基层医生腰腿痛规范诊疗暨合理用药培训.ppt

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1、2019/9/12,1,2009 7,基层医生腰腿痛规范诊疗 暨合理用药培训,2019/9/12,2,2019/9/12,腰腿痛的诊断和治疗,2,病人的腰痛， 医生的头痛！,2019/9/12,3,腰腿痛的概述 脊柱与腰椎的生理病理特点 导致腰腿痛的常见疾病 1，腰椎间盘突出症 2，腰椎管狭窄症 3，慢性腰肌劳损 腰腿痛的综合防治,2019/9/12,4,腰腿痛概述,腰腿痛泛指腰背痛、臀部痛、腿痛、腿脚酸软麻木，或这几个部位同时疼痛，其发病率仅次于感冒。 该病病程缓慢，人们往往不太重视，绝大多数的人不到严重影响工作生活时不会就医，以致延误病情，导致治疗效果不佳，甚至难以治愈，造成终生痛苦。,2

2、019/9/12,5,脊柱与腰椎的生理病理特点,支持体重 传递重力 保护脊髓、脊神经及血管 参与进行多种运动的功能,脊 柱 作 用,2019/9/12,6,脊柱与腰椎的生理病理特点,脊柱的生理曲度： 从正位看是直的； 从侧位看呈“双S”形；,2019/9/12,7,脊柱与腰椎的生理病理特点,正常情况下腰椎有向前 的曲度，这可以有助于人体维 持平衡，适应于更加复杂的运 动形式，同时可以缓冲震荡， 增加对脑和脊髓的保护。,腰椎椎体结构,椎间盘的结构,椎间盘是全身各种组织中最早出现退行性改变的组织,髓核为粘性透明胶状物质，内含80%水分，具有流体的物理学特点。作用：1、承担压力，保持二者之间的一定距

3、离。2、在承受突然外力的情况下，起到吸收震荡作用。3、腰椎运动时，起类似轴承作用。,2019/9/12,10,腰椎的连接和支持,韧带 ： 前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带及棘上韧带等 肌肉 ： 背阔肌、下后锯肌、骶棘肌、腰方肌、腰大肌等；,2019/9/12,11,腰腿痛分类及病因,（1）软组织性腰痛： 脊柱旁背伸肌群、棘上、棘间韧带、 横突间韧带等软组织引起的腰痛，可分为： 外伤性：如腰部软组织损伤、挫伤； 炎症性：如肌纤维织炎、筋膜炎； 劳损性：如腰肌劳损、腰椎横突综合征； 压迫性：如梨状肌综合征等,2019/9/12,12,腰腿痛分类及病因,（2）骨关节性腰痛： 指脊柱的骨及关节，由

4、于以下某种原因而产生的腰痛。分为： 外伤性：如脊椎小关节滑膜嵌顿、错位、骨折等； 炎症性：如致密性骨炎、强直性脊柱炎等； 退变性：如腰椎小关节退变、增生等； 结构不稳性：如腰椎椎弓峡部不连、腰椎滑脱、脊柱侧弯等 肿瘤转移性：肺癌、前列腺癌、乳腺癌等,2019/9/12,13,腰腿痛分类及病因,（3） 椎管内源性腰痛：指椎管内某些原因所致的腰痛。如腰椎间盘突出症、椎管狭窄、椎管内肿瘤等。 （4）临近组织的疾患引起的腰痛：内脏疾病反射性腰痛。 （5）节奏快、高效率的社会因素；精神过于紧张、心理负担过重等心理因素也促成了腰痛高发病率。,2019/9/12,14,中医对腰腿痛的认识-病因,1 感受寒湿

5、之邪：寒性凝滞收引，湿邪黏滞不化，或感受湿热之邪，致使腰腿经脉受阻，阻遏经脉，气血运行不畅，发生腰腿疼痛。 2 跌仆闪挫：导致腰部经脉损伤，经络气血阻滞，瘀血停滞而发生腰腿疼痛； 3 年老体虚: 肝肾亏虚，肾精亏损，“肝主筋”、 “肾主骨”，无以濡养经脉而发生腰腿疼痛,2019/9/12,15,导致腰腿疼痛的常见疾病,腰椎间盘突出症 坐骨神经痛 慢性腰肌劳损（中医) 骨质增生症 腰部纤维炎 腰椎压缩性骨折 第三腰椎横突综合征 腰椎管狭窄症 梨状肌综合症 慢性风湿性关节痛,2019/9/12,16,腰椎间盘突出症,2019/9/12,17,一、概述,定义：由于腰椎间盘退变与损伤，导致脊柱内外力学

