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1、缺血性脑卒中抗栓和溶栓治疗规范,王拥军 首都医科大学附属北京天坛医院,Maps courtesy of used with permission,Strategies to reduce the burden of stroke,Prevention,Minimise acute lesion,Rehabilitation,Strategies to reduce acute lesion,Stroke Units,Thrombolysis,Hemostasis,Hemicraniectomy,Several interventions are proven efficacious, but
2、: What good is that the results from Randomised Controlled Trials are forgotten in the Archives?,Stroke Units,UNDERUSED,Thrombolysis,Anticoagulation In AF,Carotid surgery,UNDERUSED,UNDERUSED,UNDERUSED,大纲,抗栓,溶栓,抗 血 小 板,抗 凝,大纲,抗栓,溶栓,抗 血 小 板,抗 凝,抗血小板制剂,血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (阿司匹林，ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 糖蛋白 (GP)
3、IIb/IIIa 阻滞剂 静脉: 阿昔单抗, eptifibatide, tirofiban ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷 （波立维） 噻氯匹定（抵克立得）,卒中一级预防中的抗血小板药物,阿司匹林 RR=+7%(-5+22%),心肌梗死后阿司匹林 RR=-36%(-15-51%) NNT=400,JAMA 2002;288:1388-1395,EUSI:2003,尽管阿司匹林不能降低健康人的卒中危险，但确实能降低心肌梗死的危险，推荐存在一个或多个血管危险因素的个体使用阿司匹林(I级证据)。,中国专家共识,对大多数人来讲，不主张使用阿司匹林作为卒中一级预防手段。 对于已经有明确心肌梗死的病人来讲
4、，未了预防脑卒中，可以使用阿司匹林。,卒中二级预防中的抗血小板药物,阿司匹林 RR=-28(19-36%) NNT=77,Thienopyridines RR=-13%(3-22%) NNT=64,JAMA 2002;288:1388-1395,建议：非心源性卒中和TIA,对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性）的病人，建议使用抗血小板药物，阿司匹林（50-325mg/d），或者可以使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂（aggrenox）或氯吡格雷（75mg/d）。 对于有中高度出血并发症危险的病人，建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d。 对阿司匹林过敏的病人，使用氯
5、吡格雷。,心源性卒中：二级预防,抗栓协作组已经证实抗凝治疗的在心房纤颤病人预防卒中的作用。 欧洲房颤试验对过去3个月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，发现阿司匹林组中相对风险16%，但未达到统计学意义。,建议：心源性卒中,1 对于伴有房颤的心源性卒中或TIA病人建议长期口服抗凝剂治疗。 2 如果有使用抗凝剂禁忌症的病人，建议使用阿司匹林。,International Stroke Strial (IST),ASA 300 mg/d x 2 wks begun w/in 48 hrs,* p.01,Chinese Acute Stroke Trial (CAST) Lancet 1
6、997;349:1641,ASA 160 mg/d x4 wks begun w/in 48 hrs,* p.05,建议：急性缺血性卒中,对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。 使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是160-325mg/d。 除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。,大纲,抗栓,溶栓,抗 血 小 板,抗 凝,Hong Kong Singapore,FISS tris,Web (envelope) Randomisation CTERU,Stratification
