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1、高血压病的联合用药,台州市中心医院 冯莉梨,一.联合应用降压药必须注意的几个概念,1.明确“目标血压”水平。 2.分析每个病人存在的危险因素，进行选择合适配伍。收缩压升高是中老年患者心血管事件的主要危险因素。 3.生活方式改良能影响药物降压疗效。 4.降压药物对代谢不良影响及对心血管事件预后影响。,1.明确“目标血压”水平,（1）高血压定义的变化史：1978：160/95 mmHg 1984； 149/90 mmHg 1999： 140/90 mmHg 正常血压115/75mmHg 20/10心脑血管事件翻倍；115-140/75-90mmHg 比无高血压者心血管事件高20-30%,（3）“不
2、同情况下高血压”病人的“目标血压”,糖尿病 ： 130/80 mmHg 开始服药 高血压合并蛋白尿（1 g ）125/75 mmHg 轻度蛋白尿者 135/75 mmHg 冠心病者： DBP应在 80 mmHg 左右 IHS者： DBP 65-70 mmHg 有缺血性中风者：尤其昼夜节律明显者切勿过度降压，尤其夜间,SBP 与心脑血管事件密切相关 中年人DBP 5-6mmHg 3-5年后，中风危险 35% 50岁人群SBP比DBP升高更危险 随着年龄增加60岁 迅速上升， DBP 或 。 此时应密切关注SBP，防止ISH发生。,2、分析每个病人存在的危险因素，进行选择合适配伍。收缩压升高是中老
3、年患者心血管事件的主要危险因素，,主要心血管危险因素有：TC5.7mmol/L、LDL-C3.3mmol/L、HDL-C1.0mmol/L；早发心血管病家族史；肥胖：BMI 25；腰围：男 85cm、女 80cm。CRP 1mg/dl；血糖异常。 选择用药必须注意病人存在的心血管危险因素的治疗。,高钠 BP 、低钠 BP ,使用利尿剂排K，并增强降压疗效 使用ACEI、 ARB、 CCB、 -B、 2中枢激动剂（可乐定）等均会疗效 、 吸烟 对消-B作用 饮酒 对消可乐定作用 肥胖者常对降压药反应需多种大剂量合用 心理不平衡对多种降压药反应,3.生活方式改良能影响药物降压疗效,降压药与新发糖尿
4、病：“老药”（经典的-B及噻嗪类利尿剂）比“新药” CCB及 ACEI（ ARB） “CAPPP”(卡托普利及/或-B） “INSIGHT”（硝苯地平：复方阿米洛利）“ALLHAT”（氨氯地平：氯噻酮；赖诺普利）LIFE（科素亚：阿替洛尔）等均发现新发DM ，但各类心血管事件中未见差别mmHg,4. 降压药物对代谢不良影响及对心脑 血管事件预后的影响,“新”药联合优于“老”药联合（“ASCOT”）,2005年 BPLA部分：氨氯地平或/加培哚普利组（n=9639） (5.5年) 阿替洛尔或/加苄氟噻嗪 （ n=9618） 结果：前组在冠心病事件终点，全部原因所致死亡率，中风及新发糖尿病均明显优
5、于后组：14%、14%、24%、32%（血压下降差别仅2.7/1.9mmHg） LLT ： 降压药 +P 降压药 +阿托伐他汀10mg/天 （3.3年） 结果：降压+降脂主要冠心病终点36%、中风27%,二、常用六大类降压药物简介,（一）、常用的利尿降压药物介绍： 1. 噻嗪类： 氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide，HCT，双克) 氯噻酮(chlorothalidone) 吲达帕胺(indapamide，“寿比山”，“纳催离”) 2. 袢利尿剂： 呋噻米(frusemide，速尿) 托拉噻米(torasemide，“伊迈格”)。 3. 醛固酮拮抗剂： 安体舒通(“aldacton
6、e”, spironolactone)； 依普利酮(eplerenone)。,各类降压利尿剂不同作用部位,（二）、常用的受体阻滞剂,1、受体阻滞剂：心得安、倍他乐克、阿替洛尔、博苏等。 2、受体阻滞剂：派唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。 3、 +受体阻滞剂：柳胺苄心定、卡维地洛、阿尔马尔等。 4、血管紧张素II受体阻滞剂：科素亚等。,常用的各种受体阻滞剂介绍,双双氢吡啶类：硝苯地平、尼群地平、尼莫地平、氨氯地平等。 2非双氢吡啶类： 缓释异搏定、缓释恬尔心。,（三）、常用的钙拮抗剂,什么是钙通道？降压药如何通过钙拮抗作用来降压？,心肌细胞和平滑肌细胞在受到刺激后会收缩，钙是联结兴奋与收缩的“媒人”