6、平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫和刺激腰脊神经根而引起腰腿痛的临床疾患。,2019/9/12,18,约占腰腿痛门诊的1530 好发年龄、性别：3050岁体力劳动者 男女 好发部位：L 4/L5 , L5/S1, L3/L4,二、特点,2019/9/12,19,三、解剖生理,2019/9/12,20,2019/9/12,腰腿痛的诊断和治疗,20,2019/9/12,21,2019/9/12,22,四、病因病理,（一）病因 1、椎间盘退变（主因）： 成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供） 营养靠淋巴渗透 髓核、纤维环含水量（ 90、80随年龄逐渐递减） 髓核蛋白多糖 髓核 胶原纤维

7、 弹性（张力） H2O 纤维环 玻璃样变 纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、 囊样变,退变,2019/9/12,23,2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出的诱因） 约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史 即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所致 3、遗传基因：有色人种发病率较低。 4、妊娠：盆腔、下腰部组织充血松驰，腰骶部承受压力大。,2019/9/12,24,椎间盘退变 年龄,挤压,牵拉,扭转应力,2019/9/12,25,腰椎间盘突出症发病机理模式图,2019/9/12,26,2019/9/12,腰腿痛的诊断和治疗,26,腰椎间盘突出症-诱发因素,1 突然的负重

8、或闪腰是形成纤维环破裂的主要原因。 2 腰部外伤使已退变的髓核突出。 3 姿势不当诱发髓核突出。 4 腹压增高时也可发生髓核突出。 5 受寒与受湿寒冷或潮湿可引起小血管收缩肌肉痉挛使椎间盘的压力增加也可能造成退变的椎间盘断裂。 负重过大或快速弯腰侧屈旋转形成纤维环破 裂或腰部外伤，日常生活工作姿势不当等,2019/9/12,27,腰椎生物力学,假如站位时椎间盘压力100% 坐位则为150% 站立前屈为210% 坐位前屈为270% 故久坐及前屈负重者易患椎间盘突出症,2019/9/12,28,腰椎间盘损伤姿势,2019/9/12,29,（二）病理类型,腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平

9、、方位、破裂形式、以及神经根的相互关系有关。 1. 好发部位： 90下两个椎间隙 原因：下两个间隙劳损重、退变多 L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘 2. 突出方位：椎退程度不一 向上/下突入椎体内（ Schmorl) 力学因素 向前突出（经骨突出） 后外/后突出（临床主要类型）,2019/9/12,30,2019/9/12,腰腿痛的诊断和治疗,30,2019/9/12,31,3、椎间盘突出的病理分型： 膨出型 突出型 脱出型,2019/9/12,32,（3）各种分型的特点 1、膨出型 纤维环不完全破裂，外层保持完整，在受压情况下向破裂部分突出 若椎间盘所受压力较大，纤维环破裂多，则病情

10、可发展,2019/9/12,33,2、突出型 纤维环间隙较大，但不完全，外层尚保持完整 髓核从破裂的纤维环间隙向外突出 3、脱出型 破裂突出的椎间盘组织或碎片，离开突出位置游离到椎管中，可压迫马尾神经导致突出平面以下感觉运动丧失。,2019/9/12,34,五、诊断,临床症状： 1. 腰痛和放射性下肢疼痛 2. 疼痛与腹压有关（咳嗽、喷嚏、排便时加重） 3. 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限 4. 棘突间旁侧压痛与放射痛 5. 神经功能损害 （感觉、运动、反射）,2019/9/12,35,2019/9/12,36,腰椎间盘突出症典型体位 (伸腰屈髋屈膝),2019/9/12,37,2019/9/1

