陕西省三级医院质量安全服务督导检查评分细则.xls

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1、陕西省医疗机构质量安全服务督导检查评分细则 类类别别 序序号号督督查查项项目目督督查查要要点点方方法法扣扣分分及及依依据据 一、管 理项目 （150分 ） 1对口支援。（10分） 1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理,有 计划和具体实施方案。（4分） 查阅资料，包括：1.对口支援协议书；2.纳入医 院或院长、人员目标责任制管理规定、计划的相 关执行文件；3.支援、受援方之间协调机制及机 制内部门职责、工作制度、执行记录。 2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 （3分） 电话访谈：派出人员到位情况，受援单位有关人 员，了解支援工作开展情况。 3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计

2、划并组织 实施,在一、二级专业中选择23个重点,实施系统 的技术指导、人才培养及管理帮扶。（3分） 现场查看：对口支援信息系统上报情况 2 建立健全医院应急管 理组织和应急指挥系 统，负责医院应急管 理工作。（15分） 1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理。 （1分） 查阅资料：1.工作制度与规范中有关医院应急管 理组织架构与应急指挥系统部门/人员组成、职 责分工的规定。 2.医院应急管 理工作主管职能部门工作计划与执行文件。 2.有医院应急指挥系统,院长是医院应急管理的第 一责任人。（2分） 3.主管职能部门负责日常应急管理工作。（2分） 4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体

3、职 责与任务。（2分） 5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。（2 分） 查阅资料：工作制度与规范中有关医院总值班应 急管理职责与工作流程的规定。 6.有应急队伍,人员构成合理,职责明确。（2分）查阅资料：1.医院应急队伍组成人员名单，包括 年龄、技术职务、专业、在队伍中岗位与任职等 。 2.工作制度与规范中有关应急队伍人员接受应急 培训、考核的规定及执行文件。 7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（2 分） 8.有应急演练或应急实践总结分析,对应急指挥系 统的效能进行评价,持续改进应急管理工作。（2分 ） 查阅资料：规定时间内医院应急演练/实践总结 分析、应急指挥系统效能评价文件，

4、以及提出改 进意见及其落实记录、数据或实例证明。 3 开展灾害脆弱性分析 ，明确医院需要应对 的主要突发事件及应 对策略。（10分） 1.组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识 别,进行风险评估和分类排序,明确应对的重点。（ 3分）查阅资料：1.工作制度与规范中有关开展灾害脆 弱性分析，明确医院需要应对主要突发事件及应 对策略的规定及本单位灾害脆弱性分析报告。2. 访谈医院领导班子成员2名；职能科室负责人5名 ；不同岗位、不同层级员工至少8名。 2.有灾害脆弱性分析报告,对突发事件可能造成的 影响以及医院的承受能力进行系统分析,提出加强 医院应急管理的措施。（4分） 3.定期进行灾害脆弱性

5、分析,对应对的重点进行调 整,对相应预案进行修订,并开展再培训与教育。（ 3分） 类类别别 序序号号督督查查项项目目督督查查要要点点方方法法扣扣分分及及依依据据 一、管 理项目 （150分 ） 4 编制各类应急预案。 （10分） 1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案, 明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。（2 分） 查阅资料：根据脆弱性分析结果制定的各种专项 预案（包括总体预案和部门预案）。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预 案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类 人员的职责以及应急反应行动的程序。（2分） 3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的 应急处

6、理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工 具等。（3分） 4.编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部 门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流 程。（3分） 查看医院应急预案手册。 5 患者或其近亲属、授 权委托人对病情、诊 断、医疗措施和医疗 风险等具有知情选择 的权利。医院有相关 制度保证医务人员履 行告知义务。（10分 ） 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。（ 2分） 查阅资料：医院保障患者合法权益的制度，包括 知情同意与选择权、隐私权、身体健康权、申诉 权等，有授权委托的规定。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者或其 近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施