7、 钙进入细胞内多，收缩力就强，反之就弱，钙拮抗剂就是阻止钙进入细胞（使血管扩张），减弱心肌收缩力，降低血压,Ca 2+,细胞膜,细胞核,Ca拮抗剂,硝苯啶,异搏定、地尔硫卓,（四）、转换酶抑制剂和AII受体拮抗剂,转换酶抑制剂 卡托普利、依那普利、苯那普利、培朵普利、福辛普利等 AII受体拮抗剂 氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等,血管紧张素II,ACE,（-）,ARB,（+）,AT1R,血管紧张素II,Ang（1-7）,AT2R,AT4R（Ang3-8）,（-）,（+）,（+）,肾素血管紧张素醛固酮系统作用机制图,Aldo,（-）,（+）,三、 降压药物的联合使用, 单一用药有效
8、率低：40-50%。 联合两种或两种以上：75-80%-93%,首 诊,末 诊,单一用药,联合用药,某些降压药物的非适应症,阳痿 受体阻滞剂、利尿剂、抑交感药 充血性心衰 CCB（非双氢吡啶、短效双氢吡啶类） 肾衰 保钾利尿剂（安体舒通），ACEI,ARBs,噻嗪类利尿剂 肾动脉狭窄 ACEI,ARBs，利尿剂 周围血管病变 受体阻滞剂（除卡维地洛） 2-3度AVB 受体阻滞剂，非双氢类CCB DM(1、2型） 受体阻滞剂，大剂量利尿剂 血脂异常 受体阻滞剂，利尿剂（大剂量） 痛风 利尿剂 支气管痉挛 受体阻滞剂 妊娠 ACEI,ARB 忧郁症 受体阻滞剂,利血平，抗肾上腺素能药, 复方降压制
9、剂成分： 复降片：利血平0.032mg，双肼苯达嗪 4.2mg，氢氯噻嗪3.1mg。 复方罗布麻片：胍乙啶1.3mg，双肼苯达 嗪1.6mg，氢氯噻嗪1.6mg。 常药降压片：双肼苯达嗪7mg，氢氯噻嗪 5.4mg，可乐定0.015mg。,北京降压“0”号：利血平0.1mg，硫酸双 肼苯达嗪12.5mg，氢氯噻嗪12.5mg， 氨 苯蝶啶12.5mg，氯氮唑3.0mg。 珍菊降压片:可乐定0.03mg，氢氯噻嗪 5mg，芦丁20mg。 复方卡托普利：卡托普利10mg，氢氯噻 嗪6mg。 复方氯沙坦（海捷亚）：氢氯噻嗪 12.5mg,氯沙坦50mg。,二种药物有效的组合：,1. 以利尿剂为基础的
10、配伍：（图1） 利尿剂和受体阻滞剂 利尿剂和ACEI/ARB CCB+利尿剂 利尿剂（排钾）+利尿剂（保钾） 中枢降压药+利尿剂,1.作用于不同部位的利尿剂合用保钾加排钾对消 低血钾反应 如：复方阿米洛利、复方氨苯喋啶,2.除对消低血钾反应外，有协同降压作用及抗心衰作用。 如：一项噻嗪类加醛固酮拮抗剂的试验： HCT+依普利酮合用后SBP/DBP下降。尤其SBP由23.8mmHg降为28.7mmHg。(p0.05) 如：袢利尿剂加醛固酮拮抗剂：尤其有利于高血压伴心衰的患者。,利尿剂与利尿剂的合用,利尿剂是老年纯收缩期高血压(ISH)的首选联合基础用药 利尿剂，CCB，ARB，硝酸酯类。,2.
11、不含利尿剂的组合：(图2) 钙拮抗剂（CCB，双氢吡啶类）+受体阻滞剂 CCB+ ACEI/ARB 受体阻滞剂+受体阻滞剂 受体阻滞剂+ ACEI,双氢吡啶类与非双氢吡啶类CCB协同作用：,一项短效硝苯啶及与异搏定合用降压疗效及细胞内离子钙改变的研究。（n=24）二期高血压病人。,单用或合用与用药前比 * P0.05 * p0.01 * p0.001 二医学报 1989 结论：两类CCB通过不同部分的细胞膜钙通道（内外侧）通过钙内流相加作用协同降压。,钙拮抗剂与钙拮抗剂的合用,非双氢吡啶类CCB与阻滞剂和用疗效,1：control组 2：特拉唑嗪 3：特拉唑嗪+缓释异搏定,与control组比
12、较，*P0.05，*P0.01；与特拉唑嗪组比较，P0.05。,1、缓释异搏定（非双氢CCB）+特拉唑嗪（-B）； 2、缓释异搏定（非双氢CCB）+依那普利（ACEI）或福辛普利； 3、阿尔玛尔（、-B）+波依定（双氢CCB）； 4、博苏（高度选择性-B）+ 特拉唑嗪（-B）； 5、特拉唑嗪（-B）+依那普利（ACEI）;,中年单纯舒张期高血压的联合用药,三种以上联合用药的配伍,降压药物联合应用原则,（1）充分了解每个病人的病理生理变化，“量体裁衣”不能千篇一律 用复方降压药 （2）注意调整每个病人的最佳剂量，防止药量过大或种类过多 （3）灵活机动的选择服药时间 （4）不是所有的降压要都可内服（严重心衰、胃肠术后等需静脉联合用药） （5）注意药代动力学的一致性 （6）注意不良反应的共性（如ACEI的干咳，CCB的下肢浮肿）,THANKS！,