创伤骨科DVT预防.ppt

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1、创伤骨科深静脉血栓 防治策略,概述,血栓形成：血栓形成是指血液在变流状态下，止血机制过度激活的一种病理性结局。 血栓形成过程涉及到异常的血管内膜表面，血小板以及激活的凝血因子之间的相互作用。,血栓的形成,凝血酶是血管损伤、凝血激活和血小板激活的纽带,胶原,组织 因子,凝血酶IIa,血小板 激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血 瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板 聚集,Thrombin is a critical mediator in coagulation Elicits multiple responses in platelets,XIa,XIIa,IXa,VIIa - III,组

2、织因子途径抑制物,抗凝血酶III,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,蛋白C/蛋白S,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,凝血与抗凝系统,发病机制-VIRCHOW 三角,静脉血流缓慢,血管内皮受损,高凝状态,极高危,中/高危,低/中危,血流淤滞+高凝状态+血管内皮破坏 = 深静脉血栓形成的危险性,年龄 : 促使静脉回流的肌肉泵作用缺乏 以前有静脉血栓病史 静脉功能不足，静脉曲张 充血性心衰 慢性呼吸衰竭 肥胖,年龄: 血液流变学和凝血系统的改变 癌症,手术 制动 失代偿的充血性心衰 近期心肌梗塞 中风合并瘫痪,炎症 感染 脱水 心肌梗塞 肥厚性心肌病 肾病综合征,患者,疾病,血流

3、淤滞,高凝状态,血管内皮破坏,手术 感染,下肢小腿静脉是静脉血栓形成的常见部位, 小腿腓肠肌是DVT形成的最常见部位,如无预防,发生率约30-60% 腘静脉或股静脉发生率约10-20% 静脉管径越大所形成的栓子也越大,股静脉血栓形成,血 栓 后 综 合 征,深静脉血栓（Deep venous thrombosis，DVT）多见于下肢，可分为腓（小腿）静脉血栓、股静脉血栓及髂股静脉（髂总、髂外、股总静脉）血栓。 肺血栓栓塞症（ Pulmonary thromboembolism，PTE）来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病。 特点：肺循环和呼吸功能障碍 发病率及病死率均较高 主要

4、来源于DVT，尤其是下肢近端DVT DVT 与PTE共属于静脉血栓栓塞症 （Venous thromboembolism，VTE）,急性肺栓塞发病率,国外报道（尸检材料）：10%-25% 国内报道：仅为3-10%左右 临床诊断较困难 随年龄增加而增加，老年人可高达25% 心脏病患者可达30%45%,发病率,美国报道：约630000例/年，为第三位常见心血管疾病。 其中： 67000人死于一小时内占11%。 563000（89%）可存活一小时以上。 存活者中： 40万人（71%）临床未诊断。 163000人（19%）得到诊断.,发 病 率,未获明确诊断者30%死亡率 获得诊断者仅为8%死亡率,发

5、病率,奥地利Maron报道：8年中，维也纳大学急救中心，有1246例猝死病例，60例（4.8%）是由肺梗塞引起。 美国Mayo clinic：尸检7227例（1985-1996），433例猝死由于肺梗塞引起，其中36例（8%）并无肺梗塞危险因素。,未采取预防措施情况下，创伤科、外科、以及内科患者中深静脉血栓（DVT）的发生率,国 内,邱贵兴等报道 THA及TKA术后DVT发生率 低分子肝素预防组术后DVT发生率 11.8% (8/68) 未预防组术后DVT发生率 30.8%(16/52) (P0.05) 余楠生等报道 20012005 髋关节置换术后DVT发生率 20.6%(83/402) 膝

6、关节置换术后DVT发生率 58.2% (109/187),评估静脉血栓的挑战性 - 冰山一角,致命的 PTE,有症状的 DVT/PTE,隐匿的（Silent） DVT/PTE,静脉血栓栓塞症 （VTE） 的危险因素,外科手术VTE危险分级,低 危：60岁的外科手术 4060岁有额外危险因素（既往有VTE、恶性肿瘤或 分子高凝状态）的手术 极 高 危：具有多种危险因素的外科手术(年龄40恶性肿瘤、既 往有VTE), 人工膝或髋关节置换术, 髋部骨折手术/ 大创伤/脊髓损伤等,骨科大手术患者（包括髋、膝关节置换术，髋部骨折手术患者）均为VTE极高危人群。,流行病学调查证实亚洲包括中国骨科大手术患者

7、具有很高的DVT 发生率。,创伤骨科患者特点- DVT预防势在必行！,创伤后应激性高凝状态 伤后患肢制动、血流缓慢 伤后手术时间的选择：37天 老年创伤患者比例增高,深静脉血栓的诊断-临床表现,多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。 起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶伴有发热、心率加快。,深静脉血栓的诊断-临床表现,血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物 血栓远端肢体或全肢体肿胀 皮肤青紫，皮温降低 足背、胫后动脉搏动减弱或消失 静脉性坏疽 血栓延伸至下腔静脉时，两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿,辅助检查,加压超声成像 (compression ultrasonogr