7、和 医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。（2 分） 1实地查看门诊放射科、诊室、自助服务设备等 ，对患者权益保护的情况。2查阅病历10份，医 院保障患者合法权益的制度及授权委托规定的落 实情况。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。（2分） 调查访谈5名医师，熟悉医院保障患者合法权益 的制度及授权委托规定。 4.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情 况能充分理解并在病历中体现。（2分） 抽查10份运行病例，查阅授权委托与知情同意书 ，调查患者及家属知情、理解的情况。 5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反 馈,有改进措施。（2分） 查阅资料：职能部门对患者权益保障的督导记

8、录 。 6 贯彻落实医院投诉 管理办法（试行） ，实行“首诉负责制 ”，设立或指定专门 部门统一接受、处理 患者和医务人员投诉 ，及时处理并答复投 诉人。（10分） 1.有专门部门统一受理、处理投诉。（3分） 查阅资料：医院投诉管理制度，包括且不限于专 门部门统一受理与处理规定，“首诉负责制”， 调查处理流程与明确时限，各部门协调机制。 2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。（4分 ） 查阅资料：医院投诉管理制度中有完善的投诉协 调处理机制，部门人员职责明确。实地查看医院 公共场所对投诉渠道的公示。 3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。（3分 ） 查阅资料：主管部门提供投诉登记和处理记录

9、， 核实投诉处理时限的落实。 类类别别 序序号号督督查查项项目目督督查查要要点点方方法法扣扣分分及及依依据据 一、管 理项目 （150分 ） 7 妥善处理医疗纠纷。 （10分） 1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程,妥 善处理医疗纠纷。（2分） 查阅资料：医院医疗纠纷处理制度与操作流程， 包括医疗纠纷范围界定、重大案件合议、人员处 罚、大额赔偿审批、联合协调处理机制、工作保 障机制、信访发言人制度等。 2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。（2分） 查阅资料：法律顾问、律师的聘用合同，且资质 符合。法律顾问、律师参与实际纠纷处理和法律 支持的记录。 3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。（

10、2分） 查阅资料：医疗纠纷的接待处理档案。调查访谈 信访管理部门负责人和工作人员，熟悉医院投诉 管理制度和医疗纠纷处理制度与操作流程。 4.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 （2分） 查阅资料：医疗纠纷案例教育记录。 5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反 馈,有改进措施。（2分） 查职能部门对医疗投诉与纠纷处理工作的督导记 录。 8 在国家医疗卫生法律 、法规、规章、诊疗 护理规范的框架内开 展诊疗活动。（10分 ） 1.根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗 活动。（2分） 查医院诊疗科目 2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要 求。（2分）查医疗技术准入及监管管

11、理制度，医生医疗权限 管理制度，医院现有的二三类技术许可证明。3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。（3分 ） 4.近五年内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行 为记录或发生一级主责以上医疗事故。（3分） 查阅2009-2012年赔偿案件档案,未发现一级甲 等主要责任以上的医疗事故。 9 在医院执业的卫生技 术人员全部具有执业 资格，注册执业地点 在本院或符合卫生行 政部门相关规定（如 多点执业、对口支援 等），具有执业资格 的研究生、进修人员 在上级医师（含护理 、医技）指导下执业 。（10分） 1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规 定。（2分） 医院工作制度中关于卫生技术人员执业

12、资格审核 与执业准入规定。（规定内容包括严格、规范的 考核准入办法） 2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格,注册地 点在本院或符合卫生行政部门相关规定(如多点执 业或对口支援等),按照本人执业范围开展诊疗活动 。（2分） 主管部门的医师档案管理和执业地点实时监管记 录；实地查看病历10份，核实医师是否在的允许 范围内执业。 3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权 在上级医师(含护理、医技)指导下执业。（2分） 研究生、实习生、进修生执业资格相关的管理规 定。 4.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 （2分） 职能部门对执业检查监督材料，包括：频率、范 围、整改措施情况进行评价