11、2,38,2019/9/12,39,查体,痛,直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）,2019/9/12,40,直腿抬高加强（）,2019/9/12,41,屈颈试验（）,痛,2019/9/12,42,挺腹试验（）,痛,2019/9/12,43,下肢后伸试验（）,痛,神经皮节定位,2019/9/12,45,腰骶神经根受压及相应临床表现,2019/9/12,46,辅助检查： 正、侧位X光片表现： 脊柱侧弯 椎间隙变窄 椎体边缘唇样增生 ！X光片不能作为本症唯一影像学 诊断依据 确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持,2019/9/12,47,2019/9/12,48,2019/9/12,49,2019

12、/9/12,50,2019/9/12,51,六、治疗,（一）治疗目的： 增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态 降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物还纳，为纤 维环的修复创造条件 改变突出物位置，缓解神经根受压状态 促进局部循环，消除炎性产物,2019/9/12,52,（二）治疗方法：,1、保守治疗 指征： 年轻初发病程短 单纯症轻无狭窄,2019/9/12,53,卧床休息，内服或外用中西医止痛解痉药物。中成药 可选用腰痛宁胶囊,西药可选布洛芬缓释胶囊等；,保守治疗方法：,主要成分：马钱子调制粉、麻黄 苍术 乳香 没药 土鳖虫、僵蚕、全蝎、川牛膝 甘草等 功能：消肿止痛、疏散寒邪、温经通络

13、。 主治：腰椎间盘突出症 腰椎增生症 坐骨神经痛 腰肌劳损 腰肌纤维炎 慢性风湿性关节炎,2019/9/12,54,腰痛宁胶囊服法用量,每日一次， 每次4-6粒，于晚睡前服用最佳。 服用时将特制黄酒一支加适量温开水送服，不耐酒者可以温开水送服。 服药期间注意休息，不宜从事剧烈或紧张劳动。 配伍禁忌或注意：避免和中枢神经兴奋剂配伍以及避免与含马钱子中成药配伍，如：风湿马钱散、颈腰康胶囊、疏风定痛丸、万通筋骨片、痹祺胶囊、筋骨活络丸、腰腿痛丸,2019/9/12,55,中药治疗腰腿痛机理研究,腰痛宁胶囊通过化瘀通络，消肿止痛作用，促进全身或局部血液循环，增强神经，肌肉营养状态，改善损伤神经的微循环

14、及轴浆运输，上调损伤后期神经组织及靶器官肌肉组织神经营养因子的表达，从而保护营养神经元，促进损伤神经再生修复。,2019/9/12,56,推拿按摩疗法：达到舒筋活血，缓解肌肉痉挛疼痛。增强腰部活动度。但注意手法宜轻柔，切忌强推强按 针灸疗法：取穴为肾俞、气海、关元、委中、阳陵泉、承山、足三里等, 脱水治疗，（急性水肿期）20%甘露醇250毫升 地塞米松10毫克入壶,2019/9/12,57,药物注射 应用抗炎、营养神经根等药物1520ml，以7号穿刺针进行骶管内注药。当药液进入后局部可产生胀感或因药物的冲击达到分离粘连、减轻水肿而达到治疗效果。一般12周注药1次。 理疗：可选用红外线，超短波、

15、药物导入、温泉疗法等,2019/9/12,58,2、手术治疗,手术指征： 多次复发 经严格保守治疗6个月不能缓解 症状剧烈，严重影响日常生活 出现神经功能缺失或伴有马尾神经损伤的表现 伴有椎管狭窄等,2019/9/12,59,手术方法: 1，前路/后路腰椎间盘摘除术 2，PLDD微创手术 3，椎间盘镜手术 ,2019/9/12,60,七、预后,注意事项： 治疗期间宜卧硬板床 急性期制动 局部注意保暖 慎重选择推拿适应症（ /型） 治疗的基础上加强功能锻炼 中央型推拿宜慎重，病情发展或治疗无效可选择手术治疗 选用腰围,腰椎管狭窄症,2019/9/12,62,腰椎管狭窄症的病因,骨质增生 椎间盘突

16、出 黄韧带增厚 后纵韧带骨化 损伤移位、碎骨片 医源性 脊柱滑脱,2019/9/12,63,常见病理原因引起椎管狭窄,2019/9/12,64,腰椎管狭症诊断（1）,1.有慢性腰痛病史，多见于40岁以上中老年人 2.有腰骶痛或臀部疼痛，间歇性跛行（缺血性神经根炎）；或有相应的神经根刺激或压迫症状，根性神经痛明显，为持续性痛，可从腰臀部向下放射,2019/9/12,65,腰椎管狭窄症诊断（2）,3.患者主诉的症状多，而客观体征少。 4 腰部后伸试验阳性 5.神经系统检查无异常 6.影像学检查，特别是CT及MRI能直观反映椎管狭窄情况,2019/9/12,66,腰椎管狭窄示意图,2019/9/12

