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1、,导致高血压CV风险增加的 相关因素,北京大学第一医院 老年内科 刘梅林,高血压导致靶器官损害,高血压病不仅仅是血压的升高,靶器官损害: LVH 血管结构损害 收缩期高血压 LV功能障碍 脑小血管疾病 尿白蛋白尿 / GFR,药物数量,CVD 危险,高血压病程进展 ：10 50 yrs,心血管疾病: CHD / CHF 卒中 / TIA 痴呆 肾脏疾病 死亡,高血压: 脂质代谢紊乱 糖代谢异常 血压调节异常 无心血管疾病,Williams B. Lancet. 2006; 368: 6-8,高血压治疗的困惑,虽然血压水平的控制越来越好，但到2020年，全球心血管高危患者将达到6亿，是目前的两倍
2、。,Based on The World Health Report 2003 and 2006,80%高血压患者合并多种危险因素,Kannel WB. Am J Hypertens. 2000:13:3S-10S,Two 25%,Three 22%, Four 8%,None 19%,One 26%,男性,合并问题: 肥胖 糖代谢异常 高胰岛素血症 低HDL-C 高LDL-C 高TG 高尿酸 LVH,Two 24%, Four 12%,Three 20%,None 17%,One 27%,女性,50% 并存2种及以上的合并症,与CV风险相关的影响因素,血压升高程度 血压变异 血压节律变异 脉
3、压 PWV 长期血压控制状况 治疗依从性,血压相关死亡率与血压水平显著相关,Kannel WB. Am J Hypertens. 2000:13:3S-10S,中风死亡,冠心病死亡,0,1,4,64,128,256,Stroke Mortality (Floating Absolute Risk* and 95% CI),Age at risk:,2,32,16,8,120,140,160,180,Usual SBP, mmHg,8089 years,7079 years,6069 years,5059 years,0,1,4,64,128,256,IHD Mortality (Floatin
4、g Absolute Risk* and 95% CI),Age at risk:,2,32,16,8,120,140,160,180,Usual SBP, mmHg,8089 years,7079 years,6069 years,5059 years,4049 years,(N=958,074),降压达标是高血压治疗的核心目标,BP Lowering Trialists Collaboration. Lancet 2003,测量方法不同、 诊断高血压的标准不同,2007ESH/ESC 指南 European Heart Journal Advance Access published on
5、 June 11, 2007.,24小时动态血压,检测的临床意义 24小时血压控制情况 鉴别勺性和非勺性 识别“白大衣高血压”,按时相划分 瞬时血压变异 (beat-to-beat) 短时血压变异 (short-term reading-to-reading within 24h) 长时血压变异 (long-term or day-to-day),血压变异,IDACO: 晨峰血压的预测价值,Li Y, et al. Hypertension 2010;55:1040-1048,全因死亡,心血管事件,夜间-白天收缩压比值越大， 心血管事件和总体死亡率越高,Stolarz-Skrzypek K e
6、t al, Hypertension Research 2010; 33: 757766,ASCOT研究 随访期血压变异与CV 风险关系密切,Stroke,CAD,Visit-to-visit variability and maximum SBP are the strongest predictive factor for Stroke, independent of mean SBP,Rothwell P,et al. Lancet 2010; 375: 895905,VIM=variation independent of mean.,常见血压昼夜节律变异的分类,CLINICAL AN
7、D EXPERIMENTAL HYPERTENSION, 26:177189, 2004,血压节律变异分为非勺型血压(non-dippers)，夜间血压增高型(extreme non-dippers)以及夜间血压过低型(Extreme-dipping) 非勺型血压以及夜间血压增高型血压患者心血管事件危险增加，与卒中和心脏事件关系密切 夜间血压过低的患者心血管缺血事件增加，与非致死性缺血性卒中和无症状性心肌缺血关系密切 降压治疗时应关注是否恢复血压正常节律,非勺型及夜间血压增高型患者 心血管事件增加,Rothwell P,et al. Lancet 2010; 375: 895905,年龄 早发
8、心血管病家族史 超重或肥胖 降压药物治疗方案,影响血压昼夜节律的因素,Chin J Epidemiol 2004; 25:710-714,Kao YT et al. Journal of Human Hypertension (2010), 17,24h脉压是多种CV风险的预测因子,Triantafyllidi H, et al., Am J Hypertens 2010;23:1265-72.,脉压升高与IMT显著相关,Wang KL, et al., Hypertension. 2010;55:799-805.,颈-股PWV增高 是高血压患者心血管事件的独立预测因子,PWV升高对15年全因
9、死亡以及心血管死亡的影响,Triantafyllidi H, et al., Am J Hypertens 2010;23:1265-72.,PWV升高与左室肥大和冠脉血流储备 显著相关,左室肥大,CFR,Brickman AM, et al., Arch Neurol. 2010;67(5):564-569.,长期血压波动与 脑白质高信号容量显著相关,Group 1：平均血压低，血压波动小 Group 2：平均血压低，血压波动大 Group 3：平均血压高，血压波动小 Group 4：平均血压高，血压波动大,长期血压波动与 卒中的发生显著相关,Group 1：平均血压低，血压波动小 Grou