13、。 5.卫生技术人员执业资格管理资料完整。（1分） 完整的医院卫生技术人员、实习生、研究生、进 修生执业管理档案资料。 6.实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。（ 1分） 类类别别 序序号号督督查查项项目目督督查查要要点点方方法法扣扣分分及及依依据据 一、管 理项目 （150分 ） 10 医院应对重大决策、 重要干部任免、重大 项目投资、大额资金 使用等事项（三重一 大）须经集体讨论， 集体决策并按管理权 限和规定报批与公示 ，由职工监督。（10 分） 1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项 目投资、大额资金使用等事项,接受职工监督。（2 分） 1.重大决策、重要干部任免、重大项目

14、投资、大 额资金使用等事项的管理制度，包括且不限于院 办公会议制度、院务公开制度和职代会制度等。 2.近3年内，重大决策、重要干部任免、重大项 目投资、大额资金使用等事项的院办公会会议纪 要、职工代表大会纪要、信息公示资料等记录。 2.重大事项实施前能获得职代会通过,并在决议中 有记载。（2分） 3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批,按信 息公开规定予以公示。（2分） 主管部门提供“三重一大”事项按管理权限和规 定报批的信息公开公示记录。 4.多种渠道和方式公开“三重一大”信息,职工知 晓率80%（2分） 抽查5名医务人员、高年资医师、院总值班各人 ，对近一年来“三重一大”的典型事件知晓情

15、况 。 5.相关重大事项应事前充分论证。（2分） “三重一大”的典型事例的事前论证报告或记录 ，与员工沟通、征求意见的记录。 11 水、电、气等后勤保 障满足医院运行需要 。严格控制与降低能 源消耗，有具体可行 的措施与控制指标。 （12分） 1.有水、电、气等后勤保障的操作规范,合理配备 人员,职责明确,按规定持证上岗。（2分） 水、电、气等后勤保障的操作规范和管理制度， 包括且不限于岗位职责、工作流程、人员资质要 求。关键部位的值班本。1.水、电、气供应的关 键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相 关操作规范和设备设施的原理图。 2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示 标识,张

16、贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理 图,作业人员24小时值班制。（2分） 3.有日常运行检查、定期定级维护保养,且台账清 晰。（2分） 日常运行检查、定期定级维护保养的制度与记录 ，台帐清晰。 4.有明确的故障报修、排查、处理流程,有夜间、 节假日出现故障时的联系维修方式和方法。（2分 ） 明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节 假日出现故障时的联系维修方式和方法。报修单 档案显示，报修下送下修及时。 5.有水、电、气等后勤保障应急预案,并组织演练 。（2分） 1.水、电、气等后勤保障应急预案。 2.后勤保障应急演练计划及相关文件。 6.有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落 实到相

17、关科室与班组。（2分） 节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实 到相关科室与班组的记录。 12 安全保卫组织健全， 制度完善，人员、设 备、设施满足要求符 合规范。（13分） 1.安全保卫组织健全。（2分） 安全保卫组织设置结构图，人员配置数量和工作 职责。 2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。（2分） 医院安全保卫工作管理制度，包括且不限于工作 流程、应急预案、仓库及财务安全管理制度、麻 毒药品管理制度、公共场所管理制度等以及根据 相关制度进行人员部署的方案。 类类别别 序序号号督督查查项项目目督督查查要要点点方方法法扣扣分分及及依依据据 一、管 理项目 （150分 ） 12 安全保卫

18、组织健全， 制度完善，人员、设 备、设施满足要求符 合规范。（13分） 3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。（2分） 实地查看保卫科人员布置方案，人员配置情况及 各自的岗位职责。 4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。（2分） 随机访谈安保人员，工作制度、岗位职责和工作 流程，工作中是否需要培训？ 5.安全保卫人员经过相应的技能培训。（2分） 主管部门组织的安全保卫人员技能培训的计划、 记录、效果评价及影像等档案资料。 6.有安全保卫应急预案。（3分） 安全保卫工作制度中有各种突发事件的应急预案 。 13 消防安全管理。（10 分） 1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。（ 1分） 查

