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1、肺血管学科的发展 和肺栓塞的诊疗现状,PKU-HKUST MEDICAL CENTER Dr. LH (),学科特点和组织机构,边缘学科 交叉学科 复合人才 理论基础: 心血管/呼吸/凝血/免疫系统等 临床技能: 呼吸机/血管内镜/肺动脉造影/右心导管/超声技术等 阜外医院肺循环研究室 (全国唯一, 70年代) 长城国际会议肺血管分会 ,2001年 肺动脉高压网站(2005年)及协作组( 2006年) 建议中华医学会心血管分会成立肺血管组 法国PHA治疗中心 (最大) ACCP (全球心肺急症权威机构) CHEST SCI3.5,主要治疗研究领域 (向GWICC-Pro. Hu 提供的草案),
2、1. 肺动脉高压 （当前重点） 2. 肺血栓栓塞症 3.右心系统疾病(肺心病)及先心病 4. 肺静脉起源的房颤, 肺静脉狭窄和畸形的诊断治疗 (射 频治疗相关性疾病) 5.右心起源的心律失常 (MAP心电定位手段和基因研究) 6. 肺血管炎 （结合结缔组织病） 7. 支气管循环的研究 8. 肺血管介入治疗学 （右心漂浮导管/血管内超声） 9. 肺静脉疾病 (缺) 10.心肺相关性疾病: 睡眠呼吸暂停,主要成绩,1. 肺心病的诊断治疗 第一个指南 阜外医院 程显声 70-80年代 以尸体解剖为基础 朝阳医院 翁心植 80年代 肺心病的抗凝治疗 2.肺血栓栓塞症的诊断和溶栓治疗(国家九五攻关项目)
3、 程显声 90年代 第一个多中心 尿激酶溶栓治疗 86% VS 80%. 肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南 3.肺动脉高压 的注册登记实验(国家十五攻关项目 流行病学资料) 阜外医院 荆志成 2006年肺动脉高压诊疗专家共识及专著 建立国内第1个肺动脉高压中心 4.肺栓塞规范化抗凝治疗 (2003年ACCP年会, CHEST) 第一次站到国际讲坛 安贞医院 梁瑛 罗华 2003年 RASCHE 抗凝量表 化繁为简 提出不同于国外的肝素抗凝剂量/改良RASCHE方案/PTE二级预防 5. WWW.PHACHINA.COM 国家级公益性专业网站, 2005年,10000会员 特色:高压门诊 抗凝门诊
4、PHA治疗绿色通道及俱乐部会议 遗憾: 缺少大规模的RCT!,肺血栓栓塞症诊疗现状 1.,1.发病率 630000人/年(美),占心血管疾病第3位; 国内? 2.大医院的研究重点已经转移到治疗和预防,小医院仍在 诊断问题上纠缠不清. 3.被忽略的栓子来源:腹部病变/ 肿瘤(胰腺癌)/上肢( 吸毒, 穿刺) 4. 诊断比治疗困难 综合医院每年诊断阳性率 8-10% 5.亚急性/慢性PTE较急性多见;不典型症状多见:胸闷/ 晕厥 6.缺氧表现和低血压状态变化不完全平行或不同时出现：与血栓累及血管床面积/发病急慢/栓子大小及形状有关,影响血压的可能因素 1.血管床机械性阻塞(关键因素):阻塞 50%
5、 2.神经体液因素: 血管通透性增高 血液外渗(阻塞50%) 影响氧合的可能原因 1.通气比例失调 (主要因素): 管腔机械性阻塞 有气无血 2.神经体液因素:支气管反射性痉挛 3.右向左分流现象 4.患侧膈肌上抬,低氧和低血压的关系 (Dr. LH, 2007),发病特征的影响,受累的血管床面积越大,对血压和氧合的影响也越大 发病越急促,改变也越快;慢性病程的改变可以很轻微(侧枝循环代偿) 同样体积的血栓,急性期可能对循环影响更大？(占据管腔面积大),慢性期可能对血氧影响更大(影响肺泡血管气体交换膜大)?,1.急性期血栓 2.非急性期血栓,对检查手段的评价 1.无创检查 的价值挖掘不够: 不
