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1、1,糖尿病与高血压,中国人民解放军第306医院 糖尿病中心 许樟荣,2,全球糖尿病及IGT发病情况和绝对人数,3,近20余年全国性糖尿病流调结果,4,中国不同地区居民的糖尿病标化患病率（，2000年全国人口）,5,死亡原因,Adapted from Geiss LS et al. In Diabetes in America. 2nd ed. 1995:233-257.,糖尿病病人死亡率,缺血性 心脏病,其他 心脏病,糖尿病,癌肿,卒中,感染,其他,% 死亡率,50 40 30 20 10 0,6,2型糖尿病患者的CVD死亡率增高,0,1,2,3,4,5,6,7,8,0,20,40,60,80
2、,100,无糖尿病及早期心肌梗死 (n = 1,304) 糖尿病但无早期心肌梗死 (n = 890) 无糖尿病但有早期心肌梗死 (n = 69) 糖尿病及早期心肌梗死 (n = 169),生存率 %),年,Haffner SM, et al. N Engl J Med 1998; 339:229234.,误差线= 95% CI,7,Diabetes is a cardiovascular disease 糖尿病是心血管疾病,A.H.A. Scientific Statement (Circulation 1999; 100: 1134-1146),8,糖尿病合并大血管病变的危险性正在加剧,王玉
3、珍 赵德明 许樟荣，等,9,目的 调查和分析我国糖尿病患者合并慢性并发症以及治疗现状 比较采用97年糖尿病诊断标准前后5年的糖尿病患者并发症以及相关因素变化 方法 分析了1993年2003年期间参与糖尿病并发症筛查的4845名患者资料 并按照1993年97年和98年2003年两个时间段，比较了两组患者的糖尿病并发症和体重、血压以及血糖等变化,10,结果 60.5的患者HbA1c超过8.5 近一半的患者治疗的依从性比较差或差 38.3的患者合并心、脑和或下肢血管病变病 2.0的患者有足（趾）坏疽 54.5的患者合并高血压 9803和9397年两组比较 视网膜病变、体位性低血压、心率大于90次分、
4、Cr 133 umol/L的患者比例明显降低 中心型肥胖的患者的比例及高血压的检出率明显增高。BMI大于28 kg/m2的比例由18增加至26、腰围由85.6 + 9.7 增加为 88.3 + 9.8 cm,11,两组患者心血管危险因素的比较,12,结论 糖尿病合并大血管危险因素应该受到高度重视,13,控制血压减少并发症的危险,14,降压治疗的重要性: 里程碑研究,CHD incidence rate/1000 The Framingham Study Ann Intern Med 1961;55:33-50,高血压: 增加发病率和病死率,0,20,40,60,80,100,120,140,正
5、常血压,高血压,正常血压,高血压,0,10,20,30,40,50,60,Men Women,安慰剂 积极治疗,控制高血压: 显著降低发病率和病死率,Cumulative incidence of all fatal and non/fatal endpoints Veterans Administration Study II JAMA 1970;213:1143-52,15,1148例 2型糖尿病严格控制血压 严格控制血压组的血压 144/82 mmHg 一般控制组的血压为154/87mmHg 任何糖尿病相关终点 24% p=0.0046 糖尿病相关终点死亡 32% p=0.019 中风
6、44% p=0.013 微血管疾病 37% p=0.0092 心衰 56% p=0.0043 非增殖型视网膜病变 34% p=0.0038 失明 47% p=0.0036,16,高血压和糖尿病严重眼底病变检出率,服降压药 血压控制组,中度,17,高血压和黄斑水肿检出率,18,高血压和糖尿病肾脏病变检出率,王玉珍，许樟荣，等.中国糖尿病杂志 1998；6：119 - 120,19,不同程度和不同类型的高血压对糖尿病心、眼、肾并发症的影响,王照 许樟荣 王玉珍，等 中国糖尿病杂志 2008；16（10）：611613，616 Xu Z-R, Wang Z, Wang Y-Z et al. Diab
