肿瘤诊断与治疗指南.ppt

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1、肿瘤诊断与治疗指南,基本依据: 1. 美国国家综合癌症中心联盟(NCCN)公布的临床指南。 2. 美国临床肿瘤学会（ASCO）推荐的临床指南。 3. 德国St.Georg医院实行的肿瘤临床指南。 4. 美国2004版肿瘤学。 4. 我国医疗制度的现行状况。 重要声明： 1. 指南以循证医学为基本依据撰写而成，是肿瘤临床诊断与 常规治疗的基本依据。由于肿瘤医学发展很快，指南需要 每隔1年修订一次。 2. 指南不压制有充分依据的、有组织的临床试验与验证。,肿瘤诊断与治疗指南,目 录 结肠癌- 直肠癌- 胃癌- 食管癌- 胰腺癌- 肝癌- 胆囊（胆管）癌- 乳腺癌- 非小细胞肺癌- 小细胞肺癌-,结

2、肠癌（初诊）,诊断与检查,未发现远处器官转移(Mo),手 术,原发灶切除+淋巴结清扫（12Lns）or,姑息切除or 改道or造瘘or支架,结肠镜+病理学 血常规+血生化 血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF 腹腔CT+ 盆腔CT 腹部、盆腔超声 胸部X摄片 (若可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT),Tis;T1-2 NoMo,T3NoMo,T3NoMo,T3NoMo,T4NoMo,肿瘤门诊：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年1次/6月*3年。 随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年。,低分化， 脉管侵犯， 肠梗阻,小穿孔， 切缘阳 性,化疗,T1-3N

3、1-2 MoI,T4N1-2 MoI,化疗,考虑放疗,化疗,化疗,考虑放疗,结肠癌（初诊）,诊断与检查,结肠镜+病理学 血常规+血生化 血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF 腹腔CT+ 盆腔CT 腹部、盆腔超声 胸部X摄片（若可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT),发现远处器官转移(M1),如果预计转移灶可以切除，加做： 螺旋CT(增强)、MRI (增强)、PET,肝,可切除,不可切除,切除： 原发灶 淋巴结 转移灶,切除： 原发灶,化疗,切除： 转移灶,肠梗 阻可 能大 者肠 切除,考虑 微 创 治 疗,化 疗 + 分子靶向治疗+ 其它专科治疗 支持治疗,肿瘤门诊：查体+

4、影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年1次/6月*3年。 随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年。,肺,单病灶可切除,多病灶,切除： 原发灶 淋巴结 后期： 转移灶 淋巴结,化疗,可切 者 切除,腹腔,切除： 原发灶 或 改道 或 造瘘,结肠癌（复发）,检查与诊断,结肠镜+病理学 腹腔CT+ 盆腔CT+胸部CT PET 肝脏MRI (必要时） 查体,CEA升高 其它可疑 症状,发现病灶,未发现病灶,病灶 广泛 无法 切除,病灶 局限 可能 切除,可以切除者： 切除或微创,PET,不可切除者：化疗或其它,每隔1个月 随访: CT 和PET,化疗 分子靶向治疗 其它专科治疗 支持治疗,肿瘤

5、门诊：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年1次/6月*3年。 随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年。,直肠癌（初诊）,诊断与检查,直肠镜+病理学 血常规+血生化 血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF 腹腔CT+ 盆腔CT 腹部、盆腔超声 胸部X摄片(若可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT) 肠内超声,不超过肌层（T1-2）,超过肌层（T3）或 侵犯淋巴结（N1-2）,超过全层达周围组织 （T4）或预计切不净,手术,5-FU/ RT,手术,pT1-2NoMo,pT3NoMo pT1-3N1-2,5-FU/RT,争取手术,未发现远处器官转移（Mo）,手术,pT

6、3NoMo pT1-3N1-2,pT1-2NoMo,化疗 分子靶向治疗 其它专科治疗 支持治疗,肿瘤门诊：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年1次/6月*3年。 随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年。,随访,随访,5-FU/ RT,化疗,化疗,5-FU/ RT,直肠癌（初诊）,诊断与检查,远处转移灶（M1）可以切除,发现远处器官转移（M1）,5-FU/RT,原发灶切除 转移灶切除,化疗,RT,原发灶切除 转移灶切除,化疗,5-FU/RT,T1-2NoM1,T3-4Ny TyN1-2,远处转移灶（M1）不可以切除,直肠姑息切除 或 造瘘或支架 或 放化疗 或 化疗,原发灶切除