6、能识别ECG的右心缺血表现/对D二聚体认识不足:规律分析/对PTE患者的左心舒张功能关注不够 2.影象学检查CTPA(肺动脉CT血管成像)公认首选;但对慢性PTE的影象学表现缺乏识别 3.功能学检查核素肺通气灌注扫描不能取代CTPA,但对段以下的诊断阳性率高于CTPA. 4.MRA对识别肺动脉管腔内的慢性病变差于CTPA,对 血管轮廓的改变优于CTPA (2005). 5.超声不能做为诊断PTE肺动脉高压的金标准,但可以做为筛查和评判预后的无创检查. 6.新的指标: BNP / 叶酸 无法有效鉴别新旧血栓,影响治疗剂量的把握!,肺血栓栓塞症诊疗现状 2.,超声心动图,病史、物理检查,PTE诊断
7、检查基本流程 ( ，）,心电图/X胸片 DDimer 动脉血气,正常,增高 无条件检查,ECT/CTA/SCTA/MRA,异常,正常 高度可能,无肺栓塞 肺血管造影 肺栓塞治疗,正常,普通（CPA）/数字减影（DSA）肺血管造影,动脉内充盈缺损 截断现象 充盈排空延迟 肺内无血流灌注,螺旋CT血管造影 (SCTA),肺灌注通气扫描 不匹配,磁共振血管成像（MRI),标准化药物治疗 (注意时间性),1.溶栓(阜外/2小时法): 对急性大面积血栓,疗效强于单纯抗凝 方案: 尿激酶 2万U/公斤 或 R-TPA 50-100毫克 出血率3-20% 局部溶栓对外周静脉溶栓: 无优势可言 血栓多而小 分
8、布广 血管再通的指标: 造影 B超 ECG D二聚体 临床症状 血压 SPO2 难点: 再梗塞判断的治疗 剂量不好把握 癌栓和菌栓及心肺复苏后为相对禁忌 溶栓药物的发展: 特异性强 针对血栓局部的纤维蛋白 2.序贯抗凝3阶段 (安贞医院): 出血率3-7% 普通肝素 治疗急性大面积 常规剂量有促溶作用 超大剂量 促PTE形成 低分子肝素针 治疗急性非大面积 华法林 预防慢性血栓,肝素抗凝的循证治疗学要求:减少并发症及复发 (Dr. LH, 2005),(滴定治疗) 1.达标: APTT 45-70S 2.尽快达标: 24小时内 3.稳定达标: 连续2次 4. 量表化治疗策略: RASCHE量表
9、 肝素治疗肺血栓发展的第3阶段:根据体重调节肝素剂量量表 5.改良的RASCHE量表 (Dr. LH, 200-2003, CHEST) (靶向治疗): 未来研究趋势? 1.解决矛盾性栓塞: 出血和血栓并存 2.局部治疗: 减少继发性全身性高凝,RASCHE量表: ACCP统一肝素调药速率方案,APTT(秒) 剂量调整u/kg/h 其它措施 90 -3 停药1小时 (每隔 6 小时测APTT) 基础维持量18U/kg.H,(Dr. LH, 200),LMWH 剂量 给药次数 使用天数 亭扎肝素钠 175U/ kg 每日一次 5天 （Logiparin） 3500U（3545kg） CLIVAR
10、IN 4200U（4560 kg）每日两次 5天 6300U（大于60 kg） 法安明 200U/ kg 每日一次 5天 栓复欣 42506400U（0.40.6ml）每日两次 710天 克赛 100U/ kg 每12小时一次 5天 速避凝 0.4ml(90kg),低分子肝素的用法,指导LMWH抗凝的实验室指标为抗因子a活性。 需要监测抗凝指标的情况: 婴幼儿和儿童 孕妇 肾功能不全 体重小于40公斤或大于100公斤的 局限性: 半衰期长,起效缓慢,早期（如数小时内）不易发 现抗凝未达标的患者。(Dr. LH, 200) 不同品种的LMWH抗凝疗效不能等量换算,低分子肝素的监测,华法林治疗参考
