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1、高血压和冠心病的诊疗进展,中南大学湘雅二医院心内科 王海雄,主要内容,几个概念 高血压的有关进展 冠心病的有关进展,代谢综合征 概念,WHO代谢综合征工作定义 NCEP ATP （2001） 欧洲胰岛素抵抗工作组(EGIR) 美国临床内分泌医师学会(AACE) 基于不同的出发点和适用目标,对代谢综合征作出了不同的定义。其中,WHO和EGIR的定义偏重于基础研究,NCEP ATP 和AACE的定义偏重于临床应用。,IDF代谢综合征新标准（2005）,以中心性肥胖为基本条件(根据腰围判断),合并以下4项指标中任意2项: TG:150 mg/dl,或已接受相应治疗; HDL-C:男性40 mg/dl
2、;女性50 mg/dl,或已接受相应治疗; 血压130 /85 mmHg,或已接受相应治疗或此前已诊断高血压; 空腹血糖升高:空腹血糖100 mg/dl,或已接受相应治疗或此前已诊断2型糖尿病;,MetS新旧定义的异同点（一）, 新定义与ATP 的定义最接近,两者包含完全相同的参数:中心性肥胖、TG、HDL-C、高血压和高血糖。其主要区别是新标准以中心性肥胖作为基本条件,且腰围值低于ATP 标准,并有种族和地区的差别。 血压和血脂的切点没变,但空腹高血糖切点采纳了美国糖尿病协会最新的异常标准。,MetS新旧定义的异同点（二）,新定义不包括任何胰岛素抵抗指标的测定,高血糖也不是一项必须指标,这与
3、WHO和EGIR不同。 新定义的核心是中心性肥胖,腰围切点欧洲人男性94 cm, 女性80 cm;美国人仍采用ATP 标准,男性102 cm,女性88 cm;值得一提的是,中国人腰围切点的确定,主要基于中国上海市和中国香港的流行病学资料,男性90 cm, 女性80 cm。,高血压与卒中,SBP和DBP与卒中危险性呈持续正相关 DBP每降低 5mmHg, 卒中的危险性降低 35 40%。 未发现当血压低于某水平时，卒中的危险性不再继续下降 血压水平与脑出血和脑梗塞均相关，但与脑出血相关更明显,高血压与冠心病,血压水平与主要冠心病事件的危险呈持续正相关 其相关强度约为与卒中相关强度的三分之二 未发
4、现当血压低于某水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降,高血压与心力衰竭和肾脏疾病,心力衰竭及肾脏疾病的危险性与血压水平有关 与没有高血压者相比，高血压患者心力衰竭危险性至少增加 6倍 舒张压每降低 5 mmHg, 终末期肾病的危险性至少降低 25,高血压控制率,未控制,控制,美国,加拿大,法国,英国,中国,法国,谷峰比值 概念,一个药物在谷值时的降压作用（去除安慰剂作用）与峰值时的降压效应比值谷峰比被认为是评价降压作用持续时间和作用平稳的有效指标,平滑指数 概念,平滑指数（）是指降压药物治疗后小时每小时血压下降的均值与其标准差的比值。可反映降压的平稳性，越大，血压波动性越小，降压就越平稳,高血
5、压时间治疗学 概念,高血压时间治疗学是指，根据人体的时间生物学特点，使药物作用符合疾病的发生节律，从而优化治疗、减少不良事件的发生,阿司匹林抵抗,临床“阿司匹林抵抗” 指在临床上，按照推荐剂量常规服用阿司匹林的病人仍会发生心血管事件。 生化“阿司匹林抵抗” 指在实验室检查中，阿司匹林不能抑制血小板的功能，包括不能抑制血栓烷的生物合成及不能抑制血小板聚集等。,高血压的血压分类(WHO/ISH),JNC-7 血压的分类（4分法）,血压分类 收缩压 舒张压 正常 120 和 80 高血压前期 120-139 或 80-89 1期高血压 140-159 或90-99 2期高血压 160 或 100,2
6、004中国血压的分类（6分法）,血压分类 收缩压（mmHg ） 舒张压（mmHg ） 正常 120 和 80 正常高值 120-139 或 80-89 1级高血压 140-159 或90-99 2级高血压 160 -179 或100-109 3级高血压 180 或 110 单纯收缩期高血压 140 和90,高血压指南的特点 血压分类,无理想血压分类，正常血压为=140/90mmHg定义为高血压，并分为轻度（级）、中度（级）和重度（级） 仍然保留收缩期高血压,高血压指南 目标血压,一般高血压人群：140/90 mmHg 老年高血压患者： 150/90 mmHg 糖尿病和肾病患者： 130/80
7、mmHg,老年高血压临床特点,年轻高血压=心排出量 总外周阻力 中年高血压=心排出量 总外周阻力 老年高血压=心排出量 总外周阻力,高血压防治指南 专家共识,治疗式的生活方式改善是治疗高血压防治的基础和有效措施 药物治疗应全面结合总体情况，进行个体化，对多数，尤其高危患者是对某一组（联合）药物的适当选择 ，而不是对某药 24小时平稳、有效地控制血压更能减少心血管事件,冠心病等危症 概念,发生主要冠脉 事件的危险等同于已患CHD者 糖尿病 其他临床形式的动脉粥样硬化（周围动脉、腹主 动脉、颈动脉） 多项危险因素 他们在10年内患硬性CHD的危险大于10%,急性冠脉综合征的治疗,抗血小板治疗 抗凝
8、治疗 他汀治疗,血栓的分类及组成,白色血栓： 血小板聚集体 + 纤维蛋白交联体这种血栓，常见于动脉硬化斑块及动脉炎症部位。 红色血栓：纤维蛋白交联体 + 红细胞 混合血栓：血小板 + 红细胞 + 白细胞 + 纤维蛋白交联体,抗血小板药物,血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滞剂 胃肠外用药: 阿昔单抗、eptifibatide, tirofiban ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷（波立维） 噻氯匹定（抵克力得）,CHD 最新抗栓指南（ACCP-7）,抗血小板治疗 ACS，首剂160-325mg，然后继续服用75mg-162mg
9、/d（1A） ACS，对于阿司匹林过敏或不能耐受的患者，推荐立即和长期使用氯比格蕾75mg/d（1A） 对于所有稳定型CHD，推荐口服阿司匹林75mg-162mg/d（1A）。建议长期使用阿司匹林（2C）,抗凝药物,肝素（UFH），低分子肝素（LMWH） 直接凝血酶抑制剂 Xa抑制剂 口服抗凝剂：华法林,LMWH相对于UFH的优势,血浆T1/2比UFH长，皮下注射后的生物利用度比UFH好 与血浆蛋白和内皮细胞的结合率低，对PF4的敏感性降低 抗凝效应的预测性更好 根据体重调整剂量，每日2次或1次皮下注射给药 无需监测凝血参数 更少血小板减少症的发生 节省费用,LMWHs开辟抗栓治疗新时代,非ST抬高ACS TIMI-11B，ESSENCE，INTERACT，FRIC，FRAXS ST抬高ACS HART-II，ASSENT-3，ASSENT-PLUS PCI中的应用 SYNERGY，GRACE，ANGIOFRAX,CHD 最新抗栓指南（ACCP-7）,抗凝治疗 对于NSTE ACS的紧急治疗，推荐LMWs而不是UFH（1B） 不推荐常规监测LMWs 的抗凝效果（1C） 对于进行PCI的NSTE ACS患者，推荐连续使用LMWs（2C） 对于首选GPIIb/IIIc抑制剂抗凝的NSTE ACS，患者，推荐使用LMWHs而非UFH。（2B）,