7、etologia 2008; 51(Suppl 1):1180,20,高血压是糖尿病患者常见的并存症 糖尿病与高血压共存时,发生心脑血管事件危险性明显增加 高血压促进糖尿病肾病和视网膜病变的发生和发展，也加重了心脏负荷 本研究分析不同水平和不同类型的高血压对糖尿病患者心、眼、肾并发症的影响,研究目的,21,对象与方法,对象 5841名患者，其中1型糖尿病76例，2型糖尿病5244例，不明确类型的221例 男性3085例，女性2756例 年龄894 岁，平均51.0962.58岁 糖尿病病程1528个月,平均55.22 11.44个月,22,方法 采取内分泌科、眼科、神经内科、肾内科、心血管内科
8、等专科医师联合门诊、预约患者集中完成有关人口学资料采集、血液生化检查和糖尿病并发症检查,23,根据血压水平，将患者分为5组 将血压正常且未服用过降压药物治疗的患者分为A组 血压正常且最近一个月内正在服用降压药的患者分为B组 1级高血压（140/90 mmHg）分为C组 2级高血压（160179 /100-109mmHg）分为D组 3级高血压（180/110mmHg）分为E组,24,为了解不同类型高血压对糖尿病患者代谢控制水平及糖尿病并发症患病率的影响 单纯收缩期高血压分为3组 单纯舒张期高血压分为4组 收缩期与舒张期血压皆高者分为5组,25,糖尿病合并症或代谢异常定义 尿白蛋白大于20 ug/
9、min 或尿白蛋白/肌酐大于30mg/g为异常 眼底病变 1期3期为背景性眼底病变 4期6期为增殖期眼底病变 血脂异常 胆固醇5.17mmol/L 甘油三酯1.70mmol/L HDL-C1.04mmol/L LDL-C3.12mmol/L定为异常,26,结 果,27,结 果,28,不同血压水平患者的血糖水平,29,不同血压水平患者的血糖水平,30,不同血压水平患者的HOMA-IR,31,不同血压水平患者的HOMA-IR,32,不同血压水平患者的血胆固醇 和LDL-C水平,33,不同血压水平患者的血胆固醇 和LDL-C水平,34,不同血压水平患者的血TG和 HDL-C水平,35,不同血压水平患
10、者的血TG和 HDL-C水平,36,不同程度和不同类型高血压及对照组血脂异常率,37,不同程度和不同类型高血压及对照组血脂异常率,38,并发症比较 异常心电图和白蛋白尿,39,并发症比较 异常心电图和白蛋白尿,40,并发症比较 眼底病,41,并发症比较 眼底病,42,结 论,高血压促使和加重了糖尿病微血管并发症和心电图异常 随着高血压的严重程度，血胆固醇和甘油三酯水平及其异常率明显增加 控制高血压可以明显地降低这些并发症的发生率,43,糖尿病合并高血压的几种情况,1型糖尿病 多为并发肾脏病变后出现高血压 先有糖尿病，后有高血压 2型糖尿病 合并高血压和糖尿病，同时或几乎同时发现 先有糖尿病，后
11、有高血压 先有高血压，后有糖尿病,44,糖尿病合并高血压的几种情况 要否区分 有利于判断病情，如肾衰 有利于选择合适的治疗，如眼底病 如何区分 眼底检查 蛋白尿测定 其他糖尿病并发症 心脏情况 其他,45,糖尿病合并的高血压,收缩压和舒张压均升高 单纯收缩压升高 单纯舒张压升高 卧位高血压，立位血压正常或低血压,46,糖尿病自主神经病患者的血压变化,47,诊断与筛查,在糖尿病筛查的同时测量血压，必要时要进行不同体位的测量，以发现自主神经病变对血压的影响 如果门诊发现收缩压130mmHg或（和）舒张压80mmHg，应改天进行重复测量，以证实血压升高 在高血压人群，有条件者应当进行血糖或餐后血糖的
12、检测 对于伴有其他危险因子如肥胖、糖尿病家族史、年龄40岁者，必须进行血糖、血压检测。,48,重视高血压和糖尿病家族史 重视高血压和糖尿病既往史 重视家庭自测的血压 注意询问药物史 注意血压的测量和血糖的检测应当达到一定的频度,49,并发症评估,评估糖尿病并发症 眼底 神经 血管 肾脏 评估高血压并发症 眼底 血管 心脏 肾脏,50,药物治疗的评估,血糖 空腹血糖 餐后血糖 全天血糖 HbA1c 血压 心脏 其他药物 调脂 尿酸 消炎镇痛 等,51,其他有关因素的评估,体重 生活方式 饮食 运动 精神压力,52,糖尿病病人的降压治疗要点,应鼓励所有2型糖尿病病人进行非药物治疗 行为和药物治疗的目标血压是130/80 mmHg以下 为达到以上目标，大部分需要联合用药治疗 建议应用所有有效且耐受性良好的降压药，通常采用联合用药的方式 现有证据显示，1型糖尿病病人常规联合应用ACE抑制剂、2型糖尿病病人联合应用血管紧张素受体拮抗剂均具有肾脏保护作用,53,对血压处于正常高值的糖尿病病人，有时单药治疗就可以达到目标血压 无论血压值是多少，1型和2型糖尿病病人只要出现微量白蛋白尿就应进行降压治疗，特别是应该及早使用肾素血管紧张素系统抑制剂,糖尿病病人的降压治疗要点,