7、转移灶切除,联合化疗 分子靶向治疗 其它专科治疗 支持治疗,肿瘤门诊：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年1次/6月*3年。 随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年。,直肠镜+病理学 血常规+血生化 血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF 腹腔CT+ 盆腔CT 腹部、盆腔超声 胸部X摄片(若可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT) 肠内超声,直肠癌（复发）,诊断与检查,结肠镜+病理学 腹腔CT+ 盆腔CT+胸部CT PET 肝脏MRI (必要时） 查体,CEA升高 其它可疑 症状,发现病灶,未发现病灶,病灶 广泛 无法 切除,病灶 局限 可能 切除,可以切除者：

8、 手术或微创,PET,不可切除者：化疗或其它,每隔1个月 随访： CT和PET,化疗 分子靶向治疗 其它专科治疗 支持治疗,盆腔孤立灶：5-FU/RT-手术,肿瘤门诊：查体+影像（含CT）+血清学，1次/3月*2年1次/6月*3年。 随 访 肠镜1年后复查，以后每3年1次*3年。,结直肠癌TMN分期（国际抗癌联盟，1997）,T（原发灶） Tx：原发灶情况无法评估 T0：无原发灶肿瘤证据 Tis：原位癌，上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下 T1：癌侵达粘膜下层 T2：癌侵达肠壁固有肌层 T3：癌已侵入固有肌层而达浆膜下；或原发灶位于无浆膜层的结肠、直肠时，癌侵达结肠旁或直肠旁组织 T4

9、：癌已穿透脏层腹膜或直接侵入其他器官、结构（穿透浆膜后累计其他段大肠时也为T4，例如盲肠癌侵及乙状结肠时） N（区域淋巴结） Nx：区域淋巴结无法评估 N0：区域淋巴结无转移 N1：1-3个区域淋巴结转移 N2： 4个区域淋巴结转移 M（远处转移） Mx：无法评估有无远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移,结直肠癌TMN分期（国际抗癌联盟，1997）,分期： 0期 Tis N0 M0 期 T1-2 N0 M0 期 T3-4 N0 M0 期 任何T N1-2 M0 期 任何T 任何N M1,结肠癌化疗方案（推荐）,Adjuvant Chemotherapy or Chemotherapy

10、for Advanced or Metastatic Disease FCF: CF 200mg/m2 2h 5-FU 500mg/m2 1h weekly*6 Capecitabine: 1250mg/m2 bid d1-14 every3wks*24wks FOLFOX4: CF 200mg/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles Oxaliplatin 85mg/m2 2h d1 Chemotherapy for Advanced or Metastatic Disease FOLFI

11、RI: Irinotecan 180mg/m2 2h d1 CF 200mg/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles IFL: Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 CF 20mg/m2 2h d1,8,15,22 5-FU 500mg/m2 1h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. Irinotecan: 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. Protracted IV 5-U:

12、 300mg/m2/d CIV Bevacizumab + 5-FU containing regimens: Bevacizumab 5mg/kg iv every 2 wks FCF FOLFOX4 FOLFIRIIFL Cetuximab+ Irinotecan: Cetuximab 400mg/m2 1st infusion,then 250mg/m2 weekly Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.,直肠癌化疗方案（推荐）,Adjuvant Chemotherapy for patients receivin

13、g proeoperative RCT: 5-FU 500mg/m2 1h CF 200mg/m2 2h once a week for 6 weeks*3 cycles Adjuvant Chemradiotherapy for patients not receiving proeoperative RCT: 5-FU 500mg/m2 1h CF 200mg/m2 2h once a week for 6 weeks*1 cycles then receive RCT and then 2cycles more. Aduvant Chemotherapy for patients not

14、 receiving proeoperative RCT: FOLFOX4 Dosing schedules for concurrent RCT: RT+5-FU civ: 5-FU225mg/2 over24h 7d/wk during RT RT+FCF: 5-FU 400mg/m2+CF 20mg/m2 for 4d during wk 1 and 5 of RT,直肠癌化疗方案（推荐）,Chemotherapy for Advanced or Metastatic Disease FCF: CF 200mg/m2 2h 5-FU 500mg/m2 1h weekly*6 Capeci