19、阅资料：工作制度中有消防安全管理制度、教 育制度和应急预案。 2.有消防安全管理部门,有消防安全管理措施和管 理人员岗位职责。（1分） 查阅资料：消防安全管理部门有消防安全管理措 施和管理人员岗位职责。 3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容,定期(至 少每年一次)进行全院职工的消防安全教育。（1分 ）查阅资料：新员工和全员定期消防安全培训记录 ，医院的消防安全的年、季度和专项检查记录。4.每月至少组织一次消防安全检查,同时根据消防 安全要求,开展年度检查、季节性检查、专项检查 等,有完整的检查记录。（1分） 5.消防通道通畅,防火器材(灭火器、消防栓)完好, 防火区域隔离符合规范要求。（1分

20、） 实地访视3个科室，消防通道通畅，防火器材（ 灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范 要求。 6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管, 有监管记录。（1分） 查阅资料：消防安全重点部门、重要部位名录， 有防范与监管措施，以及监管记录，火灾隐患及 其整改情况记录。 7.定期(至少每年一次)进行特殊部门的消防演练。 （1分） 定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练 的计划及执行文件。 8.全院职工熟悉消防安全常识,掌握基本消防安全 技能,知晓报警、初起火灾的扑救方法,会使用灭火 器材,能自救、互救和逃生,按照预案疏散病人。（ 1分） 抽查3个科室各1名医务人员，熟悉消防安全常识 ，

21、掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾 的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和 逃生，按照预案疏散病人。 13 消防安全管理。（10 分） 9.科室消防安全职责管理落实到人,每班人员有火 灾时的应急分工。（1分） 访谈消防值班人员，发生火灾时本人的应急分工 是什么？自己应该做哪些工作？ 10.医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。（1 分） 医院在用的各建筑物的消防验收报告。 类类别别 序序号号督督查查项项目目督督查查要要点点方方法法扣扣分分及及依依据据 一、管 理项目 （150分 ） 14 按照医疗卫生服务 单位信息公开管理办 法（试行）规定， 医院应向社会及患者 公开信息。（10分）

22、 1.向社会公开的主要内容有:医院资质信息、医疗 质量、医疗服务价格和收费信息、便民措施、集中 采购招标、行业作风建设情况等。（3分） 1.门诊现场查看公示栏等公开的主要内容有:医 院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信 息、便民措施、集中采购招标、行业作风建设情 况等。 2.向患者提供医疗服务中所使用的药品、血液及其 制品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单 价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相 应的费用清单。（4分） 1.现场查看电子触摸屏等电子展示系统向患者提 供公开使用的药品、血液及其制品、医用耗材和 接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗 总费用等情况的查询服务或

23、提供相应的费用清单 。 3.有便于公众知晓的多种方式公开信息,如医院网 站、公告或者公开发行的信息专刊、广播、电视、 报刊等新闻媒体、信息公开服务、监督热线电话、 单位的公共查阅室、资料索取点、信息公开栏、信 息亭、电子屏幕、电子触摸屏等场所或设施等。（ 3分） 现场查看信息公开的方式和载体如医院网站、公 告或者公开发行的信息专刊、广播、电视、报刊 等新闻媒体、信息公开服务、监督热线电话、信 息公开栏、信息亭、电子屏幕、电子触摸屏等场 所或设施等。 二、临 床项目 （400分 ） 1 在诊疗活动中，严格 执行“查对制度”， 至少同时使用姓名、 年龄两项等项目核对 患者身份，确保对正 确的患者实

24、施正确的 操作。（20） 1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮 食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对 程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 （5分） 1.查阅资料：诊疗活动中患者身份确认与查对制 度、方法和核对程度方面的规定，重点查阅标本 采集、给药、输血输血或血制品、发放特殊饮食 、诊疗活动等环节的规定。2.调查访谈门诊就诊 及住院患者（或家属）（或患者家属）【询问人 员实施操作时是否让你陈述患者的名字】。3.随 机访视至少3个相关部门和住院单元。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、 年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅 以房间或床号作为识别的唯

25、一依据)。（5分） 1.查阅资料：识别患者身份制度规定。2.随机访 视至少3个住院单元。3.追踪至少3个病例在治疗 、检查等过程中的查对制度执行。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 （5分） 1.预设问题调查访谈相关人员。2.随机访视至少 3个相关部门和住院单元。 4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反 馈,有改进措施。（5分） 查阅资料：各有关职能部门职责分工、工作方案 及履行职责实施督导检查纪录（包括会议纪要、 分析报告等）、总结、反馈和整改意见。 2 有手术安全核查与手 术风险评估制度与流 程。（20分） 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（ 3分） 2.

