杜雨茂教授以经方为主治疗肾病综合征的临床经验及学术思想研究能.pdf

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1、 摘摘 要要 目的：目的：全面总结杜雨茂教授以经方治疗肾病综合征的临床经验，并进一步分 析其对肾病综合征的辨治特点、用药特色、以及中西医结合思路。 方法：方法： （1）从咸阳雨茂医院调取相关的原始病案，认真研读，深刻分析，记 录心得； （2）随师查房、门诊，当面求教于杜雨茂教授，为研究课题充实更真实 的资料； （3）通过图书馆及网络系统，收集、研读杜老及其门人有关中医治疗肾 病综合征的论著论文，综合归纳凝炼其学术思想。 结果结果：杜雨茂教授认为肾病综合征的病因为内外二因；正虚邪恋，虚实错杂 为其病机特点，病位主要在肾、脾、肺，但可累及三焦、胃、心、肝等脏腑；在 正虚方面，有气虚、血虚、阴虚、阳

2、虚之别，在邪实方面，有寒、热、风、湿、 气滞、血瘀之异。杜雨茂教授受仲景思想启发，运用六经辨证方法辨治肾病综合 征，创“背反偕同”用药原则，侧重固护脾胃；倡导中西医结合，主张运用西医 生化及器械检查，为中医辨证论治服务。 结论结论：杜雨茂教授首创肾脏疾患六经辨治体系，并根据肾病综合征的病理特 点概括出肾病综合征六经辨治证型方药，灵活运用经方化裁,创制“肾病甲方” “肾病乙方”等，临床效果满意。他创立“背反偕同”的用药原则，提出扶正、 达邪、调中、复原的四步治法及“固护脾胃治肾病”的观点，均值得后学者去探 讨、发掘与继承。 关键词：关键词：杜雨茂 ；肾病综合征；临床经验；学术思想 Studyin

3、g professor Dus clinical experience and academic thoughts about using classical prescription mainly to treat nephritic syndrome Abstract PurposeIt is an important study topic to explore professor Dus clinical experience and academinc thoughts. This thesis is aimed at professor Dus climical experienc

4、e of treating nephritic syndrome using classical prescription based on his original medical records and clinical practice.On this basis,to explore professor Dus academic thoughts. Methods:(1)study,analyze and abstract the original medical records from YumaoHospital of Xian yang.(2)in order to achiec

5、e more real data for this thesis,I go the rounds of the words and go to the clinic following professor Du,and seek advice from him.(3)I collect and read very carefully professor Du and his followers books and papers which focus on nephritic syndrome of Chinese medicine by accessing library and inter

6、net.Then make a conclusion on professor Dus academic thoughts. Results:There are two kinds of pathogen ,for nephritic syndrome according to professror Du:one comes form inside,the other comes from outside.The characteristic of pathogenesis exists in deficiency of cital Qi and excess of evil Qi,as we

7、ll as complex of deficiency and excess.though the disease locates in kidney,spleen and lung,tri-jiao,stomach,heart and liver are involved in.The deficiency of vital Qi includes Qi,blood,Yin and Yang.The excess of evil includes cold,hot,wind,stagnation.Professor Du inspired by Zhang zhongjing,treat n

8、ephritic syndrome using six channels differentiation and creat a prescription rule of Beifanxietong.He always takes protection for spleen and stomach.He insists treating disease by combining Chinese and western medicine,and using biochemical and instrumental examination serve to syndrome differentia

9、tion and teatmeat. Conclusion:Professor Du first creats six channels differentiation system of nephrology.He generalizes the six channels differentiation prescription of nephritic syndrome based on pathological characteristics.Professor Du formulates nephrology NO.1 and nephrology NO.2 to treat dise

10、ase by adding and subtracting herbs of classical prescription.These prescription have achieved effective clinical treatment.Professor Du creats a prescription rule of Beifanxietong,insists four steps of treatment ,which is strengthening healthy Qi,eliminating evil,regulating middle burner,recovering