15、tabine: 1250mg/m2 bid d1-14 every3wks*24wks FOLFOX4: CF 200mg/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles Oxaliplatin 85mg/m2 2h d1 FOLFIRI: Irinotecan 180mg/m2 2h d1 CF 200mg/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles IFL: Irinotecan 125mg/m2

16、 1.5h d1,8,15,22 CF 20mg/m2 2h d1,8,15,22 5-FU 500mg/m2 1h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. Irinotecan: 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. Protracted IV 5-U: 300mg/m2/d CIV Bevacizumab + 5-FU containing regimens: Bevacizumab 5mg/kg iv every 2 wks FCF FOLFOX4 FOLFIRIIFL Cetuximab+ Irinotecan:

17、 Cetuximab 400mg/m2 1st infusion,then 250mg/m2 weekly Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks.,结直肠癌化疗方案（Dr.Mantovani in St.Georg）,FCF (年龄70岁） CF 500mg/m2 d1,8,15,22,29,36 2h 5-FU 500mg/m2 d1,8,15,22,29,36 1h Cape/Oxa: capecitabine 1000mg/m2 bid po d1-14 Oxa: 70mg/m2 d1,8 FUFOX： Oxa:50

18、mg/m2 d1,8,15,22 2h CF 500mg/m2 d1,8,15,22 2h 5-FU 2000mg/m2 d1,8,15,22 22h Irinotecan/Cape Irinotecan 80mg/m2 d1,8 1.5h Capecitabine 1000mg/m2 bid po d1-14 FCF/Irinotecan Irinotecan 80mg/m2 d1,8,15,22 1.5h CF 500mg/m2 d1,8,15,22 2h 5-FU 2000mg/m2 d1,8,15,22 24h civ FUFOX/ Cetuximab,胃癌,诊断与检查,胃镜+病理学

19、血常规+血生化 血CEA、CA199、CA242、CA724、VEGF 腹腔CT+腹部超声 盆腔CT+盆腔超声（女性） 腹腔镜(M0者，帮助判断能否切除 胸部X摄片 (若可疑，or 腹腔淋巴结+，检查胸部CT),未发现远处器官转移(Mo),不可切除,可切除,手术15Lns,5-FU/RT,化疗,无,有,争取手术,有效 CR/PR,Ro切除,R1-2切除,发现远处器官转移(M1),腹腔种植 or 侵犯或包绕重要血管 or 原发灶无法完整切除的其它因素,T1No,T3No,T2No,TyN+,随 访,低分化 脉管侵润 神经侵润 50岁,5-FU/RT,化疗 微创治疗其它专科治疗 支持治疗,胃癌TM

20、N分期（国际癌症中心，1997）,T（原发肿瘤） Tis：原位癌 T1：侵及粘膜肌及粘膜下层 T2：侵及固有肌层和粘膜下层 T3：侵出浆膜层 T4：侵及邻近脏器 Tx：不明 N（所属淋巴结） N0：区域淋巴结无转移 N1：1-6个淋巴结转移 N2： 7-15个淋巴结转移 N3： 15个以上淋巴结转移 Nx：不明 M（远处转移） M0：无远处转移 M1：有远处转移 Mx：不明,胃癌TMN分期（国际癌症中心，1997）,分期 原发肿瘤 淋巴结 远处转移 0 Tis N0 M0 A T1 N0 M0 B T1 N1 M0 T2 N0 M0 T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 A T

21、2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 B T3 N2 M0 T13 N3 M0 T4 N13 M0 任何T 任何 N M1,胃癌化疗方案,FLP DDP 40mg/m2 2h d1,8 CF 200mg/2 2h d1,8 5-FU 300mg/m2 1h d1,8 600mg/2 22h d1,8 q28d FOLFOX Oxa 85mg/m2 2h d1,8 CF 200mg/2 2h d1,8 5-FU 300mg/m2 1h d1,8 600mg/2 22h d1,8 q28d 5-FU+Irinotecan Irinotecan 80mg/m2 1.5h d1,8,15