26、实施“三步安全核查”,并正确记录。（6分） 类类别别 序序号号督督查查项项目目督督查查要要点点方方法法扣扣分分及及依依据据 二、临 床项目 （400分 ） 2 有手术安全核查与手 术风险评估制度与流 程。（20分） 第一步:麻醉实施前:三方按手术安全核查表依 次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手 术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安 全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道 建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前 备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容 。 1.查阅资料：工作制度中有关手术安全核查与手 术风险评估制度与流程的规定，重点查看“三步 安全核查”规定

27、。2.现场访视至少2例手术开台 、手术初始过程及“三步安全核查”的实施。3. 抽查5份住院手术患者病历，重点审核手术安全 核查表单和记录。 第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名 、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确 认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手 术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份 (姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、 输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮 肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等 内容。 3.准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士 共同遵照“手术风险评估”制

28、度规定的流程,实施 再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分 级等内容,并正确记录。（4分） 4.手术安全核查项目填写完整。（3分） 5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反 馈,有改进措施。（4分） 查阅资料：职能部门对手术安全核查与手术风险 评估制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈 、改进措施及执行记录。 3 严格执行“危急值” 报告制度与流程。（ 10分） 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及 内容,能够有效识别和确认“危急值”。（3分） 查阅资料：工作制度中关于临床危急值识别与确 认、报告及处置相关规定。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患 者识别信息

29、、危急值内容、和报告者的信息,按流 程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并 做好记录。（4分） 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录 。（3分） 4 有主动报告医疗安全 （不良）事件的制度 与工作流程。（15分 ） 1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。（3 分） 1.查阅资料：医疗安全（不良）事件报告制度、流程，及其 教育培训（包括报告时间、途径、培训计划、方案、实施、 考核及效果评估的记录与证明）。2.查阅资料：规定时间内 全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。3.抽查10例报 告的医疗安全不良事件。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 （3分） 类类

30、别别 序序号号督督查查项项目目督督查查要要点点方方法法扣扣分分及及依依据据 二、临 床项目 （400分 ） 4 有主动报告医疗安全 （不良）事件的制度 与工作流程。（15分 ） 3.有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件。 （3分） 1.查阅资料：医疗安全（不良）事件报告制度、流程，及其 教育培训（包括报告时间、途径、培训计划、方案、实施、 考核及效果评估的记录与证明）。2.查阅资料：规定时间内 全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。3.抽查10例报 告的医疗安全不良事件。 4.每百张床位年报告10件。（3分） 5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。（ 3分） 5 有医疗质量管

31、理和持 续改进实施方案及相 配套制度、考核标准 、考核办法、质量指 标、持续改进措施。 （20分） 1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制 度、考核标准、考核办法、质量指标。（4分） 查阅医院有医疗质量管理和持续改进实施方案， 相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。（4分） 有规范、可操作的医疗质量管理考核体系和管理 流程 3.落实医疗质量考核,有记录。（4分） 查阅职能部门和科室落实考核方案的检查或工作 记录。 4.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析 、总结、反馈及改进措施。（4分） 查阅职能部门和科室对检查发现问题的分析、整 改记

