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1、1,肺血栓栓塞症 必须关注的临床问题,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 翟振国 王 辰 2008年7月，天津,2,从病理生理到临床 全方位认识VTE观,3,VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE) Thromb Haemost 2007; 98: 756764,VTE流行病学欧洲资料,症状性VTE发生人数每年超过150万 VTE相关死亡人数每年约543,500 突发致死性PE 435,000 症状性DVT为684,000,4,VTE流行病学欧洲资料,由于VTE引起的年死亡人数超过艾滋病、乳腺癌、前列腺癌和交通事故而死亡人数总和的
2、2倍 Deaths due to VTE : 543,454 More than double the combined deaths due to: AIDS 5,860 breast cancer 86,831 prostate cancer 63,636 transport accidents 53,599,5,VTE流行病学北美资料,症状性VTE发生人数每年超过600,000 DVT, n=376,365, PE, n=237,058 VTE相关死亡人数每年约296,370 证实VTE并治疗的患者为21,223 (7%) 突发致死性PE 101,032 (34%) 可疑PE为 174,
3、115 (59%),6,VTE其实如此多见 不容忽视的国际性医疗保健问题,http:/ pulmonary embolism/stats-country.htm,7,VTE其实如此多见 不同人群DVT的发生率,疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20% 普通的腹部外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 休克 20-50% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 大创伤 40-70% 脊髓损伤 60-80% 综合ICU 10-80% Geerts WH,et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 126;
4、139s-175s,2004(suppl),8,内科疾病患者存在显著VTE危险因素,53.4,50.3,32.0,25.3,20.1,14.3,9.4,2.0,0,20,40,60,慢性呼衰,年龄 75岁,慢性心衰,静脉曲张,肥胖,肿瘤,静脉血栓事件既往史,激素治疗,66.5% 存在两种以上危险因素,患者 (%),VTE, 静脉血栓事件,N Engl J Med 1999;341:793-800,9,0,4,8,12,16,全部静脉血栓事件,近端深静脉血栓,肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓塞死亡,安慰剂 (n=288),依诺肝素 20 mg (n=287),依诺肝素 40 mg (n=291
5、),P=0.037,P=0.0002,NS,患者比例 (%),DVT, 深静脉血栓; PE, 肺栓塞 NS, 无显著性; VTE, 静脉血栓事件; RRR, 相对危险性降低,RRR 63%,内科疾病患者存在显著VTE危险因素 预防能显著降低VTE发生率,RRR 65%,N Engl J Med 1999;341:793-800,10,过去15年北京朝阳医院PTE患者的诊断例数,1992-2006 北京朝阳医院PTE患者的诊断病例,11,资料来源:全国 PTE-DVT 协作组统计的PTE病例,我国多家大型医院PTE的诊断病例,12,资料来源：全国 PTE-DVT 协作组,我国多家大医院PTE患者
6、占当年 住院患者总人数的比例,13,Mortality rate of PTE cases among hospitalized patient recruited by the National PTE-DVT collaberating group,我国多家大医院PTE患者住院病死率,14,吕厚山. 等,中华骨科杂志 1999.3. 第 19 卷 第 3 期,DVT在中国并不少见,15,国内骨科大手术后 DVT 发病率,邱贵兴等报道 THA 及 TKA 术后 DVT 发生率 预防组术后发生率 11.8% （8 / 68） 未预防组术后 30.8%（16 / 52） DVT 发生率有明显差异
7、（P 0.05） 余楠生等报道 2001 2005 髋关节置换术后 DVT 发生率 20.6%（83 / 402） 膝关节置换术后 DVT 发生率 58.2% （109 / 187）,16,488 例急性脑卒中患者DVT的发生率 住院脑卒中患者DVT的发生率为 21.7% 重度瘫痪患者DVT的发生率40% 202 例RICU和EICU住院患者的调查 48小时内, 11.90%患者发生DVT 7天内,27.02%患者发生DVT 近端DVT ： 39.29% 远端DVT： 60.71%,国人中特定病种DVT流行病学调查,17,国内VTE的实际情况,高发病率 高病死率 “多发而少见” 根源 高漏诊率
