星,龙军,等.中华神经医学杂志,
11、 2006,10(5):1050-1052,2004年9月一2006年5月 珠江医院神经外科重症监护病房(ICU） 临床痰标本中共分离出102株致病菌,G-菌：71.6%,G+菌：28.4%,北京宣武医院NICU感染主要致病菌分布,王宁,陈文进,等.中国现代神经疾病杂志,2006,6(1):40-43,G+菌：31.25%,G-菌：68.75%,神经外科重症监护病房合并感染患者85例，收集致病菌256株,重症吸入性肺炎以混合感染为主 常合并厌氧菌感染,Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 20
12、03,病原菌比例 (%),珠江医院NICU感染病原菌耐药率,钱树星,龙军,等.中华神经医学杂志, 2006,10(5):1050-1052,G-菌,G+菌,2004年9月一2006年5月，102株致病菌,北京宣武医院NICU感染病原体耐药率,G-,G+,王宁,陈文进,等.中国现代神经疾病杂志,2006,6(1):40-43,2003年1月-2004年12， 256株致病菌,NICU肺炎的诊断,HAP的实验室诊断,动脉血氧饱和度、动脉血气分析、全血细胞计数、血电解质、肝肾功能等实验室检查对诊断均有帮助 X线胸片：每例患者都应拍摄X线胸片 血培养：所有疑似HAP患者均应行血培养，但阳性结果不能确定
13、为肺部或肺外感染 胸膜腔穿刺术：如患者有大量胸腔积液或合并中毒症状，应作诊断性胸膜腔穿刺术，以除外并发脓胸或胸膜炎 下呼吸道标本病原学检查：所有疑似HAP病例均应在使用抗菌药物经验治疗前采集下呼吸道标本作病原学检查,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med, 2005，171:388-416.,HAP的临床诊断,X线胸片提
14、示新出现的或渐进性渗出灶 结合以下3项临床表现中的2项 体温38 WBC增多或减少 脓痰 气管吸取液采样前72 h内未改用抗菌药物，而显微镜检结果阴性，强烈提示非VAP，应进一步寻找其他病因 临床诊断后2-3天，需重新评估，决定抗菌药物的使用,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med, 2005，171:388-416.,
15、开始应用抗菌药物经验治疗的指征,HAP的病原学诊断,下呼吸道分泌物定量培养可明确肺炎诊断及病原菌 气管内吸取、支气管肺泡灌洗或防污染毛刷采集样本培养，各有诊断阂值和缺点，其选择取决于当地人员的技术、经验、可行性和费用 如高度怀疑肺炎，无论下呼吸道标本涂片是否发现细菌，需要积极抗菌治疗 疑似 VAP者均应采集下呼吸道标本进行培养，并除外肺外感染，才能进行抗菌药物治疗 定量培养在诊断和指导抗菌药物治疗方面比半定量培养更可靠 延迟初始抗菌治疗可增加HAP的病死率，不能为明确诊断而延误治疗,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with h
16、ospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med, 2005，171:388-416.,NICU肺炎的治疗原则及方法,2007年美国心脏病学会/美国卒中学会指南,卒中后发热应考虑是否有肺炎发生，且应给予合适的抗菌素治疗,Harold P,et al.AHA/ASA Guidelines for stroke.Circulation 2007;115;e478-e534,HAP抗感染治疗的原则（2005美国胸科学会HAP指南）,一旦考虑为HA
17、P疑似病例，应即采集下呼吸道标本进行培养和显微镜检 根据患者是否存在MDR感染的危险因素和当地耐药监测资料，开始抗菌药物经验治疗 第2,3天，观察培养结果及患者治疗后的反应，根据疗效调整治疗方案 4872 h内病情有改善的患者 培养“+”：应针对培养结果，在可能的情况下改用窄谱抗菌药物，治疗5-7 d后再次评价 培养“-”：可考虑停用抗菌药物 在48-72 h内病情无改善者 培养“+”：应调整抗菌药物并积极寻找原因 培养“-”：应通过相关检查寻找原因,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired
18、, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med, 2005，171:388-416.,NICU呼吸道感染治疗方法及常用抗菌素,全身的护理及气道管理 支气管肺泡灌洗 抗菌素的预防性应用及治疗性应用 抗菌素的选择（时机与种类）,支气管肺泡灌洗用于治疗NICU肺部感染,纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗（BAL）术清除气管内分泌物辅以支气管腔内局部注药是治疗肺部感染的新手段1，2 提供可靠的呼吸道分泌物细菌培养及药敏结果3 呼吸道分泌物稀释，并在纤维支气管镜的直视下准确吸出，既清除
19、感染源，又使气道通畅 直接将药物注入感染部位，提高病灶局部的药物浓度，有利于杀菌抗炎,1、刘长庭，张进川.现代纤维支气管镜诊断治疗学. 北京：人民军医出版社,(997.24) 2、赖国祥,陈学香,赖红兵,等. 解放军医学杂志,2002,27:730 3、林航,赖国祥等.临床神经病学杂志,2003,16(6):372-373,BAL术成功治疗神经科重症合并肺部感染患者,对象：神经科重症并发肺部感染患者18 例 方法：纤维支气管镜抗生素及地塞米松肺泡灌洗；间隔1 2 天重复，共2 8 次 结果： 疗效：16例显效，症状短期得到控制，体温、血WBC、血气分析均恢复正常，X胸片示炎性病灶基本吸收，痰培
20、养阴性。死亡2 例，均由于原发病加重而死亡（如右图） 安全性：无1 例发生严重并发症,林航,赖国祥等.临床神经病学杂志,2003,16(6):372-373,患者比例%,Hendrik Harms,et al. www.plosone.org.PLoS ONE 3(5): e2158.,结果：莫西沙星显著减少脑卒中后感染率,P=0.032,脑卒中后感染率%,Hendrik Harms,et al. www.plosone.org. PLoS ONE 3(5): e2158.,小结,NICU在神经科具有重要地位 NICU感染发生率高 意识障碍、吞咽困难、高龄、机械通气等是NICU呼吸道感染的危险因素 感染严重影响NICU患者预后 G-杆菌在NICU呼吸道感染中占主要地位 NICU呼吸道感染后首先考虑经验治疗，依据临床变化及实验室病原学结果做相应调整,Thank you for your attention!,