创伤和战伤-夏国华.ppt

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1、1,Guohua Xia Instructor of Surgery Binzhou Medical University Shandong, P.R.China,Be sure to switch off your mobile phone!,创伤和战伤 Trauma and Military injury,2,Trauma,Trauma,Trauma,3,Trauma and Military injury,滨州医学院 外科总论教研室 夏国华 研究“创伤外科学 ”也就等于提高了外 科基础的全部知识。创伤外科学实际上是一部“外科学基础”。 裘法祖（我国著名外科学家）,4,CONTENTS S

2、UMMARY 内容摘要,概论：历史、定义、分类。 病理：创伤的局部和全身反应、组织修复和创伤愈合的基本过程、类型；影响创伤愈合的因素和创伤的并发症。 创伤的诊断和处理原则。 战伤救治的原则。,5,Preface-前言,刚刚过去的二十世纪是人类物质文明和医学发展最快的一个世纪，许多过去原因不明的疾病现在能从分子水平上找到根源；一些过去认为的不治之症现在已经有了新的疗法；过去造成尸横遍野的烈性传染病现已得到有效的控制； 导管技术“无孔不入”， 外科手术已无禁区，新的诊疗技术层出不穷，医学的进步为人类的健康做出了不可磨灭的贡献 但是创伤,6,公元前3500年，古埃及外科医生即可行截肢术和伤口包扎术。

3、 公元前500年，Hippocrates就已经有了原始的创伤处理原则。 16世纪，巴雷采用伤口包扎和切开缝合。 Lister奠基了创伤处理的抗菌术原则。 Esmarch发明止血带和急救包。,History review,9,（二）分类 1、按致伤因素分类 2、按受伤部位和组织器官分类 3、按受伤后皮肤完整性分类 4、按伤情轻重分类 5、战伤的特殊分类,Definition & classification,10,按致伤因素分类,刃器伤 钝器伤 冲击伤 挤压伤 烧伤、冷伤 火器伤 爆震伤 毒剂伤 核放射伤 复合伤,11,按受伤部位和组织器官分类,部位（系统）：颅脑损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部损

4、伤等。 组织器官： 脑挫裂伤 气管损伤 肋骨骨折 肝脾破裂等。,12,按受伤后皮肤完整性分类,（1）开放性opened injury：擦伤（abrasion）撕裂伤 (laceration) 、切割伤、砍伤、刺伤等 伤道类型：贯通伤 盲管伤 切线伤 反跳伤 （2）闭合性closed injury ：挫伤(contusion) 扭伤(sprain)、挤压伤(crush injury)、 震荡伤(concussion) 关节脱位、闭合性骨折、 闭合性内脏损伤等。,13,按伤情轻重分类,一般分类：轻 中 重 各专科有不同的分类方法及原则,14,战伤的特殊分类,一般分类：伤类 伤部 伤型 伤势等。 伤

5、式分类：大出血 窒息 休克 昏迷 骨折 气胸 截肢 抽搐等。 收容分类、救治分类、后送分类 伤标：红重伤 白骨折 蓝放射损伤 黑传染病 黄化学毒剂 分类牌：主要用于救治分类和后送分类。,15,二 病理 pathology,（一）局部反应 （二）全身反应 （三）组织修复和创伤愈合 （四）创伤并发症,16,（一）局部反应创伤性炎症 组织细胞损害 创伤 出血、伤口污染 炎性介质、细胞因子释放 细菌侵入 血管通透性增加 充血、渗出 炎症反应 中性、吞噬细胞 清除细菌、异物、坏死组织 纤维蛋白渗出 充填裂隙、促进修复。 休克 反应强烈、渗出过多 水肿 代谢变化,17,（二）全身反应 1、神经内分泌的变化

6、 2、代谢变化 3、免疫系统变化,18,ACTH 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 ADH 水钠吸收 GH 尿量 交感神经-肾上腺髓质轴 儿茶酚胺 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 排K+ H+, 保Na+,1、神经内分泌的变化,创伤,疼痛 紧张 失血 失液,19,2、代谢变化,（1）基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加 高血糖、高乳酸血症、血中游离脂肪酸和酮体增加，尿素氮排出增加， 负氮平衡。 （2）水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调。,20,3、免疫系统变化,创伤,1、免疫抑制因子 2、免疫抑制细胞 3、神经-内分泌- 免疫功能网络紊乱,吞噬细胞,淋巴细胞,细胞因子,功能

7、下降,对感染的易感性 增加,21,（三）组织修复和创伤愈合 组织修复的基本方式：由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、充填、连接或替代损伤后的缺损组织。 理想修复：组织缺损完全由原来性质细胞来修复，恢复原有结构和功能。 不完全修复：组织损伤不能由原来性质的细胞修复，而是由其他性质细胞（常是成纤维细胞）增生替代来修复。,22,Phases of healing,Phase I: （炎症期） Vasodilatation of capillaries in wound edges and migration of plasma, leucocytes and macrophages into the

