糖尿病药物治疗.ppt

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1、糖尿病药物治疗,刘 颖,2型糖尿病的治疗目的,控制24小时血糖在合理范围内 减少尿糖排出量 控制餐后血糖 使HbA1C控制在理想范围 降糖的同时，有降脂改善微循环作用 最终目的是延缓、减少、杜绝大、微血管并发症。,2型糖尿病控制目标,血浆葡萄糖（mmol/L ）空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0 糖化血红蛋白（%） 7.5 血压（mmHg） 130/80 140/90 体重指数（Kg/m） M1.1 1.1-0.9 4.5,良好 一般 不良,口服降糖药,口服降糖药适应症,用于治疗2型糖尿病 饮食控制及运动治疗，血糖控制不满意者 2型糖尿病出现以下情

2、况，则应采用胰岛素治疗： 酮症酸中毒 高渗性非酮症性昏迷 合并感染、创伤或大手术 妊娠 使用口服降糖药，血糖控制不满意者,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂 磺脲类药物: 格列吡嗪 非磺脲类药物: 瑞格列奈 双胍类药物: 二甲双呱 葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖 胰岛素增敏剂: 罗格列酮,口服降糖药药品名，商品名,磺脲类： （甲糖宁、甲苯磺丁脲）, 格列本（苯）脲 (优降糖),消渴丸, 格列吡嗪 (美吡哒、优哒灵美 、迪沙、依必达、瑞易宁等), 格列齐特 (达美康),格列吡嗪控释片（瑞易宁）, 格列喹酮 (糖适平),格列美脲（迪北、万苏平、圣平、伊瑞、亚莫利） 双胍类： 降糖灵（苯乙双胍）,降糖片,盐

3、酸二甲双胍片 苯甲酸衍生物 （非磺脲类胰岛素促泌剂） 瑞格列奈 (诺和龙、孚来迪), 那格列奈 (唐力、唐瑞、万苏欣) 糖苷酶抑制剂： 拜唐苹（平）(阿卡波糖，、卡搏平、倍欣）, 伏格波糖 噻唑烷二酮类 （格列酮类）： 罗格列酮 （文迪雅）, 吡格列酮 （曲格列酮）（艾汀）,各类口服降糖药的作用部位,磺脲类分类,第一代 甲苯磺丁脲 ( tolbutamide ) 氯磺丙脲 ( chlorpropamide ) 第二代 格列本脲 ( glibenclamide ) 格列齐特 ( gliclazide ) 格列吡嗪 ( glipizide ) 格列喹酮 ( gliquidone ) 格列美脲 (

4、glimepiride ),磺脲类药物作用机理,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 可与B细胞膜上的磺脲类受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca2+通道，细胞内Ca2+升高，促使胰岛素分泌 其降血糖作用有赖于机体尚保存有相当数量（30以上）有功能的胰岛B细胞组织 外周作用：减轻肝脏胰岛素抵抗，减轻肌肉组织胰岛素抵抗 磺脲类药物也可通过胰外作用机制降低血糖，格列美脲的胰外作用最强,磺脲类适应症与禁忌症,适应症 经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。 有一定胰岛素分泌的2型糖尿病患者。 体重正常或者偏轻的患者。 禁忌症 型糖尿病患者及伴有黄疸、造血系统抑制、白细胞减低的糖尿病患者须禁用。,磺脲类

5、药物的副作用,低血糖：最重要，也最危险。其发生与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用增强SU降血糖作用的药物有关，尤其多见于肝、肾功能不全和老年患者，低血糖发生不易察觉，且持续时间长，易导致永久性神经损害 体重增加：磺脲类降糖药使用后，胰岛素分泌量增加，糖分就能得到比较充分的利用，在血糖下降的同时，如不注意饮食调节和适当的运动，可能使患者的体重增加。 其他：如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应，但均不常见。,甲磺丁脲(d860),服药后由胃肠道吸收，在肝内代谢成无活性的代谢产物，100从肾脏徘出。口服后半小时开始发挥降糖作用，34小