32、录。 5. 持续改进有成效。（4分） 访谈内、外、妇三位科主任，了解医院考核方案 内容、科室突出问题、如何反馈与改进，评价考 核成效。 6 建立医疗技术管理制 度，实行医疗技术分 级分类管理，不应用 未经批准或已经废止 和淘汰的技术。（20 分） 1.有医疗技术管理制度。（3分）查阅医院医疗技术管理制度 2.落实一、二、三类医疗技术管理,实行分级分类 管理,重点是二、三类技术和高风险技术。（5分） 查阅医疗技术分类管理规定及目录，同时，查看 获准开展的第二、三类医疗技术审批文件 3.一类技术经过医院审核批准,二、三类技术经医 院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门 批准。（4分） 查阅医

33、疗机构一类技术目录，二类、三类技术目 录及卫生行政部门批文 4.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二 、三类医疗技术临床应用情况报告。（4分） 查阅医院向卫生行政部门提交的开展器官移植、 二、三类技术临床应用情况年度报告 5.不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（4 分） 查阅医院技术目录是否存在未经批准及废止淘汰 技术；实地查看2-3个重点科室是否存在未经批 准及废止淘汰技术 7 实行高风险技术操作 的卫生技术人员授权 制度。（10分） 1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技 术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批 程序。（2分） 有手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技

34、术操作的卫 生技术人员实行授权的管理制度与审批程序，有高风险 技术操作项目目录及卫生技术人员授权名单。 类类别别 序序号号督督查查项项目目督督查查要要点点方方法法扣扣分分及及依依据据 二、临 床项目 （400分 ） 7 实行高风险技术操作 的卫生技术人员授权 制度。（10分） 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 （3分） 有手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫 生技术人员实行授权的管理制度与审批程序，有高风险 技术操作项目目录及卫生技术人员授权名单。 3.主管部门履行监管职责,根据监管情况,定期更新 授权项目。（2分） 查阅主管部门监管及定期更新授权项目记录 4.相关人员

35、能知晓本部门、本岗位的管理要求。（ 3分） 访谈手术、介入、麻醉、腔镜等高风险技术操作 科室人员对本部门、本岗位的管理要求的知晓情 况 8 建立相应的资格许可 授权程序及考评标准 ，对资格许可授权实 施动态管理。（10分 ） 1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。（2分）查阅医院诊疗技术资格许可授权考评组织人员构 成、岗位职责、工作制度、授权标准、实施方案 和流程等 2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。（ 3分） 3.申请资格许可授权,应通过考评认定,根据分级管 理原则,经过主管部门审核批准。（2分） 主管部门授权审批记录及评定记录 4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。（3 分）

36、查阅查阅医院资格许可授权管理制度中，是否包 括有复评和取消、降低操作权利的相关规定。 9 有临床路径工作组织 体系，将实施“临床 路径与单病种质量管 理”工作纳入规范临 床诊疗行为的重要内 容之一，有协调机制 。（30分） 1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组 及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。（5 分） 查阅医院临床路径管理委员会、 指导评价小组、科室临床路径实施小组成员名单 ，相关职责分工文件。 2.有临床路径开发与实施的规划和相关制度,并组 织落实。（5分） 临床路径实施方案及相关制度 3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床 诊疗行为、加强质量管理的重要内容。（5

37、分） 查阅质量主管部门主管临床路径、单病种质量管 理工作，并作为规范临床诊疗行为，加强质量管 理的重要手段4.有指定的部门负责上述工作。（4分） 5.医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工 明确,有多部门间和科室间的协调机制。（5分） 有医疗、护理、医技等相关科室协调机制，并有 多部门协调会议记录。 6.临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。（6分 ） 临床路径开展病种及数据达到要求（至少开展10 个病种的临床路径,患者入组率不低于50%，入组 完成率不低于70%） 10 根据病历书写基本 规范，对住院病历 质量实施监控与评价 。(20分) 1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规 定

38、。（3分） 查阅医院有病历书写基本规范和住院病历质量监 控管理规定。 2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内 容之一,医师知晓率100%。（3分） 查阅医院将病历书写基本规范作为医师岗前培训 、三基培训的基本内容之一的培训课件与签到记 录。现场查看、抽查病历、随机提问考核各级临 床医生。 类类别别 序序号号督督查查项项目目督督查查要要点点方方法法扣扣分分及及依依据据 二、临 床项目 （400分 ） 10 根据病历书写基本 规范，对住院病历 质量实施监控与评价 。(20分) 3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一 。（3分） 查阅医院将病历书写基本规范作为医师岗前培训 、三基培训