8、 wound space Phase II: （增生期） Development of granulation tissue, a vascular and cellular tissue comprising new vascular endothelium, fibroblasts, macrophages and mast cells Phase III: （塑形期） Remodeling: the wound assumes the appearance of an avascular fibrous scar,23,1、组织修复的基本过程,（1）炎症期伤后立即发生，持续35天 血管和

9、细胞反应;免疫应答;血液凝固和纤维蛋白溶解。目的是清除损伤后坏死组织及异物，充填伤口，为组织再生和修复奠定基础。,24,组织修复的基本过程,（2）再/增生期组织再生、分化和肉芽组织生成，约36周。 成纤维细胞 创伤 局部炎症 内皮细胞 组织基质（胶原） 肉芽组织 新生血管,2448h,增值、分化 迁移,合成、分泌,脱离基膜,25,组织修复的基本过程,(3)塑形期通过各种介质、酶的作用和运动应力作用，调整修复组织，进一步改构和重建，以适应生理功能。 胶原纤维交联增加、强度增大； 多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解； 过度丰富的毛细血管网消退； 伤口的粘蛋白及水分减少等。,26,2、创伤愈合的基本类型

10、,（1）一期愈合组织修复以原来性质的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，疤痕较小，修复快，结构和功能达到或接近正常组织。 （2）二期愈合以纤维组织修复为主，疤痕较大，不同程度地影响结构和功能。,27,To obtain healing by primary intention Quick and easy Smaller scars Less contracture and deformity Better looking With untidy or infected wounds, loss of tissue is extended, and primary heal

11、ing cannot be achieved Such wounds heal by secondary intention Prolonged and complicated healing process Involves much fibrous tissue and scars Gross contractures and deformity Ugly appearance,28,3、影响创伤愈合的因素,（1）感染最常见。损害细胞和基质。 （2）损伤重、坏死组织多或有异物存留。 （3）局部血运障碍：局部血管直接受损；伤口包扎过紧，缝合张力过大，止血带应用过久；休克；原发血管病（静脉曲张

12、，脉管炎等）。 （4）局部处理不当：制动不妥、清创不利。 （5）全身因素：营养不良；大量使用细胞增生抑制剂；免疫功能低下；全身性严重并发症或疾病。,29,4、创伤并发症,1、感染：伤口污染；免疫功能下降；肠源性感染。 2、休克：失血性休克、感染性休克。 3、脂肪栓塞综合征：可见于严重的长管骨折。主要病变部位是肺。 4、应激性溃疡。 5、凝血功能障碍。 6、器官功能障碍：易并发ARF, ARDS；心脏、肝功能损害；具体损伤部位及器官功能障碍。,30,挤压综合征：即创伤后以肌红蛋白尿和高血钾为特征的急性肾功能衰竭及休克。挤压伤和挤压综合征是同一种伤因的严重度不同的表现。,31,第二节 创伤的诊断和

13、治疗 diagnosis & therapy,创伤 你是 “现代文明的孪生兄弟”,32,一 创伤的诊断-diagnosis,（一）受伤史对了解损伤机制和估计伤情及演变有重要价值。 1、受伤情况：致伤原因（类型、性质、程度）；时间、地点（受伤环境）；暴力大小、着力部位、作用方式（直接或间接）、作用持续时间；受伤姿势等。,33,2、伤后表现及演变过程 不同部位的创伤有不同的表现，相同 部位的创伤表现也不尽相同；了解病情的 演变可有助于判断伤情性质及轻重；不要 忽视伤后处理情况。 伤口及出血：估计失血量、口渴等。 头部损伤：意识状态、昏迷时间、肢 体运动情况等。 胸部损伤：呼吸情况、胸痛、咳嗽等。

14、,34,3、伤前情况既往史,相关疾病：高血压、出血史、慢性消耗性疾病、陈旧骨折等； 长期应用皮质激素、细胞毒性药物史等； 饮酒； 手术史； 药物过敏史； 输血史。,35,可先采集一些简单的但却非常有用的病史，如AMPLE病史： A：= allergies （过敏反应） M: = medications currently used （现时所服药物） P: = past illness/pregnancy（既往史/怀孕） L: = last meal （最后进食时间） E: = events/environment related to the injury （与受伤有关的事故或环境）,36,（

