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1、高血压诊疗的“四要四不要”,福建医科大学附属第一医院心内科 中华高血压杂志 林金秀,“四要四不要”,要重视原醛，不要忽视隐性高血压 要降压达标， 不要降压太快 要优化联合， 不要模式化 要综合防治， 不要单打一,醛固酮增多症 1级高血压 2% 2级高血压 8% 3级高血压 13% 顽固性高血压 17-20%,筛查对象,低钾血症（血K25mmol/L; 血K20mmol/L) 顽固性高血压 3级高血压 利尿剂易致低血钾,定性和定位诊断,立位血浆ALD/PRA=ARR ARR25， 可疑 ARR50， 可能性大 ARR30和ALd200ng/L,敏感性90%，特异性91% 肾上腺B超或CT 分侧肾
2、上腺静脉ALd测定 （患侧/对侧2.0， 肾上腺静脉/腔静脉2),持续性升高的 诊所偶测血压,开始治疗,靶器官损害？,家庭自测血压,24小时动态血压,继续监控诊所 偶测和家庭自测血压,继续监控诊所偶测和动态 或家庭自测血压,持续性正常的 诊所偶测血压,白大衣高血压 (单独诊所偶测高血压),隐性高血压 (单独动态或家庭自测高血压),是,否,低,高,低,高,高,是,靶器官损害?,24小时动态或 家庭自测血压,利用诊所偶测、家庭自测和动态血压评估患者的合理对策 (Adapted with permission from Essential hypertension.Lancet2003:361:16
3、29-1641),“四要四不要”,要重视原醛，不要忽视隐性高血压 要降压达标， 不要降压太快 要优化联合， 不要模式化 要综合防治， 不要单打一,血压的治疗目标,ISH 2006 Fukuoka Japan,卒中死亡,致死和非 致死性卒中,全因死亡,心血管死亡,非心血管病/未知原因死亡,30%,39%,21%,19%,10,20,30,40,50,60,0,23%,P=0.06,P=0.046,P=0.02,P=0.12,P=0.06,心血管风险降低比率(%),心源性死亡,29%,P=0.19,心衰,64%,P0.001,心血管事件,34%,P0.001,70,首要终点为致死及非致死性卒中 次
4、级终点包括全因死亡、心血管死亡、心源性死亡、卒中死亡,3845例、年龄80岁高血压患者入选试验， 活性药物组(n=1933) ，安慰剂组(n=1912)平均随访1.8年,HYVET老老年人降压治疗可显著减少心脑血管风险,N Engl J Med 2008;358.,中国超老龄患者降压治疗的研究 HOT-CHINA研究老老年亚组分析,研究目的： 评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国老老年原发性高血压病人中的10周降压疗效 评价HOT-Plendil方案在中国老老年原发性高血压病人中的安全性和耐受性 高血压老老年亚组人群（n=3050） 8090岁，平均年龄82.59 2.5
5、2岁 高血压分期 例数 % I 期 384 12.59 II 期 1212 39.74 III期 867 28.43 ISH 587 19.25,HOT-CHINA研究老老年亚组分析 血压、心率,收缩压160 mmHg的超老龄患者 应进行降压治疗,尚未解决的问题： 超老龄患者的降压目标,？,需要另一个老老年患者的“HOT研究”来证实,降压 质量,降压的持久性,降压的平稳性,其他 ,控制动脉系统血压,降压效果,高质量降压达标是关键,益处,风险,治疗的困境,多长时间降压达标？,血流自动调节机制,50,150,器官血流,正常血压(60-150mmHg),慢性高血压 靶器官损害 血管病变 老年ISH,
6、平均动脉压 (mm Hg),正常血压者MBP快速降至60mmHg(90/45mmHg),高血压病人MBP 快速降至120mmHg(160/100mmHg)即可引起靶器官缺血性改变,急性脑中风,80mmHg,Mean arterial blood pressure,Cerebral blood flow percent of control,Normotensive patients Treated hypertensive patients Hypertensive patients,60 100 150 200 mmHg,100,50,兴奋,抑制,降压过快危害一：导致心率增加,心率过快是心血
7、管死亡的独立危险因素和预测因素,姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001,Beautiful研究： 心率70次/分显著增加心血管事件发生率,降压治疗心率不容忽视,Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21,心血管事件风险增幅,34%,53%,46%,心血管死亡,心衰入院,心梗入院,冠脉成形术,38%,p=0.0041,p0.0001,p=0.0066,p=0.037,0,10,20,30,40,50,60,静息心率每增加5bpm显著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件发生率,Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21,Beautifu
8、l:增加5bpm心血管事件显著增加,降压过快危害二：引起冠脉血供不足,冠心病及高血压患者,冠脉粥样硬化,冠脉自我调 节力降低,冠脉血供不足,回心血量减少,冠心病,高血压,“大多数慢性高血压病人应该在 几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。”,中国高血压防治指南,2007ACC/AHA 冠心病降压治疗建议,“in patients with an elevated DBP and occlusive CAD with evidence of myocardial ischemia, the BP should be lowered slowly”,指南、建议对降压速度的描述,N