10、p 2：平均血压低，血压波动大 Group 3：平均血压高，血压波动小 Group 4：平均血压高，血压波动大,Brickman AM, et al., Arch Neurol. 2010;67(5):564-569.,糖尿病高血压患者 血压不达标的主要原因,基于2004-2005年对161,697名糖尿病患者的流行病学调查发现，依从性差是糖尿病高血压患者血压不达标的三大主要原因之一。,47,%,121,206名糖尿病患者伴发高血压，其中47%患者血压高于130/80mmHg,Julie A Schmittdiel. et al. J Gen Intern Med 2008;23(5):588
11、-94,依从性差,未接受强化治疗,接受强化治疗仍不达标,20,%,糖尿病高血压患者依从性差 显著增加住院和死亡风险,Michael研究：依从性与糖尿病高血压患者住院和死亡相对风险比（OR）,P. Michael Ho. et al. Arch Intern Med. 2006;166:1836-41,住院风险,死亡风险, 对降压治疗依从性差 对降糖治疗依从性差,降压特点 改善血压变异 改善随访间血压变异 改善血压生理节律变异 减少PWV 用药依从性,氯沙坦降压数据,透析高血压患者，氯沙坦为基础治疗 显著降低患者血压变异,*P0.05 vs. Baseline; # P0.05 vs. Cont
12、rolled group H. Mitsuhashi et al. / Atherosclerosis 207 (2009) 186190,氯沙坦治疗12个月显著降低血压变异,*,*,为期12个月的随机研究，纳入40名透析后高血压患者(透析后SBP140mmHg 或DBP90mmHg)，比较使用氯沙坦25-100mg与对照药物(除ACEI和ARB以外的降压药物)治疗，对患者24小时动态血压、血压变异、超声心动图以及生化指标的影响。血压变异系数为患者每30分钟血压变化标准差与平均动脉压的比值。,氯沙坦治疗12个月显著降低夜间血压变异,动态收缩压变异系数(%),氯沙坦 非RASI治疗组,* #,*
13、 #,血压生理节律的影响因素,交感神经系统及RAS系统异常激活 血管壁病理性改变 肾脏日间排钠能力,降压治疗与血压节律的关系 -RAS抑制剂或RASI/HCTZ 有利于改善血压昼夜节律,Chin J Epidemiol, 25:710-714, 2004,GENRES研究,Hiltunen. AJH; 2007,*该因素与降压疗效呈负相关。,Los/HCTZ 50/12.5mg较缬沙坦160mg 对于恢复血压昼夜节律的优势,Chin J Epidemiol, 25:710-714, 2004,降压特点 改善血压变异 减少PWV 用药依从性,氯沙坦高质量降压数据,脂联素水平与C反应蛋白水平 共同
14、影响高血压患者PWV,高血压患者PWV与血浆CRP水平和脂联素水平直接相关,European Heart Journal (2007) 28, 11621169,IFG/IGT人群，氯沙坦为基础的治疗 促进脂联素分泌,一项纳入65例伴有IGT/IFG患者的随机、双盲、临床试验，随机分配至CCB组(n=32)或氯沙坦组(n=33)后分别接受氯沙坦25-100mg或CCB治疗3个月。氯沙坦组患者血清脂联素显著增加，而CCB治疗组较基线无改变。,氯沙坦或CCB为基础的治疗后血清脂联素水平较基线的改变（%，g/ml）,高分子量脂联素治疗后改变（%）,血清脂联素水平治疗后改变（ g/ml）,*P0.00
15、01,CCB,氯沙坦,CCB,氯沙坦,Hypertens Res 2008; 31: 16111618,P0.01,伴有代谢综合征的高血压患者 氯沙坦治疗1年有效降低PWV,Vintr Lek. 2010;56(8):880-3,降压治疗1年后的用药持续性,Bloom研究：不同降压药物治疗1年后患者持续用药比例（%）,噻嗪类利尿剂,受体阻滞剂,CCB,ACEI,氯沙坦,Bloom. Clin Ther 1998;20:67181,*氯沙坦组与ACEI组相比p0.007；,4年持续用药依从性,一项回顾性、纵向队列研究，共纳入15,175例高血压患者，随访4年评估用药依从性。,Conlin研究：治
16、疗至48月持续服用氯沙坦的患者比例显著高于其他药物组,Conlin et al. Clin Ther 2001;23:19992010,* 与CCB、受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂组比p0.03；,国外研究：科素亚具有降尿酸作用,Wurzner G，2001（瑞士）,科素亚 50mg/d,厄贝沙坦 150mg/d,47mmol/L,科素亚 50 mg/d,缬沙坦80mg/d,Elliott WJ, et al. Clin Ther. 2001;23(8):1166-79,P0.05,Wurzner G, et al J Hypertens 2001;19(10):1855-60.,Elliott W
17、J，2001（美国）,8mmol/L,治疗4周后血清尿酸自基线的变化 (n=13,伴有高尿酸血症和痛风的高血压患者),治疗12周后血清尿酸自基线的变化 (n=495,轻中度高血压患者),0.3mg/dL,0.1mg/dL,P=0.001,中国数据：科素亚降低高血压患者的尿酸水平,Dang A, et al. J Hum Hyper 2006; 20 : 45-50,血压(mmHg),周,180,160,140,120,100,80,60,0,基线,4,第4、8周两组间降压疗效均无显著性差异（P =NS）,氯沙坦 50mg 厄贝沙坦 150mg,氯沙坦 100mg 厄贝沙坦 300mg,科素亚
18、(n=162） 厄贝沙坦 (n=163）,8,中国数据：科素亚降低高血压患者的尿酸水平,Dang A, et al. J Hum Hyper 2006; 20 : 45-50,8,氯沙坦 厄贝沙坦,周,700,600,500,400,300,200,0,基线,4,n=351, 伴高尿酸血症的中国高血压患者,血清尿酸(mol/L),P0.001,P0.001,降压治疗不仅仅是血压达标,血压变异： ASCOT研究显示随访期血压变异与CV 风险关系密切 血压节律变异：非勺型血压以及夜间血压增高型血压患者心血管事件危险增加 脉压： 24h脉压是多种CV风险的预测因子 PWV：颈-股PWV增高是高血压患者心血管事件 的独立预测因子 长期血压控制 依从性,Thanks,