6、时降糖作用最强，持续时间68小时。肾功能不全(肾小球滤过率低于60mlmin)者不宜应用此药。每片05g，常用量0515g日，分23次服，最大量3g日。,格列本脲 (优降糖),磺脲类降糖药中降糖作用最强的降糖药。服药后半小时开始发挥作用，作用高峰时间25小时，持续作用时间1624小时。代谢产物50从肾脏排出。如果肾功能有损害者，特别是若肾小球滤过率低于60mlmin的患者，禁用优降糖。每片25mg，常用量25125mg日，用量小于5mg日，可早饭时一次服用，用量大于5mg时分早、晚两次服，最大量15mg日。是磺脲类降糖药中最容易引起低血糖的药物，故要注意低血糖反应。尤其是老年糖尿患者，在应用时

7、更宜谨慎。,格列吡嗪 (美吡达),口服吸收迅速，口服后12h后血药浓度达到高峰，半衰期34h，作用时间持续610h，在肝脏代谢失去活性，从肾脏排出，代谢及排出都很迅速，降糖作用缓和，较少引起低血糖。临床用于中度糖尿病，尤其是餐后血糖升高明显者，服药后30min即开始起效。个体需要差异很大，开始时每日255mg，餐前30min服用，可一次服，通常一日量为5mg30mg，5mg以上分次服为宜。,格列齐特 (达美康),为第二代口服磺脲类降糖药。降糖作用比优降糖低，有抑制血小板聚集、粘附，增强纤维蛋白溶解而防治血凝与血栓形成，对防治微血管病变有效，可用以治疗有视网膜病变、肾脏病变的糖尿病患者，其降糖作

8、用比较缓和。服后迅速发挥降血糖作用，持续1020小时。在肝中分解为无活性的代谢产物，6o80从肾脏排出。肾小球滤过率低于60mlmin时慎用。饭前半小时服用，根据病情，每次4080mg开始，一日13次，逐渐增加剂量。每片80mg，常用量80240mg日，可高达320mg日，大于80mg分次服用。,格列喹酮 (糖适平),是磺脲类降糖药中降糖作用较弱的药物，服药后迅速吸收。95从胆道排出，5从肾排出，它是第二代磺脲类药中唯一几乎不经肾脏排泄的药物。所以对于糖尿病并发肾脏病变的患者，尤其是在肾功能不全时的糖尿病患者，即使肾小球滤过率低于60mlmin，也可以应用此药。但肾小球滤过率低于30mlmin

9、时，则不宜使用此药。剂量大时也不容易产生低血糖反应，所以适用于老年糖尿患者。每片30mg，常用量6090mg日，剂量范围15120mg日，可高达180mg日，分23次服。,非磺脲类药物作用机理,作用于胰岛B细胞膜上的KATP，但结合位点与SUS不同，降血糖作用快而短，模拟胰岛素生理性分泌，主要用于控制餐后高血糖,非磺脲类药物分类,瑞格列奈 餐前或进餐时口服，每次0.54mg,从小剂量开始，按病情逐渐调整剂量，不进餐不服药，用药较灵活，最大剂量不应超过16mg 那格列奈 刺激胰岛素分泌的作用有赖于血糖水平，故低血糖发生率低，常用剂量为每次120mg餐前口服,瑞格列奈 (诺和龙,孚来迪)特点,它能

10、促进胰岛素从胰岛B细胞内快速释放，以起到降低血糖浓度的作用。 该药主要通过胆汁排泄，无肾毒性作用。故伴有肾功能不全的糖尿病患者可选用。 服用此药的原则是“进餐服药，不进餐不服药”。它能把进餐与治疗结合起来，仅在需要时发挥其刺激胰岛素释放的作用。故它能减少病人低血糖的发生率。,双胍类药物,种类 苯乙双胍 二甲双胍 作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 增加小肠葡萄糖的转换,双胍类药物作用机制,双胍类适应症,经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到满意水平者。 肥胖的高血糖患者。因为这类患者服用这类药物不会使体重进一步增加，而且还有点减

