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1、脑卒中紧急诊治规范,中山大学附属一院脑血管科 苏镇培,脑卒中的紧急诊断,分类、分型、分期诊断： 分类确定是出血或缺血性卒中 分型临床提示的病变在脑的位置、 大小。 分期病变时程。 常规CT24小时内难以识别脑梗塞。需要更多、更可靠、更及时的信息。,诊断关键：综合临床信息,时间窗内准确确定脑梗塞的大小和部位。 1.临床检查： OCSP分型法(重点TACI和POCI)。与评分法结合。 2.CT：判断出血、缺血、大小、部位的金标准(梗塞24小时内不肯定)。判断侧枝循环、脑水肿颅高压状态。 3.TCD 判断MCA、BA血流状态。,诊断方法的集成、整合 临床实用诊断系统,临床表现为主（OCSP分型）。
2、集成整合快速、简便、经济的辅助检查方法（CT、TCD、监护）。 时间：选择合适检查时间，注意动态、时效性。 其实是信息的综合集成。,大、中、小脑梗塞,临床OCSP分型法 （采用Bamford等提出的）,1.全前循环梗塞 (TACI) 2.部分前循环梗塞 (PACI) 3.腔隙性梗塞 (LACI) 4.后循环梗塞 (POCI),传统OCSP分型标准,全前循环梗塞(TACI)：表现为三联征,即完全大脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。 部分前循环梗塞(PACI)：有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。 后循环梗塞(PO
3、CI)： 表现为各种程度的椎基动脉综合征,可有椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗塞 腔隙性梗塞(LACI)：表现为腔隙综合征。,NIH卒中评分,改良NIH评分OCSP分型表（王新、苏镇培）,注解： 第3项：能确切查到视野缺损为1，不能查者为0； 第7、8项：肌力0-2级为完全瘫，3-4级为不全瘫； B组中因昏迷不能查者，5、6项记1分，7、8、9项记2分,卒中快速OCSP分型法,皮层症状 长束症状 TACS （1项） （3部位） PACS （1项） （2或1部位） LACS （0） （纯3或2部位） POCS （0或1项） （交叉体征）,SCU（卒中监护病房）,神外,脑卒中临床分型
4、分期评估实施方案 一、时间窗期（前循环小时，后循环12小时） 信息（评估项目） 呼吸 心脏 1生命体征 血压 意识 意识障碍 清醒 TACI 2OCSP分型 PACI LACI POCI 评估： 有意识障碍或分型者，为急重型卒中。 紧急处理： 1 补液，查血常规（HCT）、血糖、血生化、凝血三项。 . 维持通气和循环指标稳定。 3 . 急查CT: 1) 脑梗塞 : MCA高密度征；早期缺血征 (1) TCD TACI者：MCA无血流或微小血流或VS30；LACI血流正常。 (2) 意识和全身状况好，脑梗塞分型为A或B，无禁忌症者，溶栓或扩容治疗。 2) 脑出血或蛛网膜下出血处理见另表。 ,二、
5、超出时间窗期者 信息（评估项目） 呼吸 心率 全身情况 血压 体温 意识 意识障碍 清醒 2 . OCSP分型 治疗决策 分型为者： 小时后； 维持血压稳定； 不用特异治疗。 分型为，者：补液，查血常规（HCT） 、血糖、血生化、凝血三项。 急查 重症监护和脱水降颅压治疗。 维持生命体征稳定。 ,注：呼吸： A呼吸困难、严重低氧血症或高碳酸血症（pO2 60mm Hg 或 PCO2 50 mm Hg）、或较高误 吸危险的昏迷病人。 BSO2200mmHg、舒张压110mmHg或 MAP130mmHg；收缩压低于90mmHg。 B低于A，但高于180/95mmHg。 体温： A38.5C; B3