11、建议(安贞医院, 2003),1. 达标前每日检测INR 1次; 2. INR达标连续2天以上算稳定达标; 3. 使用第3天后开始首次INR检测； 4. 人均维持量3-4毫克/天;(国内) 5. 与肝素重叠抗凝至少5天; 6. 若使用冲击量, 推荐6毫克.,不同华法令用量及使用方法INR达标曲线对 (Dr. LH, 200),合适冲击量（6mg）,合适维持量（4mg）,偏小维持量（3mg）,INR,治疗天数,3,2,3 5 8,1）单纯肝素抗凝期： 大面积PTE 普通肝素 起始剂量1318 u/h/kg 持 续静点。每6小时检测APTT一次, 根 据Raschke量表调节剂量保持APTT达标
12、(4570秒)并至少连续稳定2天。 非大面积PTE 低分子肝素0.40.6毫升 Q12H 2）重叠抗凝期： 肝素后第3天开始加用华法林, 每天监测PT及INR值 停用肝素时机: INR达标(23)并至少连 续稳定2天 且肝素与华法林两者联合使用至少5天,序贯抗凝3阶段 (安贞医院),3）单纯华法林抗凝期： 负荷量:5-6毫克 起始量:2.5-3毫克 维持量给:36毫克 至少使用3个月,有不可逆易栓因素者需终身抗凝。 剂量调节方法参照ACCP制订的指南。 监测不方便或对华法林有使用禁忌症者，可以长期使用LMWH（36个月）替代华法林。,3. 无法溶栓单纯抗凝者 静脉推注普通肝素负荷剂量80u/k
13、g,其后检测APTT及肝素剂量调节方法抗凝治疗三个阶段同前。 或选用低分子肝素0.40.6毫升 Q12H，单纯PTE者使用710天，合并DVT者时间更长。,有可能改善预后的治疗 (Dr. LH, 2005),预后影响因素: 急性右心衰 和 慢性肺动脉高压 1.降低慢性血栓性肺动脉高压 1).前列环素（prostacyclin）: 对体循环影响小 激活腺苷酸环化酶和增加细胞内环磷酸腺苷( cAMP) 浓度来发挥扩血管作用: 舒张血管平滑肌细胞；抑制血管 平滑肌的增生和逆转血管重塑；减轻血管内皮的损伤； 影响血小板聚集；增加骨骼肌对氧的利用等等。 常用的有前列环素静脉制剂依前列醇( epopros
14、tenol)和前列环素类似物：吸入的伊洛前列素( iloprost) 、口服的贝拉普罗( beraprost) 和皮下注射的曲前列环素（treprostinil）。,2)口服药 磷酸二酯酶-5(phosphodiesterase)抑制剂: 西地那非（sildenafil） 治疗阳痿，强有力的肺血管扩张剂。 50 mg每天三次，在45天后剂量增加。 改善平均肺动脉压、平均肺楔入压、MRC呼吸困难评分、NYHA分级和气体转运；还可以改善肺血管阻力指数、CVP、心脏指数、动脉血氧及6分钟步行距离。混合静脉血氧饱和度可能会改善。其不良反应有视力下降等。,3)内皮素受体拮抗剂: 波生坦 具有双重( ET
15、A 和ETB )活性的内皮素受体拮抗剂。对早期PAH效果尤为明显，但对其长期疗效的研究资料较少。在慢性血栓栓塞性肺动脉高压中运用经验不多。 PTE二级预防思想: 逆转肺血管与右室心肌重构、保护心肺功能, 平衡凝血状态 (Dr. LH, 200) 溶栓 /抗凝/ 抗血小板? /降PHA /抗心衰: 洋地黄? ACEI? 干预危险因素?,PTE临床研究的发展方向(Dr. LH, 2005),1.抗凝个体化剂量的RCT 2.新旧血栓的鉴别方法 3.PTE 二级防治策略和三级预防体制 4. 矛盾性血栓的处理: 特异性靶向性抗凝技术,ICU在PTE研究和诊疗中的优势(Dr. LH, 200),1.有创导管技术的开展 血液动力学指标 2.呼吸机的运用 力学参数和呼吸功能的 改变 3.D二聚体的规律性变化 PTE和非PTE患者 4.溶栓治疗的安全性高和溶栓后生理指标的变化 5. PTE阻塞性休克的补液研究,谢 谢,