9、STEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死,2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议 -冠心病高血压患者应和缓降压,日本高血压指南对降压速度的建议,老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量， 四周后加量，使血压在2-3个月或更长时间内达标,Toshio OGIHARA, et al.Hypertens Res 2003; 26: 136,全面关注降压质量，降低CV,诊室血压数值变化,降压效果 降压的持久性 降压的平稳性 中心动脉压 抗AS 避免低血压 （减压和缓） ,降压质量,心脑血管病,“四要四不要”,要重视原醛， 不要忽视隐性高血压 要降压达标，
10、不要降压太快 要优化联合， 不要模式化 要综合防治， 不要单打一,2007 ESH/ESC指南关于联合治疗的推荐,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,轻微血压升高 低/中度心血管危险 传统血压控制目标,选择,明显血压升高 高/很高心血管危险 更低的血压控制目标,单药低剂量,两药低剂量联合,如果血压未达标,既往药物 用足剂量,换用药物 低剂量,既往联合药物 用足剂量,加用第三个药物 低剂量,如果血压未达标,二三种药物联合 用足剂量,单药 用足剂量,二三种药物联合 用足剂量,2007 ESH/ESC:合
11、理的降压联合治疗方案,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂,ACEI,CCB,ARB,利尿剂,已被证实的临床有效的降压组合,ACEI/ARB+CCB ACEI/ARB+利尿剂 CCB+阻滞剂 CCB+利尿剂,从中我们能找到最佳组合吗？,证据！,ACCOMPLISH ASCOT PROGRESS HYVET HOT FEVER,Lisheng Liu, et al. FEVER study.2005,FEVER研究： 非洛地平带来主要终点事件显著降低,CCB +ACEI/AR
12、B最适人群,高血压患者 新诊断的高血压2-3级患者 心血管高风险患者 ( 3个危险因素) 伴蛋白尿的患者 稳定型冠心病 高血压伴冠状动脉疾病患者 伴代谢综合症的高血压患者 合并慢性肾脏病的高血压患者,European Heart Journal Supplements (2008) 10 (Supplement G), G29G35,ACEI/ARB+D的最适人群,高血压患者 新诊断的高血压2-3级患者 低、中危血压不达标的患者 伴糖尿病 或中风后 HF 老年（包括80岁）高血压患者,联合治疗方案及适应症,CCB + 利尿剂 ISH CCB + -阻滞剂 CHD CCB + -阻滞剂 + 利尿
13、剂 重度或急进型高血压 CCB + ACEI/ARB + 利尿剂 ISH, DM CCB + -阻滞剂 + ACEI CHD,降压药物联合治疗的历史,60年代 噻嗪类利尿剂 + 交感抑制剂 + 血管扩张剂 70年代 噻嗪类利尿剂 + -阻滞剂 + 血管扩张剂 80年代 二氢吡啶类CCB + -阻滞剂 + 噻嗪类利尿剂 90年代 二氢吡啶类CCB + ACEI + 噻嗪类利尿剂 2000年后 二氢吡啶类CCB + ARB + 噻嗪类利尿剂,“四要四不要”,要重视原醛， 不要忽视隐性高血压 要降压达标， 不要降压太快 要优化联合， 不要模式化 要综合防治， 不要单打一,高血压,树立以高血压为突破口
14、的综合防治策略,戒烟,调脂,减肥,降糖,+,+,+,ASA,运动,+,+,+,高尿酸 ？ 高同型半胱氨酸,降压+stain（多达一） 降压+叶酸（依叶） 降压+ASA ？ 降压+降尿酸 ？ 降压+ stain +叶酸+ASA ？,Hcy与心血管事件密切相关,JANA 2004;7:11-24,BMJ 2002;325;1202-1206,Hcy与脑卒中、冠心病的关联,中国人群中高Hcy与脑卒中,Huo Y et al. 2009 (paper under review),Hcy与脑卒中,近期研究表明：高同型半胱氨酸水平是脑卒中的一个独立危险因素,Recent study shown that
15、“elevated homocysteine level was the only vascular risk factor independently associated with stroke”,J Cerebrovasc Dis 2008; 17:165-168.,Hcy+高血压,JAMA 1997;277;1775-1781.,我国男性补充叶酸与脑卒中事件,治疗组男性卒中致死率下降58% (RR = 0.42, 95%CI: 0.2-0.93）， 女性的卒中致死率影响下降7% (RR = 0.93, 95%CI:0.44-1.98),Am J Epidemiol. 1996;143:
16、658.,58%,心血管事件高危人群强化叶酸治疗: 脑卒中事件,N Engl J Med 2006;354.,5522例有心血管疾病史或糖尿病/动脉粥样硬化等危险因素 随机、双盲、安慰剂对照，随访5年 治疗组： 2.5mg 叶酸、50-mg VB6和1mg VB12 主要结果： 治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低25%（p=0.03）,叶酸干预研究：HOPE2,25%,“四要四不要”,要重视原醛， 不要忽视隐性高血压 要降压达标， 不要降压太快 要优化联合， 不要模式化 要综合防治， 不要单打一,RASS,ACEI,ARB,ACE2,Ang(1-7),（1）Aliskiren,（5）AT2受体激动剂,（3）Recombinant ACE2 ACE2激动剂),（4）双效受体拮抗剂,（2）疫苗,地尔硫卓（1974）,抗高血压药物发展年代,“十年磨一剑”,2010 ),肾素抑制剂 （Aliskiren, ALK, 肾素抑制剂(ALK) 人工重组ACE2 (rACE2) PS433540：双效受体拮抗剂 抗高血压疫苗(CYT006-AngQ6) 硫化氢（H2S）缓释化合物 应用Rheos压力反射 导管肾动脉内交感神经消融,谢谢！,