6、7.538.5C,紧急处理,急重型 1. 保证气道通畅不缺氧 2. 血压、血容量稳定(输液，同时查血常规，生化)。 3. 处理急性颅高压 4. 送检查CT(疑SAH需抬送) 轻型 24小时后CT；观察、对症,影像诊断检查,CT 是最重要、最有用的首项检查。 尽可能早做以排除出血性卒中。 CT对颅内出血的敏感度高达100%，对蛛网膜下腔出血可达95%。 影像学的结果一定要能被神经系统症状和疾病的可能原因所解释（除外陈旧病灶）。 急性梗塞病灶通常在24小时后才显示出来。,脑水肿、颅高压严重程度评估,意识障碍程度 CT：脑水肿表现；脑室受压、中线移位程度；有无脑疝。 TCD：动态监测血流速度与搏动指
7、数可定性反映颅内压。 脱水降颅压试验治疗,CT后处理（多科会诊）,是否送SCU，紧急溶栓？ 是否请脑外科处理？ 必要的化验检查 维持生命体征稳定 脱水和降压治疗要慎重。,静脉溶栓规范,适应证： 年龄：75岁，一般情况可。 无昏睡、昏迷等明显意识障碍。 时间窗内（前循环6小时，后循环12小时） OCSP分型属TACI、PACI和POCI。 CT除外有明显新鲜低密度灶。 家属知情同意。,禁忌证,有出血病史； 近6个月脑梗塞史。 未控制的高血压180/100或收缩压100mmHg。 有其他全身疾病及溶栓禁忌症者。,方法,尿激酶（UK）150万U（体重较轻者可用100万U），溶于生理盐水静脉滴注，半小
8、时内滴完。（先查或同时查血常规、凝血三项）。 溶栓后要用洛赛克等药预防上消化道出血。 一般不合用抗凝、降纤、抗血小板药。 可用TCD评估血管闭塞大小和溶通状况。,扩容稳压治疗规范,适应证 适用型、期 1急重型时间窗期，准备溶栓或未能溶栓，有低或等容、低或正常血压者。 612小时内，仍未见脑水肿者，也可考虑，尤其后循环或分水岭梗塞。 2小梗塞、腔梗急性期。,实施方法,所有卒中患者来诊即开通静脉输液通道，稍快输入等渗盐水500ml； 时间窗分型、分期，判断是否适应证； 扩容药物： 等渗盐水 胶体液：低右或代血浆、血浆、白蛋白等。 6%贺斯（羟乙基淀粉)或4%琥珀酰 明胶（佳乐施）500ml, 30
9、-40min内输完。 如果血容量仍不足，应当考虑继续补充液体。,观察指标,血压(维持150-170mmHg，或较原血压升高10%)； HCT（维持在3040%） 平均每小时尿量，皮肤温度与静脉充盁度。 CVP（维持于812cmH2o）。 TCD动态测MCA血流变化可视为血流量改变。 潜在危险： 过分扩容，潜在诱发梗塞性出血、加剧脑水肿、心衰等危险，应严格监测。,脱水降颅压治疗规范,适应证和禁忌证 有明显头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压征或前循环病变有明显意识障碍者。 CT 证实有较大病灶并有水肿或占位效应者。 伴有低血压、低血容量和高血糖者要先矫正。 严重肾功能不全，血高渗透压者禁用。,实施方法
10、(视严重程度选用),（1）20%甘露醇125ml 250ml q6h24h 快速滴入； （2）速尿 40mg q6hq24h 静注。可交替使用。 对存在明显脑水肿、颅内高压的患者，在开始脱水治疗的头12天，应适当控制补液量，一般要求24小时的入量应少于液体总排出量的5001000ml左右，处于轻度脱水状态；第34天后，若颅内高压基本缓解，则应尽可能使24小时液体总出入量维持平衡状态。对仅需轻度脱水的患者，一开始即保持出入量的平衡是适宜的。 粗略的计算方法为：每日总入量=生理维持量=总一天尿量+500ml。,注意事项,总原则应是避免补液过多过快，同时要考虑保持有效的循环血容量，避免引起高渗透压和损害心、肾功能。 属对证治疗，每次用药后均要密切观察病情再决定增减，用量、间隔、疗程，坚持按实际病情个体化处理。 观察指标： 血压、HCT、血渗透压、平均每小时尿量和24小时尿量，静脉充盁度。 CVP（维持于810cmH2o）。,