8、aphy, CUG) 螺旋CT静脉造影 (computed tomo-venography, CTV ) 核素静脉显像（radionuclide venography，RNV） 静脉造影（venography） 血浆 D 二聚体测定,常用辅助检查- 加压超声成像（compression ultrasonography，CUG）,可发现95% 以上的下肢近端静脉血栓 无创检查，可作为筛查的首选手段,常用辅助检查- 螺旋 CT 静脉造影（computed tomo-venography，CTV）,是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可检 查胸部、腹部、盆腔和下肢深静脉情况。,造影剂充盈缺如部位为血

9、栓形成部位,螺旋 CT 静脉造影（computed tomo-venography，CTV）,常用辅助检查- 核素静脉显像（radionuclide venography，RNV）,利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增 加，通过扫描而显象，是诊断 DVT 有价值的 无创检查。,常用辅助检查- 静脉造影（venography）,是确定诊断的“金标准”，但属于有创检 查且费用高。,血浆 D 二聚体测定,敏感性高（99%），特异性低 急性 DVT（或 PTE）D二聚体 500g/L 可用于术前 DVT 高危患者的筛查,彩色多普勒超声探查,其敏感性、准确率均较高，亦系无创检查，适用于对患者的筛选、监

10、测,形成的血栓,DVT的诊断步骤,Am J Respir Crit Care Med. Vol 159: 1-14; 1999,疑似DVT？,给予肝素并预约超声检查,超声检查结果阴性 临床可能性低,超声检查结果显示为近端DVT,超声检查结果不明确,停止治疗,连续静脉注射肝素 开始华法令治疗,静脉造影检查,仍然疑似？23天内重复进行超声检查,DVT与PTE可能性判断Wells 计分法,目前临床上广泛使用的计分方法。 临床表现辅助检查Wells计分法 判断DVT和PTE的可能性,DVT形成的可能性判断Wells 计分法,PTE形成的可能性判断Wells 计分法,骨科大手术DVT预防方法,基本预防

11、机械预防 药物预防,基本预防,1手术操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤。 2规范化使用止血带。 3术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍。 4对患者进行静脉血栓知识教育，鼓励患者早期功能锻炼 5鼓励患者做深呼吸及咳嗽动作，尽可能早期下床活动。 6术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液粘度。,机械预防,机械预防措施包括 足底静脉泵（VFP） 间歇充气加压装置（IPC） 逐级加压弹性袜（GCS） 以上均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速。,机械预防,足底加压技术梯度弹力压力袜 有效降低术后下肢 DVT 发病率 与药物预防联合应用疗效更佳。 单独使用机械预防适用 合并凝血异常疾病者 有高危出血因素患者 注

12、意： 动脉疾病的患者慎用 已发生静脉血栓患者禁用,机械预防,逐级加压弹性袜（graduated compression stockings GCS）,间歇充气加压装置(INTERMITTENT PNEUMATIC COMPRESSION，IPC),药物预防 普通肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠 （ 国内尚未上市） 维生素 K 拮抗剂华法令,临床现行药物预防策略,依诺肝素（低分子肝素） 特点： （1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近100%，结果预测性更好 （2）出血并发症少，安全 （3）无需常规监测 （4）使用方便,维生素K拮抗剂 （华法令） 用于VTE的长期治疗： （1）疗效缓慢：治疗数天后才

13、能达到一定的抗凝效果 （2）较难控制：需要常规监测出、凝血时间 （3）易受许多药物及富含维生素K食物的影响 （4）服用方便,药物预防 创伤骨科DVT预防开始的时间,受伤入院之日开始应用依诺肝素预防血栓 于术前12小时停药 术后24小时后开始恢复应用 使用剂量：每日依诺肝素4000AxaIU皮下注射,药物预防-注意事项,高出血风险患者： 建议采用间歇充气泵 足底加压泵 梯度压力弹力袜,药物预防 创伤骨科DVT药物预防的时限,常规：术后持续药物预防治疗7-10天 若患者有静脉栓塞倾向，应延长治疗至静脉血栓栓塞危险消除且患者不需卧床为止 骨科大手术后DVT预防时间可延长至 28天 35 天。,手术期

14、,术后8-15天,(1) SIKORSKI JM et al. The natural history and aetiology of deep vein thrombosis after total hip replacement. J Bone Joint Surg 1981 ; 63 : 171-7,骨科手术,出院后术后血栓形成的危险性持续存在,深静脉血栓形成的2个高峰时间(1),药物抗凝禁忌症,出血：如未开始抗凝，应推迟；如已经开始，应立即停止，同时也应停止康复训练，并予以制动 骨筋膜室综合征 HIT（heparin-induced thrombocytopenia，肝素诱发血小板减

15、少症） 孕妇禁用华法林 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害/肿物 血小板减少（thrombocytopenia）或凝血障碍 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,建 议,对 DVT 高危病人采用基本预防，机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险者慎用药物预防措施，以基本预防措施和机械预防措施为主 不建议单独采用阿司匹林预防 DVT 决定低分子肝素 维生素K拮抗剂 磺达肝癸钠等药物剂量时 应考虑患者的肝肾功能和血小板计数的情况,DVT已经形成彩色多普勒超声探查,下腔静脉滤器植入，防止PT形成,小结,早期预防：受伤入院开始（基础预防、机械预防、药物预防） 早期发现：临床观察、D二聚体检查、血管彩超、造影、CT检查 早期治疗：血管滤网防止PT发生,谢谢！,