22、,22 CF 200mg/2 2h d1,8,15,22 5-FU 1000mg/m2 1h d1,8,15,22q6w Cape+ Irinotecan Irinotecan 80mg/m2 1.5h d1,8 cape 2000mg/m2/d po d1-14 .q28d Docetaxel + DDP Dceetaxel 35mg/m2 d1,8 DDP 40mg/m2 d1,8 q28d 5-FU + Oxa +Docetaxel 5-FU 1000mg/m2 24h d1,8 Oxa 70mg/m2 2h d1,8 Docetaxel 35mg/m2 2h d1,8 q28d Cap

23、e + Oxaliplatin + Docetaxel Cape 1600mg/m2/d d1-14 Oxa 70mg/m2 d1,8 Docetaxel 35mg/m2 d1,8 q28d,食管癌,诊断与检查,上消化道内镜+病理学 血CEA、CA199、SCC 上消化道钡餐 血常规+血生化 胸部CT+腹腔CT,未发现远处器官转移（Mo）,发现远处器官转移(M1),（T1-3，N0-1,Nx）能手术者,内镜超声 + （食胃交界癌）腹腔镜 PET 心功能 + 肺功能 + 营养评估+凝血功能,（T4）or 不能手术者,手 术,同步放化疗,同步放化疗 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗,手 术,T1N

24、o,T2No,其它,随 访,下端癌： 低分化 脉管浸润,Ro,R1-2,食管癌TMN分期（国际癌症中心，1997）,T（原发肿瘤） Tx：原发肿瘤不能评估 T0：原发肿瘤（大小、部位）不祥 Tis：原位癌 T1：肿瘤浸润粘膜层或粘膜下层 T2：肿瘤浸润肌层 T3：肿瘤浸润外膜 T4：肿瘤浸润邻近组织（器官） N（区域淋巴结） Nx：区域淋巴结无法评估 N0：区域淋巴结无转移 N1：区域淋巴结有转移 M（远处转移） Mx：远处转移无法评估 M0：无远处转移 M1：有远处转移。 M1又因肿瘤位于不同的食管分段分为M1a和M1b 胸下段食管癌： M1a：腹腔淋巴结转移 M1b：其他部位的远处转移 胸

25、上段食管癌： M1a：颈部淋巴结转移 M1b：其他部位的远处转移 胸中段食管癌： 不适用（无M1 ） M1b：非区域淋巴结转移或其他部位的远处转移,食管癌TMN分期（国际癌症中心，1997）,分期 原发肿瘤 淋巴结 远处转移 0 Tis N0 M0 T1 N0 M0 A T2 N0 M0 T3 N0 M0 B T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 任何 N M0 任何T 任何 N M1 A 任何T 任何 N M1a B 任何T 任何 N M1b,食管癌非手术方案（推荐）,同步放化疗： RT 50-50.4GY + 5-FU/DDP 美国 RT 40GY + 5-FU/DD

26、P St.Georg 化疗方案(Dr.Mantovani in St.Georg)： FLP （同胃癌） FUFOX (同胃癌） Docetaxel/DDP： DXL 35mg/m2 d1,8 DDP 40mg/m2 d1,8 .q28d Vinorelbine/DDP： VNB 25mg/m2 d1,8 DDP 40mg/m2 d18 q28d Capecitabine/Oxaliplatin：Cape 1600mg/m2/d d1-14 Oxa 85mg/m2 d1,8q28d Vinorelbine 25mg/m2 d1,8,15 .q28d 其它 最佳支持治疗： 梗阻：支架 放疗 激光

27、 光动力 营养：胃造瘘 止痛：放疗 药物 止血：放疗 内镜 外科,胰腺癌,诊断与检查,腹部螺旋CT（增强） B超 胸部X片 血CEA、CA199、CA242、CA724 血常规+血生化 腹腔镜（帮助判断能否切除）,未发现远处器官转移（Mo）,发现远处器官转移(M1),无黄疸,有黄疸,可切除,不 可切除,手术,活检,同步放化疗 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗,可切除,不 可切除,手术,活检,切除 or 改道,支架,有黄疸,无黄疸,胆管炎or发热: 支架,活检,支架,活检,胰腺癌放化疗方案（推荐）,Gemcitabine 1000mg/m2 30min d1,8,15 q28d Gemcitab