11、低体重的功效， 可以与磺脲类降糖药、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑二酮类和胰岛素合用，加强降糖力度。同时加用双胍类降糖药以减少胰岛素的用量。,双胍类副作用,乳酸性酸中毒。多发于老年人，肾功能不全的患者尤要注意，服用苯乙双胍的患者相对多见 消化道反应。表现为食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等。 肝、肾损害。对于肝功能不正常，转氨酶升高的糖尿病患者，或是肾功能不好，尿蛋白持续阳性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆积、升高的患者，双胍类降糖药有使肝、肾功能进一步变坏的危险，最好不用。 加重酮症酸中毒。降糖灵能促进酮体的生成，所以有酮症酸中毒或酮症酸中毒倾向的糖尿病患者不宜用之。,双胍类药物优点（二甲双胍

12、）,降糖作用明显，存在剂量效应关系 最小有效剂量 0.5g ，最佳剂量 2.0g ，最大剂量 2.5g 治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒 应用范围广泛，可用于IGT干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选 不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞 具有调脂、抗凝作用,葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,葡萄糖苷酶抑制剂作用机理,葡萄糖苷酶抑制剂可逆性竞争抑制小肠粘膜刷状缘的葡萄糖苷酶，抑制了淀粉、蔗糖、麦芽糖的分解，使葡萄糖的吸收减慢，使餐后血糖曲线较为平稳，从而降低餐后高血糖。但本药不抑制蛋白质和脂肪的吸收，不会造成营养物质的吸收障碍。本药可降低餐后血糖，还可减少脂肪组织的重量和体积，降低甘油三脂水

13、平，有利于防止动脉粥样硬化。,葡萄糖苷酶抑制剂适应症,延迟碳水化合物吸收，降低餐后的高血糖，可作为T2DM第一线药物 尤其适用于空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明显升高者 T2DM患者在胰岛素治疗基础上加用AGI有助于降低餐后高血糖,葡萄糖苷酶抑制剂的副作用,主要副作用为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻 单用本药不引起低血糖，但如与SUS或胰岛素合用，仍可能发生低血糖，且一旦发生，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效 肝肾功能不全者慎用 不宜用于有胃肠功能紊乱者，孕妇，哺乳期妇女和儿童,葡萄糖苷酶抑制剂应用剂量,药代动力学 达峰时间：11.5小

14、时 半衰期：2.7-9.6小时 片剂量：阿卡波糖50mg，3/日 ； 伏格列波糖0.2g，3/日 AGI应在进食第一口食物后服用,胰岛素增敏剂,噻唑烷二酮类 吡格列酮 罗格列酮 曲格列酮 作用机制 为胰岛素增敏剂，作用于细胞核受体，调节细胞的基因表达，从而改善肝、脂肪细胞的胰岛素抵抗。,噻唑烷二酮类的作用机制,噻唑烷二酮类适应症与禁忌症,可单独或联合其它口服降糖药物治疗T2DM患者，尤其胰岛素抵抗明显者。 下列病人禁用格列酮类药物： 伴有水肿的糖尿病患者 伴有严重肝脏病变的糖尿病患者 型糖尿病患者 伴有糖尿病酮症酸中毒的患者 孕期及哺乳期的女性糖尿病患者 岁以下的糖尿病患者,噻唑烷二酮类的常用

15、剂量,药物 常用剂量 罗格列酮 4-8 mg (1-2次/天) 吡格列酮 1530mg(1-2次/天） 副作用 主要不良反应为水肿,服用降糖药物时间要求,磺脲类药物：饭前1530分钟服用。 双胍类降糖药：为了减轻胃肠道刺激症状，宜在饭后服用比较合适。 糖苷酶抑制剂：应与第一口饭同时嚼碎服用。,口服药物的联合应用,联合治疗理论基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差 联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护 细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡,2型糖尿病联合疗法的原则,单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用2种药

16、物，必要时可用3种药物 考虑费用效果因素,口服药物的联合应用,胰岛素治疗,胰岛素使用适应证,1型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时 合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中 因存在伴发病需外科治疗的围手术期 妊娠和分娩 T2DM患者经饮食及口服降血糖药治疗未获得良好控制 全胰腺切除引起的继发性糖尿病,胰岛素的种类,超短效胰岛素 起效 立即 高峰 2060min 持续46h 短效（正规）胰岛素 RI 起效 0.5h 高峰 13 h 持续 48h 中效胰岛素 NPH 起效 1.52h 高峰 412h 持续1624h 预混胰岛素（30R ,