11、,and he propose that treating nephrology by protecting soleen and stomach.All of his academic thoughts deserve us to study,explore and inherit. Key words:Du Yumao;nephritic syndrome;clinical experience;academic thought. Author: Xin-hai Chen Tutor: Zheng-hua Dong 目录目录 引言1 一、一、 杜雨茂教授对肾病综合征的六经辨治分型论治杜雨茂

12、教授对肾病综合征的六经辨治分型论治3 3 （一）证候与辨治3 1.太阳病证3 2.少阳病证5 3.阳明病证5 4.太阴病证6 5.少阴病证7 6.厥阴病证 13 （二）病案举隅 14 1.病案 1 14 2.病案 2 15 3.病案 3 16 4.病案 4 16 5.病案 5 18 6.病案 6 18 7.病案 7 19 8.病案 8 20 9.病案 9 21 二、杜雨茂教授辨治肾病二、杜雨茂教授辨治肾病综合征临床病案综合征临床病案 6060 例分析例分析 2323 （一） 、诊断与疗效标准 23 1.西医诊断标准23 2.疗效判定标准23 （二） 、资料来源与研究方法 23 1.资料来源23

13、 2.病案的纳入及排除原则23 3.病例一般情况24 4.治疗方法24 5.观察指标 24 （三） 、 治疗结果 24 （四） 、讨论 25 三、杜雨茂教授经方辨证肾病综合征学术思想探讨三、杜雨茂教授经方辨证肾病综合征学术思想探讨 26 （一） 、 学术思想基础 26 1.中医世家 敏而好学 26 2.研习六经 专于肾病 26 （二） 、对肾病综合征的认识27 1.病因认识 27 2.病机认识 27 （三） 、对肾病综合征的辨治特点28 1.辨思极微 不漏兼夹 28 2.常法常药 每有奇效29 3.注重扶正 不忘祛瘀 29 4.临证用药 固护脾胃 30 5.太少同治 勿忘太阳30 6.辛开苦降

14、 疏调三焦31 （四） 、对肾病综合征的用药思路31 1.宁失其方 勿失其法31 2.不拘常规 特药特量32 3.选药灵活 药量适中32 4.背反偕同 标本兼治 32 5. 土封肾藏 补脾强关 33 （五） 、治疗肾病综合征的中西医结合思路 34 1. 宗于临床 辨思中西34 2. 谨防叠加 慎避抑制35 3西药动证 中医辨治36 4. 中医护航 不惧“反跳”36 四、结语四、结语37 参考文献 39 致谢 41 附文： 杜雨茂教授从三焦论治肾病综合征初探42 杜雨茂教授以经方为主治疗肾病综合征的临床经验及学术思想研究 1 引引 言言 “名老中医学术思想、经验传承研究”作为“十五”后期国家科技

15、攻关计划 项目“中医药疗效及安全基本问题研究”中最重要课题已于 2005 年 5 月 27 日正 式启动。 这标志着名老中医学术思想继承这种培养高层次中医人才的教育方式得 到了社会和国家的肯定，并已进入国家科研的高层次范围。在当前中医界提倡传 统与发扬的热潮中， 名老中医的临床经验及学术思想研究得到了管理部门和专家 学者的重视，很多名老中医的临床经验及研究课题被列为重点科研项目，并有大 量相关论文与著作发表出版。这对于继承名老中医临床经验及学术思想，提高中 医诊疗水平发挥了重要作用。随着研究的不断深入，其研究意义越来越明确，科 研的内容不断深入而细致，方法也愈加先进和科学。 国务院特殊津贴享受