39、的基本内容之一的培训课件与签到记 录。现场查看、抽查病历、随机提问考核各级临 床医生。 4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核,并 有反馈。（3分） 查阅规定是否明确病历质量评价结果与医师临床 技能考核相关联。 5.有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有 记录。（4分） 查阅院科两级病历质控人员，定期开展质控活动 的记录。 6.甲级病历率90%,无丙级病历。（4分）查阅丙级病历的处罚措施。 11 对各临床科室出院患 者平均住院日有明确 的要求。（10分） 1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求 。（3分） 查阅医院对各临床科室出院患者平均住院日有明 确的要求 2.有缩短平均住

40、院日的具体措施。（4分） 随机访谈3个科室主任，缩短平均住院日具体举 措与效果，（1）有解决影响缩短平均住院日的 各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查 、院内会诊、检查结果、术前准备等）。(2)有 提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗 资源的措施。 (1)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等 候时间的措施(如患者预约检查、院内会诊、检查 结果、术前准备等)。 (2)有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医 疗资源的措施。 3.应用“临床路径”缩短患者平均住院日。（3分 ） 查阅应用“临床路径”缩短患者平均住院日的案 例资料 12 对住院时间超过30天 的患者进行管理与评 价。

41、（10分） 1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明 确管理规定。（3分） 查阅医院有对住院时间超过30天的患者的管理规 定，规定要求科室将住院时间超过30天的患者， 作为大查房重点，进行分析评价。 2.科室将住院时间超过30天的患者,作大查房重点, 有评价分析记录。（4分） 3.主管部门履行监管职责,有定期监管检查,并有分 析、反馈和改进措施。（3分） 查阅主管部门记录 13 实行手术医师资格准 入制度和手术分级授 权管理制度，有定期 手术医师资格和能力 评价与再授权的机制 。（20分） 1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （2分） 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程

42、序 (1)手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2 分）查阅手术分级授权申报资料、审批文件、授权具 体人员名单(2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（2 分） (3)手术医师知晓率100%。（2分）询问手术医师 类类别别 序序号号督督查查项项目目督督查查要要点点方方法法扣扣分分及及依依据据 二、临 床项目 （400分 ） 13 实行手术医师资格准 入制度和手术分级授 权管理制度，有定期 手术医师资格和能力 评价与再授权的机制 。（20分） 2.主管部门履行监管职责,根据监管情况,对授权情 况实施动态管理。（3分） 主管部门进行监管,对授权情况实施动态管理， 查运行病历有无无越级手术或未

43、经授权擅自开展 手术的案例 3.手术医师资格分级授权管理执行良好,无越级手 术或未经授权擅自开展手术的案例。（5分） 4.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序 ,并落实。（4分） 查阅手术医师分级管理制度，是否包括手术医师 能力评价与再授权的制度与程序 14 医院对手术科室有明 确的质量与安全指标 ，医院与科室能定期 评价，有能够显示持 续改进效果的记录。 （20分） 1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标,建立 手术质量管理的数据库。 查看医院手术质量管理的数据库：(1)住院重点 手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手 术例数。(2)手术后并发症例数。(3)手术后感 染例数(按“

44、手术风险评估表”的要求分类)。 (4)围术期预防性抗菌药的使用。(5)单病种过 程(核心)质量管理的病种。 (1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划 重返再次手术例数。（2分） (2)手术后并发症例数。（2分） (3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求 分类)。（2分） (4)围术期预防性抗菌药的使用。（2分） (5)单病种过程(核心)质量管理的病种。（2分） 2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势 ,衡量本科室的手术治疗能力与质量水平，根据数 据分析,采取有针对性的改进措施。（5分） 访谈3个手术科室主任，是否定期分析本科室手 术质量与安全指标的变化趋势,衡量本科室的手

