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1、,髂股动脉长段闭塞 腔内治疗的技术问题,苏州大学附二院血管外科 李晓强,髂、股动脉长段闭塞的腔内治疗 血管外科的难题：,特点 技术困难：病变长，斑块硬、进入内膜下、导管 通过及球扩困难，继发血栓， 再阻塞：远离心脏，压力低， 术后易形成血栓、动脉硬化进展 流出道差,长段病变开通在技术操作上面对的几个问题,入路 髂、股浅动脉开口处闭塞：如何进入？ 对于硬斑块、完全闭塞：如何通过？ 如何减少进入内膜下的机会？ 进入内膜下：如何再回到远端真腔？ 血栓的处理:,一：髂、股浅动脉开口处闭塞，如何进入？,1，斜位观察：只是假象： 正位看，开口处阻塞，如果做个斜位？ DSA：左或右前斜20-300 ，即可以
2、看到残端 术前仔细看CTA，MRA非常重要：多角度观察有无残端，如有根据其角度选择造影,DSA：左前斜200,左股A，DSA正位,DSA造影：左前斜200,DSA造影：右前斜200,2,观察髂、股动脉钙化斑块的走向,腹主动脉、双髂造影,3,多角度看不到残端：开口处阻塞, (1)，与对侧比较，观察对侧开口位置 (2)，导管顶住股浅开口处，耐心用直头 滑导丝探寻，手推造影,二：对于硬斑块所致的完全闭塞 如何通过?,直接穿入法：单弯或直管+直头软滑导丝 捻钻法:导管顶在闭塞部位，旋转导丝前进 内膜下通过,内膜下通过病变段,三：进入内膜下:如何再回到远端真腔？J头导丝成袢、球扩、,导丝成袢、前推,病例
3、：左髂闭塞， 内膜下通过,左髂动脉闭塞,进入内膜下,导丝成袢前推,通过病变,支架、造影,病例：内膜下，球扩后通过,球扩,导管进入真腔,病例，右髂动脉闭塞，右股深动脉为流出道，第一次治疗经左肱动脉入路，,术前造影,经左肱动脉入右髂A,内膜下,球扩,球扩后仍在内膜下 溶栓导管,5天，第二次治疗，经左股入路,进入右髂A,导管到股动脉,造影在内膜下,球扩,再次置管溶栓3天 再造影,支架后造影 Everflex,进入内膜下，试用多种方法 仍回不到远端真腔？,造影,造影,造影,导管进入股动脉内膜下,内膜下,球扩后再造影,支架后造影,膝下,四: 如何减少进入内膜下?,（1）在股浅动脉直行管道： 直头软滑导丝
4、或单弯或直管结合直头导丝,直头导丝通过狭窄处,J型头在狭窄处受阻,四: 如何减少进入内膜下?,(2)顺血流进导丝、导管： 对于髂动脉完全闭塞： 同侧逆行向上，易进入内膜下 而从对侧经腹主动脉向下，反而容易通过,左髂动脉闭塞，经左股动脉入路， 进入内膜下,四: 如何减少进入内膜下?,（3）、球扩后再造影 以往的方法：进导管造影 、撤导丝， 造影后再进导管，易入夹层往往失败！ 经验: .014导丝+5F导管接Y阀， 通过鞘或导管带导丝造影， 导丝不要撤出！,导管通过,球扩后，撤导丝造影， 再进导丝，过不去，,五：长段闭塞：导丝通过，导管跟不进,换用更细导管，4F 常规应用Crossover鞘（翻山
5、鞘），增加导管支撑力 0.014或.018导丝通过后，2mm或3mm球囊预扩张,六、血栓的处理,原因 原来存在 操作中产生 术前抗血小板不够 术中抗凝不足,处理 1，手术取栓:有效,麻烦 2，先导管溶栓，再腔内，垃圾脚？ 3，支架压住:陈旧 4，导管抽吸:新鲜,病例1：长段闭塞支架后造影发现腘 动脉下端血栓，导管抽吸血栓,病例： 男，67岁，右下肢疼痛、发凉5月,导管通过病变段,球扩,造影：股动脉不显影,腘动脉切开取栓： 絮状物，小斑块,腘动脉切开取栓,术后缺血明显改善，二天后缺血再次加重,Buerger病，球扩、支架后溶栓,术前造影,导管进入,膝下,球扩,球扩,球扩后造影,球扩后造影,球扩后造影,支架,支架后造影,置管溶栓24小时,置管溶栓24小时,置管溶栓24小时,膝下,七，注意: 髂动脉球扩，动脉破裂,血肿,右髂动脉闭塞,左髂动脉狭窄，8mm球扩，破裂,8mm球扩,造影： 髂A破裂，血肿,覆膜支架置入,覆膜支架,体会,病人全身状况差：合并心脑等病变，易出现并发症， 治疗的目的:对多数病人来说: 雪中送炭!而不是锦上添花! 手术时间尽量短：做到见好就收!,谢谢,