16、者、 “有突出贡献专家” 、陕西省名老中医杜雨茂教授， 出生于中医世家，慎研经典、临床六十余载，医术精湛，师德高尚。临床擅长治 疗肾病、肝胆病、糖尿病及疑难杂病。1990 年杜教授被国家人事部、卫生部、 中医药管理局批准为全国老中医专家学术经验继承工作指导老师；1991 年经国 务院批准，授予“有突出贡献的专家” 。几十年来，杜教授除教学之外致力于临 床与科研，主持研制了“柔脉冲剂” “芪鹿益肾片” “化石丹” “肺心宁” “奇效咳 喘宝”等新药和保健品问世，并获国家专利证书。1998 年，创办咸阳雨茂医院， 主要从事中医治疗肾病及疑难杂病工作；2003 年创办咸阳雨茂制药有限公司， 从事中药

17、研制与生产，与医院相得益彰，互相促进，共同发展，为中医药事业做 出了巨大的贡献。 肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)不是一个独立的疾病，而是由多种疾 病因肾脏病理损害而引起血浆蛋白大量丢失所产生的病理状态。 该病临床以大量 蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及明显的水肿为特征。由肾脏本身疾病引起者称 为原发性肾病综合征（primary nephritic syndrome，PNS） ， 由肾脏以外的疾 病引起者称为继发性肾病综合征。西医对该病的治疗多用激素类、细胞毒类、环 孢素A、利尿剂等药。激素和细胞毒性药物是治疗原发性肾病综合征的有效药物， 但是由于糖皮质激素和细胞毒性药物

18、的特殊性， 长期使用可产生很多不良反应和 并发症，部分患者产生药物依赖性或不敏感性，使病情反复发作，严重影响疗效 及预后，是临床难题之一。 陕西中医学院 2013 届毕业生论文 2 肾病综合征患者为数众多，西医对该病的治疗预后较差，反复发作、迁延难 愈，遂成为疑难病证，严重危害人类的健康。中医药在论治肾脏疾病方面积累了 丰富的实践经验，特别是近十年来，在临床方面取得了较大的进展，充分显示了 中医治疗肾病综合征的优势。 陕西省名老中医杜雨茂教授精通伤寒论，他特别欣赏清代著名伤寒学家 柯韵伯“仲景约法，能合百病，兼该于六经，而不能逃六经之外，只在六经上求 根本，不在诸病名目上寻枝叶”“仲景之六经为

19、百病立法，不专为伤寒一科，伤 寒杂病，治无二理，咸归六经之节制” 1 ，十分推崇俞根初“六经钤百病”之 说。杜教授在长期的临床实践中，对多种肾脏病的辨治积累了丰富的经验。他认 识到多种肾脏疾病在早期皆与感受外邪有关，并常常因外感而诱发或使病情加 重，其病变亦遵循由轻到重，由表入里，由经入腑，由三阳到三阴的六经传变规 律； 其发病亦有合病、 并病、 直中等多种形式。认为各种肾脏疾病在病变过程中， 其证候不越六经范围，其辨治可依张仲景六经之法，据此提出“肾脏常见疾病治 从六经入手” 2的观点，首创肾脏疾患六经辨证立法用药纲领体系。杜雨茂教授 从六经论治多种肾病成就斐然，受到了国内外专家与患者的推崇

20、。近日幸读杜公 新著奇难病临证指要 ，其中有肾病综合征顽固水肿六年未消，前医予利水消 肿不效之病案。杜雨茂教授四诊合参之后，诊断属水肿病之阴水证， “缘其肾阳 亏虚，水气泛滥，弥漫表里，脾、肺、三焦之气机为之壅遏，其阳气不能宣通， 宗气不得运转，水不行散，故仅用利水、逐水之剂实难奏效” 3，乃宗金匮 桂枝去芍药加麻辛附子汤遣方用药，首剂尿量增，次剂得微汗，三剂水肿去半。 原方又进6剂之后，水肿消而精神佳，诸症悉除；再予金匮肾气丸改汤善后。该 病案虽宗仲景之法，但遣方用药乃三焦并治。杜雨茂教授继承并发展了仲景学术 思想，他的众多医案中已彰显出从六经论治肾病综合征的学术思想。 “发展是硬道理” ，