28、ine 1000mg/m2 10mg/m2/minute q28d Gemcitabine 1000mg/m2 10mg/m2/minute d1 Oxaliplatin 100mg/m2 2h d2 q14d Gemcitabine 1000mg/m2 30min d1,8 Irinotecan 100mg/m2 90min d1,8 .q21d Capecitabine 1000mg/m2 bid po d1-14 q21d 5-FU 200250mg/m2/day civ Adjuvant Radiation : 4554 Gy + 5-FU Definiyive Radiation :

29、 5060 Gy + 5-FU,原发性肝癌,诊断与检查,腹部螺旋CT（增强） B超 MRI 血常规+血生化 血AFP定量 胸部X片 乙肝丙肝标志 肝储备功能评价,可以切除,不可切除,有肝外转移,手术,完 整 切 除,术 中 消 融,不 能 切 除,肝移植,如果： 无大血管侵犯 单病灶5cm 多病灶3cm,否则,随访,动脉化疗栓塞 消融 放疗 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗,胆囊（胆管）癌,诊断与检查,腹部螺旋CT（增强） B超 血常规+血生化 血CEA、CA199 MRI胆系造影 ERCP 胸部X片,可以切除,无法切除or有转移,手术,切除,无法切除,切 缘 阴 性,切 缘 阳 性,有黄疸：

30、 改道or架桥or引流or支架,同步放化疗 化疗 新药临床试验 最佳支持治疗,随 访,乳腺癌（原位癌）,小叶原位癌(LCIS) TisN0M0,病史+查体，活检+病理，双乳X片,观察：考虑TAM 或 双乳切除？,病史+查体+双乳X片 切除+病理 + ER/PR,随 访 查体1次/6月 双乳X片 1次/年,导管原位癌(DCIS) TisN0M0,病变广泛：全乳切除 + 随访,病变局限：,保乳切除 + 放疗 + TAM 5y or 保乳切除(0.5cm)+TAM 5y or 全乳切除 （ER/PR-者，TAM不肯定）,肿瘤门诊：查体+血清学，1次/3月*5年1次/年。 随 访 乳X片、子宫检查（口

31、服TAM者）每年1次。,乳腺癌（浸润性乳腺癌）,诊断 与 分期,病史 + 查体 + 血常规 + 血生化 + 血CEA、CA153 胸部X片 + 双乳X片（mammogram） 乳房B超 病理活检-ER/PR-Her2 （化疗前要有病理诊断） 骨扫描（有症状or ALP高 or T3-4N1Mo, TyN2Mo, TyNyM1者） 胸部CT（T0-4N2M0, T4N1Mo, TyNyM1者） 腹部B超 or CT or MRI（肝功能异常 or ALP高 or T3-4N1Mo, TanyN2Mo, TyNyM1者）,T0-3N0-1M0,T0-3N2-3M0, T4N0-3,TyNyM1,全

32、乳切除 腋窝淋巴结 （I、II水平.10）,化疗（含蒽环类）,有效,无效,全乳切除 腋窝淋巴结 （I、II水平）,放疗： 胸壁+锁骨上 内乳Lns,化疗 内分泌治疗,放 疗,有效,无效,全乳切除 腋窝淋巴结 （I、II水平）,化疗 内分泌治疗,化疗 内分泌 其它,内分泌 化疗： ER/PR(+) 仅骨与软 组织转移,化疗： ER/PR(-) or 病灶广泛,or,肿瘤门诊：查体+血清学，1次/3月*5年1次/年。 随 访 乳X片、子宫检查（口服TAM者）每年1次。,新药临床试验 支持治疗,淋 巴 结 (+) 见 后,淋 巴 结 (-) 见 后,保 乳 手 术 见 后,乳腺癌（浸润性乳腺癌：淋巴

33、结阴性患者术后辅助治疗）,病理：小管癌（tubular） 粘液癌（colloid）,病理：导管癌（ductal） （metaplastic） 小叶癌（lobular） 混合癌（mixed）,1cm,1-2.9cm,3cm,随访,考虑： 化疗- 内分泌 or 内分泌 +放疗 (70岁 不化疗),化疗- 内分泌 or 内分泌 +放疗 (70岁 不化疗),ER +and/or PR+,ER and PR ,内分泌 化疗,1.0cm,0.5cm,0.6-1.0cm,1.0cm,化疗,考虑 化疗,随访,1.0cm 无危险 预后因 素,随访,1.0cm 有危险 预后因 素,内分泌 +化疗,危险预后因素：脉