15、二）体格检查-examination,分清轻重缓急，急、危、重者先积极抢救， 并在急救中逐渐检查。 1、首先观察生命体征及面容、意识、体位等，特别注意有无窒息、休克、大出血等，然后进行全身情况检查。 2、根据受伤史及突出体症，详细检查局部。 3、开放性损伤伤口的大小、形状、深浅、出血情况、有无污染及异物、创道位置、有无液体或气体溢出等；有的损伤检查需在手术室进行。,37,迅速评估伤员的意识水平、瞳孔大小及反应。一种简单的方法称AVPU法，即先迅速回答以下四个问题： 1. A（Alert）：伤员是否完全清醒？ 2. V（Vocal）：伤员对语言是否有反应？ 3. P（Pain）：伤员对疼痛刺激有

16、无反应？ 4. U（Unresponsive）：伤员是否对任何刺激 都无反应？,38,体格检查的 “CRASH-PLAN” 法 C=Cardiac(心脏) R=Respiratory(呼吸) A=Abdomen(腹部) S=Spine(脊柱) H=Head(头部) P=Pelvis(骨盆) L=Limbs(四肢) A=Arteries(动脉) N=Nerves(神经),39,（三）辅助检查有的放矢,1、实验室检查： 血常规、尿常规、血生化检查等； 2、穿刺和导管检查： 导尿及留置尿管、胸穿、腹穿、腰穿、 CVP监测等； 3、影像学检查： X线平片、CT 、B超、 MRI 、DSA 3、手术探查

17、：严格掌握探查指征。,40,（四）创伤检查的注意事项,1、危重急情况应立即抢救，再进行检查。 （心呼骤停大出血；窒息休克张力胸） 2、检查步骤应尽量简捷，动作谨慎、轻巧，与询问病史同时进行。 3、不要遗漏比较隐蔽的损伤。 4、不可忽视异常安静的病人。 5、一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊。,41,特别注意三种异常呼吸，即张力性气胸、开放性气胸及连枷胸 回答下列问题： 伤员有无呼吸停止及气道阻塞的可能？ 有无呼吸困难？程度如何？ 是否清醒？有无误吸的可能？ 两侧胸壁对称否？有无胸壁活动受限和反常 呼吸？ 胸部有无伤口、擦伤、瘀斑及范围，有无吸吮性伤口？,42,二

18、创伤的处理,（一）急救 目的：挽救生命。 原则：在处理复杂伤情时，应首先解除危及伤员生命的情况，使伤情得到初步控制，然后再进行后续处理，并尽可能稳定伤情，为转送和后续确定性治疗创造条件。,43,重视 住院前创伤救治 急症室抢救,44,1、复苏 resuscitation心肺复苏、脑复苏 2、通气 ventilation （1）解除气道梗阻 （2）维持呼吸道通畅 （3）保障换气功能 手指掏出 分泌物及异物 抬起下颌 舌根后坠 环甲膜穿刺或切开 气管插管 吸入性损伤 肺部爆震伤 气管切开,常用急救技术,45,3、止血hemostasia指压、加压包扎、填塞、止血带、钳夹等。 动脉出血呈鲜红色，速度

19、快，呈间歇性喷射状 静脉出血多为暗红色，持续涌出 毛细血管损伤多为渗血，鲜红色，自伤口缓慢流出,46,使用止血带注意事项-1,使用止血带时，接触面积应较大，以免造成神经损伤 止血带的位置应靠近伤口的最近端 局部充气式止血带最好，紧急情况下，可使用橡皮管、三角巾或绷带等代替，但应在止血带下放好衬垫物 不必缚扎过紧，以能止住出血为度 应每隔1小时放松1-2分钟，且使用时间一般不应超过4小时,47,上止血带的伤员必须有显著标志，并注明启用时间，优先后送 松解止血带之前，应先输液或输血，补充血容量，打开伤口，准备好止血器材，然后再松止血带 因止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者，应在原止血带的近端

20、加上新止血带，然后再行截肢术,使用止血带注意事项-1,48,4、包扎bandaging保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折及关节脱位、固定敷料等。 材料：绷带，三角巾，四头带。 方法：三点一走行 包扎敷料应超出伤口边缘5-10cm；遇有外露污染的骨折断端或腹内脏器，不可轻易还纳若系腹腔组织脱出，应先用干净器皿保护后在包扎，不要将敷料直接包扎在脱出的组织上面。,49,5、固定fixation制动，减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，有利于防治休克和搬运。 范围：一般应包括骨折处远近端的两个关节，既要牢靠不移，又不可过紧。 出血者应先止血并包扎，然后再固定。,50,6、搬运与后送transpor