21、若没有继承，又谈何发展呢？笔者认为：继承是基础， 发展是生命力；继承与发展相辅相成，不可或缺。今有幸随杜老学习，研读杜师 的原始医案，结合临床聆听杜老的当面教诲，焉有不虚心进取之理？笔者不才， 搜肠刮肚，将杜老以经方为主治疗肾病综合征的临床经验及学术思想整理如下。 杜雨茂教授以经方为主治疗肾病综合征的临床经验及学术思想研究 3 一、杜雨茂教授对肾病综合征的六经辨证分型论治一、杜雨茂教授对肾病综合征的六经辨证分型论治 东汉医家张仲景著伤寒论 ，创立六经辨证体系，内容极为丰富，既有辨 “病所”与“病性”的共性辨证，又蕴含有各种个性辨证精神，是辨证理论的基 础，对临床各科都具有普遍的指导意义。诚如清

22、代医家柯琴所说： “伤寒杂病， 治无二理，咸归六经节制。 ”1 从现代临床运用角度而言，若能掌握伤寒论 所揭示的六经辨治原则及方药组成规律，就能灵活处理临床各科疾病。 “观其脉证，知犯何逆，随证治之”不仅仅是仲景为坏病所立的治疗原则， 也是对中医辨证论治精神的高度概括， 是针对疾病发展某一阶段的本质进行治疗 的原则，具有普遍的指导意义。 4 伤寒大家杜雨茂教授将伤寒六经辨证方法用于多种肾脏病的治疗，提出“肾 脏常见疾病治从六经入手” 2 的观点，首创肾脏疾患六经辨证立法用药纲领体 系 56。杜雨茂教授灵活运用伤寒论理法方药辨治肾病综合征，曾创制系列 方治疗肾病综合征,疗效满意 7。学习杜老的医

23、案医著，处处体现了治随证变，方 因证立，药随证选的“活”法，亦即仲景所谓之“观其脉证，知犯何逆，随证治 之” 、 “病皆与方相应者，乃可服之”的灵活论治思想。同时我们也注意到杜雨茂 教授宗仲景六经之学遣方用药数十载，继承与发展并举，临床经验丰富，为后学 者之宝贵财富，发掘整理工作甚为必要。 肾病综合征属临床难治性疾病之一，其病程较长，反复发作，迁延难愈，症 状繁杂，杜雨茂教授长期从事本病的研究，积累了丰富的经验。现特将杜雨茂教 授临床运用六经辨证方法治疗肾病综合征的辨证分型及遣方用药情况概述如下。 ( (一一) )证候与辨治证候与辨治 由于肾病综合征是综合证候群，并非单一疾病，所以其病机较为复

24、杂。从 六经辨治而论，该病变以少阴为主，太阴为次，太少并病者多见，加之水湿瘀血 内阻及六淫外侵，使得临床更常见的是六经兼挟证。把肾病综合征的六经病证分 别列出，并把理、法、方、药及病情的简单变化按六经随症化裁，必将有利于研 究杜老从六经辨治肾病综合征之兼挟杂证。 根据杜雨茂教授医案及论著提供的信 息，将肾病综合征较为常见的六经辨治证型分述如下。 1.太阳病证 太阳经在生理上主人身外层，有御邪卫外之功，有六经“藩篱”之称，內连 陕西中医学院 2013 届毕业生论文 4 小肠、膀胱，并络少阴心、肾。若太阳经受邪失治，外邪可循经入太阳之府，膀 胱气化失常、小肠泌别乖戾，而形成太阳腑证。肾病综合征太阳

