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1、静脉血栓栓塞性疾病的防治,首都医科大学附属北京安贞医院 马长生,静脉血栓栓塞性疾病 （VTE）,深静脉血栓（DVT）,肺栓塞（PE）,流行病学,美国每年约2000,000人患DVT 约 600,000人患PE 因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000，大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和,Gerotziafas and Samama. Curr Opin Pulm Med. 2004. Heit at: 47th Annual Meeting and Exposition, 2005 Thom. Circulation. 2006.,VTE的危险因素,年龄40岁 长期不活动、中风、瘫痪
2、既往VTE史 肿瘤和/或相关治疗 大手术（腹部、盆腔、下肢） 创伤（盆腔、髋、下肢） 肥胖 吸烟 静脉曲张,心力衰竭或呼吸衰竭 近期心肌梗死 中心静脉置管 炎症性肠病 肾病综合征 怀孕或产后 雌激素治疗 急性内科疾病 感染 血栓形成倾向,Caprini . Scope Phlebol Lymphol. 2001. American Public Health Association. 2003.,危险因素越多，DVT风险越高！,Anderson FA. Circulation. 2003,VTE的预防,外科病人VTE的危险分层,低危 外科小手术、年龄小于40岁、无其它危险因素 中危 外科小手术
3、，合并其它危险因素 年龄4060岁，无其它危险因素 高危 大于60岁，或4060岁合并其它危险因素 （既往VTE史、肿瘤、高凝状态） 极高危 合并多个危险因素（年龄大于40岁、肿瘤、既往VTE史） 髋关节或膝关节成形术 严重创伤；脊髓损伤,外科病人VTE的风险,LDUH：低剂量普通肝素 LMWH：低分子肝素 ES：弹力袜 IPC：间歇通气装置 ADH ：调整肝素剂量,Geerts. Chest. 2001,内科病人VTE危险分层,低危 病情较轻 中危 心衰（NYHA 或级） 呼衰 炎症性肠病 风湿性疾病，严重感染 70岁 高危 下肢瘫痪 严重内科疾病 VTE史或肿瘤,VTE主要预防试验,Pen
4、dleton. NEJM. 2005,DVT与抗凝预防,Dentali. Ann Intern Med. 2007,PE与抗凝预防,Dentali . Ann Intern Med. 2007,出血事件与抗凝预防,Dentali . Ann Intern Med. 2007,VTE的预防方法,间歇充气装置（IPC） 静脉足泵或逐级压力袜（GCS） 抗凝剂：普通肝素(UFH)、低分子肝素(LWMH)、口服抗凝剂、黄达肝奎钠和其它新的抗凝剂,VTE的预防,术前或术后即刻应用LMWH或华发林(INR 2.0 - 3.0) ，也可用普通肝素 辅助机械装置可增加获益，对于全膝置换术可作为一级预防 不推荐
5、单独应用低剂量普通肝素，阿司匹林，IPC 疗程 至少710天 出院后预防：高危病人46周,ACCP7 Consensus Statement. Chest. 2004,骨科手术,VTE的预防,预防：可用普通肝素、低分子肝素、GCS或IPC等 中危 小手术，只有一个危险因素或者年龄4060岁； 大手术，年龄小于40岁 高危 小手术，多个危险因素或者年龄大于60岁 大手术，多个危险因素或年龄大于40岁 出血风险增加时 用ES或IPC 联合治疗：极高危、多种危险因素 出院后预防：具有高危风险的病人,普通外科 (包括泌尿外科),ACCP7 Consensus Statement. Chest. 200
6、4,VTE的预防,妇科 良性疾病大手术 普通肝素（bid）, LMWH, IPC, 术后维持数天 恶性疾病大手术 普通肝素（tid）, 普通肝素, 联合IPC或GCS, 大剂量 LMWH 神经外科 颅内手术 IPC 或ES, 低剂量普通肝素或 LMWH 高危者联用普通肝素或LMWH与IPC或 GCS,ACCP7 Consensus Statement. Chest. 2004,VTE的预防,创伤 尽早应用LMWH 应用LMWH前可采用IPC 或 GCS 急性脊髓损伤 推荐LMWH 低剂量的普通肝素, GCS 或 IPC疗效欠佳 联合机械、药物手段 持续整个康复过程 内科疾病 (肿瘤，慢性心衰、