45、 术治疗能力与质量水平，并根据分析采取针对性 措施 3.各项质量与安全指标呈正向变化趋势。（5分） 查阅医院质控部门考核数据变化趋势，是否体现 持续改进成效 15 有“非计划再次手术 ”的监测、原因分析 、反馈、整改和控制 体系。（20） 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。（ 4分）有“非计划再次手术”相关管理制度与流程，明 确将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质 量评价的重要指标、对手术医师资格评价与再授 权的重要依据 2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量 评价的重要指标。（4分） 3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格 评价、再授权的重要依据。（4分） 4.

46、对临床手术科室医师与护理人员培训。（4分）对手术医师培训签到记录和课件 5.主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分 析、反馈、整改。（4分） 主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分 析、反馈、整改记录 16 麻醉后复苏室合理配 置，管理措施到位。 （10分） 1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于13。（2 分） 核查复苏室床位、手术台 2.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要,至少有 一位能独立实施麻醉的麻醉医师。（2分） 1.麻醉科岗位设置。 2.麻醉科医护人员名录、排班表 类类别别 序序号号督督查查项项目目督督查查要要点点方方法法扣扣分分及及依依据据 二、临 床项目 （400分 ）

47、16 麻醉后复苏室合理配 置，管理措施到位。 （10分） 3.复苏室每床配备吸氧设备,包括无创血压和血氧 饱和度在内的监护设备,复苏室配备足够的呼吸机 、抢救用药及必需设备等,满足需求。（2分） 复苏室每床配备吸氧设备,包括无创血压和血氧 饱和度在内的监护设备,复苏室配备足够的呼吸 机、抢救用药及必需设备等,满足需求。 4.对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。 （2分） 麻醉复苏培训工作记录：图片、资料、ppt、培 训考核、人员签到 5.对设施设备进行定期维护。（2分）设施设备定期维护使用登记、维护记录 17 有麻醉复苏室患者转 入、转出标准与流程 。（15分） 1.有麻醉复苏室患者转入

48、、转出标准与流程。（3 分） 麻醉管理制度中有麻醉复苏室患者转入、转出标 准与流程，监护结果和处理均有记录，转出的患 者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)，患 者转入、转出麻醉复苏室交接流程、内容、时间 ，查5份病历 2.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。（ 2分） 3.转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward 评分),评价结果记录在病历中。（2分） 4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规 定。（2分） 5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。（ 2分） 6.科室定期自查、分析、整改。（2分）科室定期自查、分析、整改的记录 7.主管部门进行检查、反馈,有改进

49、措施。（2分） 主管部门进行检查、反馈、改进措施的记录 18 有保证相关人员及时 参加急诊抢救和会诊 的相关制度。其他科 室接到急诊科会诊申 请后，应当在规定时 间内进行急诊会诊。 （10分） 1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度。（2分）查阅急诊抢救和会诊制度。 2.有明确的会诊时限规定。（2分） 急诊抢救和会诊制度对于紧急会诊,急会诊和普 通会诊的时限规定落实情况。 3.相关科室与人员均能知晓与遵循。（2分） 相关科室与人员知晓与遵循急诊抢救和会诊的相 关制度的情况 4.主管部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改 进措施。（2分） 医务质控制部门关于急诊抢救和会诊制度的文件 和监管记录；有定期检查会诊记录本，对存在的 问题有改进方法的书面材料。 5.有会诊实施记录,会诊人员具备相应资质,会诊时 限符合规定,会诊记录完整,持续改进会诊质量。（ 2分） 1.抽查5份会诊记录； 2.检查运行病历会诊实施记录，会诊人员资质， 会诊时限，会诊记录； 3.可能检查每一个会诊医嘱是否对应一个会诊记 录，会诊登记。 19 重症医学科布局、设 备设施、人力资源配 置符合重症医学科 建设与管理指南（试 行）的基本要求。 （10分） 1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米,床间 距大于1米,最少配备一个单间。（1分） 实地访视床单元 2.有专人负