25、腑证期多兼水瘀 交阻。 （1）太阳病经证 主症 恶风寒发热，咽痛，头身关节疼痛，腰酸痛，小便不利，或颜面水 肿，或全身浮肿，或咳嗽气喘，舌苔薄白，脉浮紧或浮数。 证候分析 本证型多见于肾病综合征初起或肾病综合征慢性迁延又感外邪 而使病情复发阶段。素体卫外功能差，又外邪侵及太阳，卫阳郁遏，营卫不和， 故恶寒发热；外邪阻滞，太阳经气不利故头痛、身痛、腰酸痛；邪束太阳，表气 不疏，肺失宣降，不能通调水道而下输膀胱，或邪气循经入腑，膀胱气化不行， 则小便不利，全身水肿。脉浮紧或浮数皆为表证之象。 治法 发汗解表散邪，宣肺利水消肿。 基础方剂 麻黄连翘赤小豆汤化裁。 随症化裁 若恶寒重而无汗者，可予麻黄

26、加术汤加减；若发热重，恶寒轻 者，可合越婢加术汤加减；若久病汗出恶风明显、且水肿不退者，可予防己黄芪 汤加减；若汗出恶风，而易外感者，则合玉屏风散；若外邪入里，侵及膀胱，而 太阳经腑同病者，可合五苓散加减。 （2）太阳膀胱水瘀交阻证 主症 小便不利，全身水肿，腹部胀满，面色黧黑，或腰部及少腹疼痛， 痛处固定、痛如针刺，或有血尿。舌质紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白，脉沉而兼涩。 证候分析 此属邪入太阳之腑，膀胱气、血分俱病，蓄水与蓄血并存之证。 肾病综合征迁延日久，邪入太阳之腑，水湿郁热内阻膀胱，膀胱气化不行，故见 小便不利；水湿内停而泛溢肌肤，则全身水肿。水湿、郁热互结，气机阻滞，由 气及血，则血行

27、不畅，气滞血瘀，故见面色黧黑，舌质紫暗，或有瘀斑，腰部及 少腹疼痛且痛处固定，状如针刺；瘀血阻于膀胱之络，血不归经，则见血尿等。 治法 通阳化气，活血化瘀，利水消肿。 方剂 五苓散合桃核承气汤或桂枝茯苓丸化裁。 基本处方 桂枝10g 茯苓18g 猪苓15g 泽泻12g 牡丹皮10g 桃仁10g 赤芍15g 泽兰10g 生益母草25g 车前子15g 白术12g 杜雨茂教授以经方为主治疗肾病综合征的临床经验及学术思想研究 5 方义分析本方气血双调、 利水与活血并施以畅达膀胱。 方以桂枝主入膀胱， 通阳化气，通行血脉，血脉通则瘀血得除，气化顺则水气得消。配以白术、茯苓、 猪苓、泽泻、即五苓散，功在淡

28、渗利湿，排除郁于体内湿邪，配于丹皮、泽兰、 赤芍、桃仁，活血化瘀，则膀胱瘀血可除。瘀血除，脉道利，既可使血行归经， 又有利于外排水湿之邪。杜雨茂教授认为，瘀血是导致肾脏病的重要因素之一， 遣方用药不离活血之品，只是根据病机侧重有所不同罢了 8。益母草、车前子相 合，活血化瘀，清热利尿，既能合丹皮、桃仁、赤芍、泽兰等化瘀血，通经脉， 又能清除郁于体内之湿热，还可合五苓散通阳化气利水。 随症化裁 若久病气虚者，加黄芪30g、党参12g；若伴阳虚者，加附子9g、 淫羊藿12g；若气滞者，加木香6g、大腹皮15g、陈皮3g；若阴虚者，加阿胶10g、 生地10g；若血尿较重者，加三七（冲服）3g、炒蒲黄

29、12g；若血虚者，加当归10g、 枸杞12g；若水肿较重者，加葶苈子30g、大腹皮15g。 2.少阳病证 少阳主枢， 介于表里之间， 内属胆和三焦。“三焦者,决渎之官,水道出焉” ， 三 焦是人体水液运行的通道。在肾病综合征演变过程中，如病邪内传，影响少阳枢 机不利，阻塞三焦水道不畅，则见本证。 主症 往来寒热，口苦心烦，胸胁胀满，恶心欲呕，小便不利，颜面或全 身浮肿，腰酸痛，小便不利，舌质淡红，舌苔薄白或黄白相间，脉弦细数。 证候分析 本证型多见于肾病综合征慢性迁延复发阶段。 正邪分争，互有 胜负，则见往来寒热。邪犯少阳，枢机失利，三焦不畅，则小便不利；水湿内停 泛溢周身则水肿。胆火内郁上炎