7、卧床、心肌梗死、脑血管意外) 低剂量普通肝素或 LMWH 若抗凝存在禁忌, 采用IPC,ACCP7 Consensus Statement. Chest. 2004,VTE的治疗,预防PE所致的死亡 预防血栓后综合征 预防VTE复发,目的,VTE的治疗,Duroux, 1991,Hull, 1992,Prandoni, 1992,Lopaciuk, 1992,Levine, 1996,Koopman, 1996,Fiessinger, 1996,Luomanmaki, 1996,Columbus, 1997,所有研究 (疗效固定模型),Simonneau, 1993,Lindmarker, 1
8、994,Gould. Ann Intern Med. 1999,复发VTE(n=3566),OR 0.85 (P=0.28),0.01,0.1,1,10,100,支持LMWH,支持UFH,OR,VTE的治疗(DVT) LWMH和普通肝素,VTE的治疗(PE) LWMH和普通肝素,Matisse Investigators.NEJM. 2003,VTE的治疗 LWMH和普通肝素,DVT LMWH降低死亡率和出血风险，优于普通肝素 PE 二者有效性相似 LMWH起效快，治疗效果稳定 普通肝素可能过度治疗或治疗不足 二者均可能引起肝素诱导的血小板减少症,VTE的治疗 门诊应用LMWH抗凝治疗,Lev
9、ine .NEJM, 1996 Koopman.NEJM, 1996,LMWH,普通肝素,$2,278,$5,323,每个病人平均总花费,P 0.0001 95% CI $2,012 to $4,050,OBrien et al. Arch Int Med. 1999.,VTE的治疗 门诊应用LMWH抗凝治疗,对于门诊治疗的DVT患者或可能的PE患者，在条件具备的医院可以选择LMWH 这一建议来源于临床试验，入选试验的条件严格，且除外了高危因素，故不具有普遍性,VTE的治疗 门诊应用LMWH抗凝治疗,Vincenza S. Ann Fam Med. 2007,VTE的治疗 弹力加压袜,血栓后综
10、合征 一般是指明确静脉血栓的患者出现与体位有关的下垂部位水肿、疼痛和不适 研究显示弹力加压袜可使血栓后综合征发生的风险降低50以上 建议常规应用弹力加压袜预防血栓后综合征 在诊断近端DVT后的1月即开始应用，持续1年,Ouriel K, J Vasc Interv Radiol. 2000 Grunwald MR, J Vasc Interv Radiol. 2004,VTE的治疗 妊娠妇女,妊娠时，发生VTE的相对风险增加5倍，绝对风险为0.53/1000人 目前尚无足够的证据指明如何在妊娠期间治疗VTE 维生素K拮抗剂可透过胎盘，与胚胎发育紊乱或胎儿接生时出血有关，应避免使用 普通肝素和L
11、MWH不能通过胎盘，不导致胚胎发育紊乱和接生时胎儿出血,Vincenza S. Ann Fam Med. 2007,VTE的治疗 抗凝治疗的时间和强度,VTE 在抗凝药物停用的第一年复发率为1025 VTE复发风险随时间降低，但出血风险增加,Schulman.NEJM.1995 Kearon.NEJM.1999,抗凝治疗 出血危险因素,年龄 65 岁 中风史 胃肠道出血史,Beyth Am J Med, 1998,心肌梗死 贫血 (Hct 1.5 mg/dL) 糖尿病,抗凝治疗 出血风险,Beyth. Am J Med.1998,VTE的治疗 抗凝治疗的时间和强度,抗凝治疗的时间 一过性危险因
12、素 抗凝36月 复发性VTE 抗凝1年以上 特发性或复发性VTE 尚无明确定论，延长治疗可进一步获益 应充分考虑延长抗凝时间的获益、风险和患者选择 抗凝治疗的强度 长期常规抗凝INR 2.03.0优于低强度抗凝INR 1.52.0，两种方法出血的发生率相似,Vincenza S. Ann Fam Med. 2007,VTE的治疗 LMWH和口服抗凝药物的选择,在有选择的患者中，LMWH安全有效 肿瘤患者应用LMWH优于口服抗凝药 通过口服抗凝药物调整INR困难的患者应选择LMWH,Vincenza S. Ann Fam Med. 2007,VTE的治疗 LMWH和口服抗凝药物的选择,Agnes
13、 Y. NEJM. 2003,对于合并肿瘤的患者LMWH优于口服抗凝药,VTE的治疗 深静脉滤器,VTE的治疗 深静脉滤器,P=0.02,*P=0.03,Decousus.NEJM. 1998,VTE的治疗 深静脉滤器,与抗凝治疗相比，置入滤器的患者 症状性PE发生率轻度下降 DVT复发率明显升高 对此类患者，不推荐长期应用下腔静脉滤器,Vincenza S. Ann Fam Med. 2007,VTE的治疗 经导管溶栓治疗DVT,仅有一项小规模的随机研究观察了经导管溶栓治疗髂静脉DVT，6月后溶栓组再通率较高 目前这方面证据尚不充分,Rodger MA. Thromb Res.2003,总结,VTE是临床引起并发症和死亡的重要原因 VTE的预防和治疗策略应根据危险分层制定 抗凝仍然是主要治疗方法 尚需更多的循证医学研究以建立适合中国VTE的预防和治疗策略,谢谢！,