7、: Onset: 24 hrs, 24-48 hrs NIHSS: 8, 9-22 Geographic location LAD: known or unknown,Aspirin 160 mg,Nadroparin 0.4 mg bd sc,CT BI mRS MMSE NIHSS,BI mRS MMSE NIHSS IST outcome,10 Days,6 Months,Aspirin 80-325 mg,Aspirin 80-325 mg,前瞻性随机临床试验、双盲预后评价,Summary of Efficacy Outcomes,Odds ratio,0.1,0.2,0.3,0.4,
8、0.5,0.8,1,2,3,4,5,10,Good outcome (Survived and BI = 85),Good Outcome (Survived and mRS 0-2),Good Outcome (Survived and mRS 0-1),IST outcome (Independent),Favours Aspirin,Favours Nadroparin,抗凝规范,抗凝治疗不能改善卒中神经功能的恢复，对亚裔卒中病人可能减少早期死亡和致残 抗凝治疗可以有效预防和治疗心源性卒中 抗凝治疗可以防治房颤相关卒中的复发 抗凝治疗可以有效预防卒中相关的深静脉血栓 磁共振自选回波技术和
9、磁敏感成像可以检出颅内微出血，从而降低抗凝所致脑出血,大纲,抗栓,溶栓,抗 血 小 板,抗 凝,治疗前,治疗后,Rt-PA溶栓治疗,再灌注的效果,NNT=3.1 每给1000个病人治疗,大约323例病人会有良好预后,再灌注治疗的国际共识 (tPA,3h),美国 加拿大 南美 澳大利亚 欧盟,March 03,?,?,March 03,June 03,December 02,September 02,April 03,February 03,?,February 03,April/May 03,February 03,April 03,February 03,静脉溶栓,对发病3小时内的病人使用静
10、脉 rtPA溶栓，剂量为0.9mg/kg，最大剂量90mg。 不支持使用链激酶和蛇毒。 其他溶栓剂没有被系统研究，包括reteplase, urokinase, anistreplase, 和staphylokinase。,使用rtPA病人的特点,诊断引起神经系统缺损的缺血性卒中 神经系统征象不会自然消退 神经系统征象不应轻微、孤立 治疗严重残障缺损的患者应谨慎 卒中症状未提示蛛网膜下腔出血 开始治疗时，距症状初始3小时 既往3个月内，无头部创伤和卒中 既往3个月内，无心梗 既往21天内，无胃肠道出血和泌尿道出血 既往14天内，无重大手术,既往7天内，在非压迫部位，无动脉穿刺 既往无颅内出血病
11、史 血压无升高（收缩压185mmHg且舒张压110mmHg 体检时，未发现活动性出血和急性创伤（骨折） 未服用口服抗凝药；或若使用抗凝剂，INR1.5 若在既往48小时内接受肝素治疗，aPTT必须在正常范围 血小板计数100000mm3 血糖50mg/dL（2.7mmol/L） 癫痫发作后，未遗留神经系统功能缺损 CT未显示多脑叶性梗塞（低密度区域1/3大脑半球） 患者及其家属了解治疗的潜在危险性和效益,静脉rtPA方案,0.9mg/kg（最大90mg）输注60分钟以上，其中10的剂量在1分钟一次性给完 收住ICU或卒中单元进行监测 神经系统检查评估：rtPA输液期间 q15min；随后6小时
12、 q30min；直到治疗后24小时 q4hr 若患者出现剧烈头痛、急性高血压、恶心、呕吐，暂停输液，急诊CT扫描,静脉rtPA方案,测量血压 q15min 2小时；q30min 6小时；q1hr 到治疗后24小时 若收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，增加血压测量频率。给予抗高血压药物控制血压不超过此水平 若舒张压105120mmHg或收缩压180230mmHg，12分钟内静脉拉贝洛尔10mg。可重复或加倍用药 q1020min，直到最大剂量为300mg。或者拉贝洛尔 首剂一次性给予，随后以28mg/min持续点滴。若血压仍未控制，考虑输注硝普钠 若舒张压140mmHg，开始输注硝普钠
13、 0.5mg/kg/min,标准再灌注时代(The Reperfusion Era) Since 1995,标准再灌注治疗 普通CT指导 3小时内 静脉tPA,缺点 狭窄的时间窗 血管开通率大约50% 极大症状性出血转换的风险 溶栓率低(1-2%),再灌注时代的划分,前标准再灌注时代,标准再灌注时代,后标准再灌注时代,1995年 NINDS试验,标准再灌注的管理 SITS-MOST,扩大再灌注策略,扩大再灌注治疗的策略,扩大传统静脉tPA的时间窗 使用新型溶栓剂 糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂 联合药物策略,动脉内途径 动脉内溶栓 动静脉联合策略,血管内机械治疗 血管内血栓取出 闭塞物质的机械破碎 增强溶栓 药物和血管内机械策略的联合,通过多模式影像策略 扩大时间窗 多模式MRI 多模式CT,Thanks,