34、管浸润 or 细胞核分化低 or 组织分级高 or Her2高表达 or ER/PR(-) or 年龄35岁,T0-3N0-1M0,全乳切除 腋窝淋巴结（I、II水平. 10 ） 淋巴结 (-) 肿瘤1mm,淋巴结（-）肿瘤5cm 或切缘（+）者，化疗后胸壁放疗,肿瘤门诊：查体+血清学，1次/3月*5年1次/年。 随 访 乳X片、子宫检查（口服TAM者）每年1次。,乳腺癌（浸润性乳腺癌：淋巴结阳性患者术后辅助治疗）,T0-3N0-1M0,全乳切除 腋窝淋巴结（I、II水平.10 ） 淋巴结 (+),腋窝淋巴结（+）4,腋窝淋巴结（+）1-3,肿瘤5cm 或 切缘（+）,化 疗,放疗： 胸壁 锁

35、骨上区 内乳区,考虑放疗： 胸壁 锁骨上区 内乳区,放疗： 胸壁 锁骨上区,内分泌治疗 ER/PR(+)者,肿瘤门诊：查体+血清学，1次/3月*5年1次/年。 随 访 乳X片、子宫检查（口服TAM者）每年1次。,化 疗,化 疗,内分泌治疗 ER/PR(+)者,内分泌治疗 ER/PR(+)者,乳腺癌（浸润性乳腺癌:保乳手术）,诊断 与 分期,病史 + 查体 + 血常规 + 血生化 + 血CEA、CA153 胸部X片 + 双乳X片（mammogram） 乳房B超 骨扫描（有症状or ALP高 or T3-4N1Mo, TyN2Mo, TyNyM1者） 胸部CT（T0-4N2M0, T4N1Mo,

36、TyNyM1者） 腹部B超 or CT or MRI（肝功能异常 or ALP高 or T3-4N1Mo, TanyN2Mo, TyNyM1者）,T0-3N0-1M0,原发灶活检定位 哨兵淋巴结活检,指征：病灶5cm, 无散发病灶，无钙化 未曾接受放疗，不在怀孕期,新辅助化疗 3周期,无效 or 不合条件,CR/PR or 符合条件,保乳切瘤+腋窝淋巴结（I、II水平.10 ） 若哨兵淋巴结活检（-）免淋巴结清扫,乳房全切+腋窝淋巴结（I、II水平.10 ） 若哨兵淋巴结活检（-）免淋巴结清扫,继续化疗,放疗：胸壁+锁骨上区内乳区,内分泌治疗 （若ER/PR+）,随访,肿瘤门诊：查体+血清学，

37、1次/3月*5年1次/年。 随 访 乳X片、子宫检查（口服TAM者）每年1次。,乳腺癌TNM分期 （国际癌症中心，1997）,T（原发肿瘤） Tx： 原发肿瘤不能确定 T0： 未见原发肿瘤 Tis： 原位癌：导管内癌，小叶原位癌或无肿块的乳头Paget病 T1mic：肿瘤微小浸润，最大径小于或等于0.1cm T1： 肿瘤最大径小于或等于2cm T1a:肿瘤最大径大于0.1cm或小于0.5cm T1b:肿瘤最大径大于0.5cm或小于1cm T1c:肿瘤最大径大于1cm或小于2cm T2： 肿瘤最大径大于2cm或小于5cm T3： 肿瘤最大径大于5cm T4： 任何大小的肿瘤，但已直接侵犯胸部或皮

38、肤 T4a :肿瘤已侵犯胸壁 T4b :乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变）或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节 T4c : T4a和T4b同时存在 T4d :炎性乳腺癌,乳腺癌TNM分期 （国际癌症中心，1997）,N（区域淋巴结） Nx：区域淋巴结不能确定（已切除） N0：无区域淋巴结转移 N1：同侧腋窝可活动的淋巴结转移 N2：同侧腋窝淋巴结融合或固定 N3：同侧内乳淋巴结转移 M（远处转移） Mx：远处转移不能确定 M0：无远处转移 M1：远处转移包括同侧锁骨上淋巴结转移,乳腺癌TNM分期 （国际癌症中心，1997）,分期 原发肿瘤 淋巴结 远处转移 0 Tis N0 M0 T1 N0 M0 A T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 B T2 N1 M0 T3 N0 M0 A T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 B T4 任何 N