30、则口苦；中干脾胃，则恶心欲呕，脘腹胀满等。 治法 和解少阳，利水消肿。 基础方剂 小柴胡汤合五苓散化裁。 随症化裁 若胸中烦甚，可加连翘、莲子心；若胸腹肿甚，可加葶苈子、 大腹皮。 3.阳明病证 阳明多气多血，阳气旺盛，内属胃与大肠。在肾病综合征病理演变过程中， 感邪较重， 太阳、 少阳病阶段失治误治， 或素有阳热内伏， 使外邪入里化燥化热； 或长期使用激素等药治疗，伤阴助火生燥，皆可病传阳明。 陕西中医学院 2013 届毕业生论文 6 主症发热汗出，口渴心烦，眼睑及颜面浮肿，或下肢及全身浮肿，小便短 赤不利，舌红苔薄黄，或少苔，脉数或滑数；或伴见腹胀满，大便秘结，烦热口 渴，或手足热，日晡所

31、潮热，舌红苔黄燥，脉沉弦数。 证候分析 此证为毒热内传阳明。无形之燥热邪气炽盛于阳明内外，故发 热汗出、口渴心烦。热邪内遏，气机不畅，热郁水停，则小便不利，全身水肿。 若邪入阳明之腑，与糟粕搏结则形成阳明腑实证。 治法清热育阴利水；泻热导滞通闭 基础方剂白虎汤合猪苓汤化裁； 基本处方 知母15g 生石膏30g 生地15g 茯苓15g 猪苓15g 泽泻12g 滑石15g 葛根15g 石韦15g 炙甘草6g 阳明腑实证则予己椒苈黄丸合承气汤化裁。 4.太阴病证 太阴脾肺在水液运行及代谢方面的具有重要作用。肺主气，司呼吸，外合皮 毛，通调水道，为水之上源；脾主运化，将水液上输于肺，通过肺的宣发肃降功

32、 能布散全身，下输膀胱。因此，脾肺失调，易使水液代谢失常而发为水肿。肾病 综合征太阴病期较多出现太阴气虚、邪束太阳证。 主症 平素易于感冒，神疲体倦，困乏无力，气短自汗，腹满纳差，大便溏 泄，颜面肢体浮肿，甚则全身浮肿，按之凹陷，或下肢午后肿甚，反复发作，小 便清利或不利，多因外感后突然出现恶寒发热、头痛，全身诸症加重；舌体淡胖 大、边有齿痕，苔白滑，脉缓弱无力。 症候分析 肺主气而外合皮毛，职司固外，脾主运化而为后天之本，气血 生化之源。脾肺气虚，则少气乏力。脾虚失运，不化水谷，则食少纳差；脾主大 腹，若脾机不畅，气滞于中，故见腹胀。肺虚则卫外失固，故易患感冒；肺为水 之上源，司通调水道。脾

33、主运化行水。肺气虚，则宣降失调，水道不畅，脾虚水 湿不化，易致水湿内停，若遇外邪侵袭，风水相激，波及膀胱之府，则水道不通， 气化不行，风起水涌，故初则眼睑、下肢浮肿，继而颜面浮肿，迅速波及全身。 风邪袭表，营强卫弱，营卫失和，故见恶寒发热、头痛等，其舌脉均为太阴气虚 水停、风寒邪外袭之侯。本证型多见于肾病综合征的慢性迁延阶段。 治法 补脾益肺疏表，利水除湿消肿。 杜雨茂教授以经方为主治疗肾病综合征的临床经验及学术思想研究 7 方剂 桂枝人参汤合防己黄芪汤加减。 基本处方 黄芪30g 党参15g 白术12g 干姜10g 茯苓15g 桂枝6g 防己10g 泽泻12g 猪苓12g 炙甘草3g 陈皮6