21、t & evacuation 利于进一步诊治，防止重复搬运及再损伤。 平时：担架或徒手搬运 战时：背，夹，拖，抬，架。 脊柱损伤的搬运：必须保持伤处的稳定 昏迷伤员的搬运：必须保持呼吸道,51,52,（二）创伤的进一步救治,1、判断伤情： （1）第一类：致命性创伤紧急短暂复苏、立即手术。 （2）第二类：生命体征基本平稳，（不会立即危及生命的刺伤，胸、肾、脊柱损伤，大骨折，颅内血肿等。）完成必要的术前检查及准备，及时手术。 （3）第三类：潜在性损伤，诊断尚不十分清楚，生命体征及一般情况尚好，在非手术治疗的同时密切观察病情，进一步检查，做好手术准备，必要时手术。,53,（二）创伤的进一步救治,2、

22、呼吸支持：维持呼吸道通畅，保障呼吸功能（通气、换气）。 3、循环支持：积极抗休克（止血、输血、输液等），维持心脏功能。 创伤救治的基本措施 “A.B.C支持”,54,（二）创伤的进一步救治,4、镇静、止痛和心理治疗。 5、防治感染：及时正确的清创和换药；严格无菌操作；应用有效抗生素。 6、密切动态观察，及时处理。 7、支持治疗：维持水、电平衡；选用合适营养；保护重要脏器功能。,55,（三） 急救程序,原则：先救命、后治伤 1、随时把握生命体征和意识、瞳孔等情况， 认真检查伤部，迅速评估伤情； 2、迅速处理危及生命的情况； 3、重点询问病史，仔细检查、分析病情； 4、进行必要的诊断性穿刺或辅助检

23、查； 5、确定治疗方案。,56,（四）批量伤员的救治,重要的是分清轻重缓急。 积极 迅速 沉着 有序 有力 有效,57,高级创伤急救的10个重点-1 A：Airway control with cervical spine immobilization ( 气道处理并颈椎制动） B: Breathing control （呼吸处理） C: Circulation with hemorrhage control （循环处理并控制出血） D: Disability （评估神经功能） E: Exposure （暴露伤者以进行彻底检查）,58,高级创伤急救的10个重点-2 F: Fahrenheit

24、（华氏温度-在暴露伤者时注意保温） G: Get a history （采集病史） H: Head-to-Toe （从头到脚的全身检查） I: Inspect back （检查背部） J: Jot down a note （记录）,59,（五）闭合性创伤的治疗,1、浅部软组织损伤 2、闭合骨折、脱位 3、器官的闭合性损伤,60,（六）开放性创伤的处理,1、原则： 及时清创、变污染伤口为清洁伤口，改善局部组织修复的条件，使伤口边缘对合或接近，促使伤口早日愈合。,61,2、创伤伤口分类及处理原则 Classification & Management Principles of Wound,（1）

25、清洁伤口cleaning wound ：无菌伤口 直接缝合。 （2）污染伤口contaminated wound ：有细菌沾染但尚未构成感染的清创术-debridement 一期缝合 一般伤口8h 头颈部伤口12h 延期缝合（观察24-48h） （3）感染伤口infected wound ：伤口化脓或受伤距清创时间过长 扩创、引流、换药等。,62,All dead and devitalized tissues MUST BE REMOVED All dirt and gross contamination should be physically washed out, or picked

26、up by forceps Avoid further injury to surrounding healthy tissues,How can primary intention be achieved?,63,How can primary intention be achieved?,64,（六）开放性创伤的处理,3、异物的处理尽量取出 （1）伤口浅、暴露的异物 取出 （2）伴有感染者 取出 （3）伤口已闭酌情定位取出，注意防止破伤风。 （4）数量多、位置深而散、特除部位的异物权衡利弊决定取否,65,（七）康复治疗,物理治疗 功能锻炼,66,第三节 战伤的救治,67,救治基本原则-1,

27、在卫勤方面： 1、定点保障和机动保障结合，立足于机动保障； 2、分级救治，治送结合，以现场急救与紧急医疗救治为重点； 3、救治与医学防护为安全防卫结合，优先预防； 4、军民结合，协同救治。,68,救治技术方面遵循以下原则： 1、先抢后救； 2、全面检伤，科学分类； 3、连续监护和后送相结合； 4、早期清创，延期缝合； 5、先重后轻，防治结合； 6、局部处理与整体功能调整相结合。,救治基本原则-2,69,火器伤 firearm wound 以火（炸)药为动力发射的武器所造成的机体组织损伤，通称火器伤。 两种作用力 前冲力 侧冲力 局部病理改变为 原发伤道区； 挫伤区；震荡区 处理原则： 早期彻底清创，严禁初期缝合。,70,冲击伤 Blast injury 冲击波作用于人体造成的损伤。,创伤复合伤Combined injury 指伤员同时或相继受到不同伤类的损伤。,放射复合伤Combined radiation injury 伤员受到放射损伤和一种以其它非放射损伤。,化学复合伤Combined chemistry injury 指毒剂中毒合并各种创伤，或创伤伤口倍毒剂污染而造成的损伤。,71,Have a rest!,72,谢谢!,