17、50R） 起效0.5 h 高峰13h,412h 持续 1624h 长效胰岛素 PZI 起效 2h 高峰1018 h 持续 2432h 基础胰岛素类似物,胰岛素的初始剂量（1）,1型糖尿病 所需胰岛素剂量平均为0708u(kgd)，青春期所需剂量可以增至1214u(kgd)，青春期过后又减至青春期前水平。由于个体差异较大，初始剂量可以按0405u(kgd)给予，治疗23天后根据血糖监测结果再作调整。,胰岛素的初始剂量（2）,2型糖尿病 由于存在不同程度的内源性胰岛素分泌和不同程度的胰岛素抵抗，所需胰岛素剂量的个体差异更大，治疗均需从小剂量开始，逐步增加。 若空腹血糖11.1-16.7mmol/L

18、(200-300mg/d1),餐后血糖16.7mmol/L(300mg/d1)，全日胰岛素剂量可给2030u，分3次于餐前皮下注射。 对于60岁以上及有明显心脏病及肾病的糖尿病者，如没有酮症酸中毒，胰岛素初始剂量以偏小为好，以免发生低血糖。一般可以8、4、6u分别干早、中、晚餐前15-20分钟皮下注射。以后根据血，尿糖逐渐调整胰岛素剂量，使血、尿糖逐步趋向正常。,胰岛素治疗的方法,胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 胰岛素强化治疗,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,在2型糖尿病病程的早期： 当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。 随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗,2型糖尿病的

19、胰岛素补充治疗,在2型糖尿病病程的晚期： 大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。 在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗 。 当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病,胰岛素补充治疗的建议,继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 IU/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化),胰岛素补充治疗转换至替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时

20、改成替代治疗 先停用口服药改为INS替代治疗 INS替代后，日剂量需求大（IR状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，a糖苷酶抑制剂,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证 多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素联合给药 基础胰岛素设定： NPH:起效时间3小时，达峰时间68小时，持续时间1416小时。 NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意 基础量设置过大：可能造成夜间低血糖,替代治疗方案（1）,两次注射/日 两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单 注意点： 1）早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发

21、生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药， 如a糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意,替代治疗方案（2）,三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH 接近生理状态 注意点： 量大时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好,替代治疗方案（3）,四次注射 R R R NPH 睡前 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗,替代治疗方案（4）,五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前 两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分 是皮下注射给药方

22、式中非常符合生理模式的给药方式,替代治疗方案（5）,胰岛素泵治疗 采用连续皮下胰岛素输注方式 符合生理需要 适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者 多用于1型糖尿病患者 费用昂贵,胰岛素强化治疗适应证,1型糖尿病 妊娠期糖尿病 在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人 （当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗） 妊娠合并糖尿病,胰岛素强化治疗的禁忌证,1.有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、Addison氏病、 b阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者 2.幼年和高年龄患者 3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外) 4.有其它缩短预期寿命的疾病

23、或医疗情况 5.酒精中毒和有药物成瘾者 6.精神病或精神迟缓者,胰岛素强化治疗常见方案,类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前 注射胰岛素 方案1 RI RI RI NPH 方案2 RI RI RIUL 方案3 RIUL RI RIUL 方案4 RI RI RI UL 方案5 RINPH /RI RI NPH CSII RI RI RI,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40-50单位； 多数病人可从每日18-24单位 国外主张 1型病人按0.5-0.8u/Kg体重,不超过1.0 2型初始剂量按0.3-0.8u/Kg体重,胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配,早餐多 中餐

24、少 晚餐中量 睡前小 RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20% 胰岛素泵（CSII） 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食),2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后 考虑重新恢复口服药治疗指证,空腹及餐后血糖达满意控制水平 全日胰岛素总量已减少到30u以下 空腹血浆C肽0.4nmol/L 餐后C肽0.8-1.0nmol/L 因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 应激已消除,胰岛素的主要不良反应,低血糖反应 与剂量过大和（或）饮食失调有关，多见于T1DM患者，尤其是接受强化胰岛素治疗者。 过敏反应 通常表现为局部过敏反应，现在注射部位搔痒，继而出现荨麻疹样皮疹，可伴恶心、呕吐、腹泻等胃肠症状,2 型糖尿病的治疗程序,2型糖尿病的治疗程序（续）,Thank You !,