34、g 防风6g 方义分析 方以黄芪、党参健脾补肺，固表达邪，益气利水为主；干姜温 中散寒胜湿；白术、茯苓，健脾祛湿。诸药合用健脾益肺，可治太阴气虚之本， 外能强表固卫，抗邪外侵，内能化湿利水，表里同治，邪去正安。再配以防己祛 风除湿，桂枝、防风，外开鬼门以驱表达邪，同时还可通过发汗，使郁于腠理之 水，从玄府而去，取内经 “开鬼门”之意。再者，上二药还可开宣肺气以利 宣降，肺气调达，即能宣浊邪于外，又可通调水道，散上焦之水。泽泻、茯苓、 猪苓淡渗利湿，通达膀胱，引水下行，使体内之水从下而出，即内经 “洁净 府”之意。黄芪、白术配防风，含玉屏风散方义，有益气固表之功。 随症加减若水肿较重者，加大腹皮

35、15g、葶苈子30g，以除水气；若蛋白尿 较重者可加金樱子12g、芡实12g、菟丝子18g，以固肾关；若气滞腹满较重者， 加厚朴10g、木香5g、陈皮6g、枳实10g以行气导滞；恶心呕吐者，加生姜12g、 半夏10g以和胃降逆；若邪郁日久化热，可加鱼腥草、连翘清热解毒兼利湿。 5.少阴病证 少阴内寓水火，包括心、肾两脏。心火借经脉及三焦下助肾阳，温煦肾水使 其不寒；肾水亦可上济心阴，制约心阳使其不亢。因少阴为水火之脏，故其病有 寒化和热化之异。肾为水脏，是肾病综合征的核心脏腑。肾病综合征之少阴病证 既可见阳虚寒化证，又可见阴虚热化证。然而，鉴于肾病综合征的特殊性，进入 少阴病阶段，从病因角度看

36、多兼水湿、瘀血或湿热；从六经病证的角度分析，易 见太少两感、太阴少阴合病等证。 （1）少阴阳虚，水瘀夹杂证 主症 全身高度浮肿，或下肢肿甚，按之凹陷如泥，心悸，或兼胸水、腹 水、皮下有肿纹，背部恶寒，四肢逆冷，足胫不温，腰酸困而痛，困倦乏力，纳 差便溏，气短，面色萎黄不华，舌质淡紫，舌体胖大，苔白腻或薄白，脉沉细无 力。 证候分析 此型属少阴寒化证而兼水瘀夹杂。少阴肾阳虚亏，下焦气化不 力，水饮不化，膀胱开阖失司，水湿内停外溢，其势莫制，故呈颜面肢体及全身 陕西中医学院 2013 届毕业生论文 8 高度浮肿，下肢肿甚，按之凹陷如泥，甚则出现胸水、腹水、皮下撕裂纹，小便 不利等；肾阳虚不能助脾，

37、火不暖土，致脾虚失运，则见困倦乏力，纳差便溏， 面色萎黄不华等；少阴心阳虚，加之水气凌心，故心悸气短。肾阳为一身阳气之 根本，肾阳一虚，失于温熙，故见背部恶寒，四肢逆冷，足胫不温。脾肾俱虚， 气血化源匮乏，则可见面色萎黄不华等。舌体淡胖紫暗，苔白腻均为阳虚水瘀夹 杂之象。 治法 温肾健脾，利水活血。 方剂 肾病甲方（杜雨茂教授经验方） 。 制附片 先煎10g 鹿衔草20g 川芎12g 茯苓12g 猪苓15g 白术12g 党参15g 黄芪35g 芡实25g 小叶石韦15g 萹蓄15g 生益母草25g 丹参18g 红花9g 知母10g 茯苓15g 方义分析 本方由真武汤化裁而成，是杜雨茂教授临床常