8、 高误诊率 后果严重 于患者 于医生 提高意识，及时准确诊断，规范治疗至关重要,18,肺血栓栓塞症 已经构成医生执业中的重大风险,猝死的重要原因 猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞 过去：“呼气（舒气）”偶发，难以避免 现在：“吸气（倒吸凉气）”漏诊误诊，误人性命 越来越成为医疗纠纷的重要原因 防治VTE具有主动与被动（救人与防身）双重意义,19,临床诊治VTE的困难之处,涉及专业学科众多 发生于临床各个科室 各专业医生VTE方面的水平迥异 临床表现复杂多样 与原发病症状交互存在 因栓子所引起的血流动力学变化的不同而不同 1/2到2/3的DVT无症状 50%以上的DVT患者物理检查正常,20,临床
9、诊治VTE的困难之处,诊断手段 VTE危险因素的探寻 确诊方法的限制 治疗药物使用 “出血”的顾虑 溶栓指征的掌握,21,近年国际上VTE主流研究,诊断策略研究 新型抗凝药物研究 DVT的预防策略研究,22,肺栓塞诊断的前瞻性研究(PIOPED) 国际上经典的前瞻性诊断研究,Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) 肺栓塞诊断的前瞻性研究 1983-1989: PIOPED 2001-2005: PIOPED 2006-2009: PIOPED Sponsored by ：National Heart,
10、Lung,and Blood Institute(NHLBI),23,PIOPED 的研究结论,24,PIOPED基础上的诊断策略,25,PIOPED III,多中心研究 研究目的 比较MRI和CT血管造影对PE诊断的敏感性和特异性 评价MRI对PE诊断的效果,26,MRI Image of PE,XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX,XXXXXXX,CT Image,MRI Image,(Subtracted View),Thrombus,Thrombus,Thrombus,Thrombus,27,新型抗凝药物的开发与研究,新型抗凝药物的研究方向 应用方便（比如口服制剂）
11、 无需监测及进行剂量调节 不受食物及代谢机制影响 起效快、生物利用度高、半衰期长 临床效果显著，耐受性良好 Fondaparinux, Rrivaxibin, Dabigatran, Idraparinux,28,近年国际上关注的其他VTE相关研究,治疗研究 次大面积肺栓塞溶栓治疗研究 慢性血栓栓塞性肺动脉高压相关研究 目前登记在册的关于VTE的研究有200余项,29,CTEPH与肺动脉血栓内膜剥脱术,30,Team Work,31,国际上新近VTE指南制订情况 来源于循证医学研究的结论,2006国际血管医学联盟 International Union of Angiology . Preve
12、ntion and treatment of venous thromboembolism : International Consensus Statement (guidelines according to scientific evidence).Int Angiol. 2006 Jun;25(2):101-61. 2007年美国内科医师学院/家庭医师学院 Evidence based guidelines for the diagnosis treatment and prevention of venous thromboembolism 2008年美国胸科医师学院 Antithr
13、ombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition),32,国内对VTE的研究取得进步,流行病学：基于不同人群的VTE初步流行病学数据 临床研究：规范了PTE的诊治 明确了各项诊断方法的价值，定位与技术体系 通过RCT研究建立起适于国人的PTE规范治疗方法：50mg r-tPA溶栓法等 基础研究： 为VTE的发生、发展机制提供了重要线索 为制定适合中国国情的VTE诊疗规范提供了重要依据,33,
14、我国VTE的防治出现新局面,过去VTE在我国被认为是少见病 临床上的漏诊、误诊率几乎达到九成以上 近几年VTE的诊断例数显著增加 与临床医生的诊断意识提高有关 指南出台，诊治规范性显著提高 VTE方面的科研文章增多，指南自发布以来已被引用300次以上,34,VTE防治研究方向 国家“十一五”科技支撑计划,特殊疾病状态下DVT发生率的流行病学调查 中心型和外周型PTE的诊断技术的开发 评价新型溶栓和抗凝药物 基层医院诊治方案 CTEPH的外科治疗技术 DVT预防策略 修订VTE诊断、治疗和预防指南,35,我国VTE防治战略,提高意识 规范诊治 加强研究 三条主线并行推进,36,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经科,肾科,儿科,妇产科,血栓 动脉及静脉 外科和内科,心脏科,血栓栓塞性疾病 “漫山遍野”,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,