17、,67,腰椎管狭窄CT表现（1）,2019/9/12,68,腰椎管狭窄CT表现（2）,2019/9/12,69,椎管狭窄并间盘突出,神经根 侧隐窝 椎间盘,2019/9/12,70,腰椎管狭窄症的治疗,(1)休息：注意睡床的软硬度要适中，缓解腰肌痉挛。 (2)推拿按摩：推拿按摩可活血化瘀，疏能经脉，缓解症状。 (3)弹力围腰固定：可限制腰部的活动，维持腰椎的姿势，但注意佩戴时间，过长则引起肌肉萎缩。 (4)药物：应用腰痛宁胶囊效果较好，另外改善微循环药物和神经营养药物亦可配合应用。 (5)加强腹肌练习：腹肌加强后能自然地控制腰椎于屈曲位，有助于增加椎管内容积，减轻神经压迫，促进静脉回流。 (6

18、)手术治疗：适用于非手术治疗无效，神经压迫症状较重者。 腰椎管狭窄症总的自然发展趋向不良，应尽早手术。,2019/9/12,71,腰椎管减压内固定术,2019/9/12,72,腰椎管减压内固定术,慢性腰肌劳损,2019/9/12,74,慢性腰肌劳损,是慢性下腰痛中常见的一种疾病，有时常被用作没有明确器质性病变的慢性腰背部疼痛总称。 95%的急性腰扭伤经过治疗可以痊愈，但有时因治疗不及时，处理不当，影响组织愈合，造成腰肌劳损。 长期从事一种体位工作的汽车司机、纺织工人，长期睡过于软的床垫。,2019/9/12,75,慢性腰肌劳损,诊断要点 1.有外伤史 腰姿势不当用力史及受凉史 2.疼痛特点 以

19、腰部反复发作疼痛，劳累加重休息减轻为特点 3.发病特点 职业，反复发作，青壮年多见。 4.神经系统检查无异常 5.拍摄X线正侧位片多无异常；实验室检查无异常,2019/9/12,76,慢性风湿性关节痛,诊断要点： 1、关节多为酸痛，呈游走性窜痛或限于一两个关节轻度肿痛 2、关节功能因疼痛轻度受限 3、累及膝关节则行走、上下楼及蹲站时困难 4、反复发作 5、遇天气变化（刮风、下雨、阴天）时加重,2019/9/12,77,腰腿痛的综合防治,2019/9/12,78,腰腿痛的综合防治（1）,腰腿痛的治疗方法较的较多，临床应根据具体情况选 择不同的治疗方法: （1）急性期的治疗： 1.卧床休息，内服或

20、外用中西医止痛解痉药物。痛点可用冷敷或局部封闭; 2. 应用正骨手法整复突出的椎间盘、椎间关节或骶髂关节 半脱位，解除椎间小关节嵌顿，恢复脊柱的内外平衡; 3.针灸按摩舒筋、散瘀、通络，缓解疼痛,2019/9/12,79,腰腿痛的综合防治（2）,（2）慢性腰腿痛的治疗： 1.舒筋活血行气措施：内服腰痛宁胶囊、外用中药、针灸按摩、各种封闭治疗法，电、热、磁、超声波等各种理疗; 2.强腰壮肾养筋健骨措施：中药、针灸、体疗等; 3.舒风燥湿散寒措施：内服腰痛宁胶囊、针灸和各种热疗,2019/9/12,80,腰腿痛的综合防治（3）,4.复位减压措施：各种牵引、手法复位 5.针刀治疗。 6.支持保护措施：佩戴各种腰围或用宽腰带。 7.椎间盘切吸术和髓核溶解疗法：对于椎间盘突出较重的患者 8.手术治疗：应用上述各种疗法无效者则需手术治疗。,2019/9/12,81,2019/9/12,腰腿痛的诊断和治疗,81,2019/9/12,82,82,谢谢,