38、用的治疗肾病综 合征少阴阳虚寒化证的效方。 方中附子大辛大热， 温肾助阳； 鹿衔草 “强筋骨， 止血；主治肾虚腰痛，尿血” ； 8具有“抗病毒，抗炎；降血脂，抑制血小 板凝聚；保护肾及利尿；提高免疫功能” 9 等药理作用。两味相合则益肾温阳， 补火生土，且附子与渗利之品相伍有良好的温肾利水之作用，对肾病水肿，效果 尤佳，此正是张仲景温阳利水之真武汤的意旨所在，已被古今医家“用其法不拘 其方”的临证实践所证实。张景岳云： “温补即所以化气，气化而痊者，愈出自 然” 。因本证尚存在着脾虚之机，治疗不可忽视实后天而补先天。脾气充足，既 有利于肾阳恢复，又有利于水湿的利除。现代研究也证实，对肾病综合征

39、患者， 调理脾胃，增加食欲，即使每天从尿中漏泄蛋白高达20g，只要能及时从食物中 摄取，短期内病情无虞；益气健脾法对人体的免疫功能有双向调节作用。本方以 芡实、党参、黄芪、白术补气健脾，祛湿消肿，升清固精。如此相配，肾阳得复， 脾气充足，这样便水有所主，水有所制，使内停外溢之水归入津液代谢之正途。 黄芪一味是杜雨茂教授治疗肾病综合征喜用之品， 它既能补气升阳以治脾虚升清 无权之蛋白尿，又利水退肿以祛湿，一药而数效。芡实益肾固精，补脾止泻，对 临床肾脏疾病之蛋白尿确有较好的治疗作用。方中猪苓、茯苓，味甘性平，以利 湿见长，石韦、萹蓄利水之中尚兼清热，此四药合之，利水湿而不伤阴，对于肾 病水肿，最

40、为适宜。知母有滋阴清热润燥之功，古代医家云：知母“除邪气、肢 杜雨茂教授以经方为主治疗肾病综合征的临床经验及学术思想研究 9 体浮肿，下水，补不足，益气。 ” “滋肾水治命门相火有余。 ” “知母大苦寒之 药以补肾与膀胱，使阴气行而阳自化，小便自通。 ”10。故方中加入一味知母， 既可防温燥之品伤阴，又可为利水药之辅助。关于活血化瘀之药在肾脏疾病尤其 是在肾病综合征中的应用，其效果已得到公认，肾病水气泛滥，三焦气机不利， 必然生瘀。 方中益母草既可利水， 又有活血化瘀之功； 丹参专入血分， 去瘀生新， 以通为用，故有“一味丹参饮，功同四物汤”之说；红花性温而气兼辛散，走而 不守，其活血化瘀之效

41、，可迅速四达。诸药虽具利水及活血化瘀之功，但与诸温 阳益气之品相合， 不致耗伤正气。 由于本病病程缠绵， 正气内虚， 体内固邪易动， 若复感外邪则病情反复或加重，故用鱼腥草清热解毒，利水去湿，对本证邪毒之 清除及肾脏之保护大有裨益。 综上所述，全方有补而不助邪，利而不伤正，温 而不燥之特点，着眼于调整脾肾功能，提高机体自身的抗病能力，加之配以活血 利水之品，使湿热、瘀血等病理产物得以顺利清除，以收邪去正安之效。 随症化裁 若胸水腹水较重者， 可酌加黑白丑912g、 醋炒葶苈子1530g、 沉香3g，待水肿消退后，即去葶苈子、黑白丑，以防过剂伤正；尿蛋白持续不降 者，加菟丝子15g、炒金樱子25

42、g；大便稀溏者，加薏苡仁30g；肾上腺皮质激素 减量在30mg/d以下者，可加巴戟天10g、葫芦巴10g；恶寒肢冷明显者，可重用附 子至15g，再加干姜8g、桂枝6g。 （2）少阴阴虚，水湿瘀热交阻证 主证 全身浮肿，颜面肿胀，或下肢甚，头晕耳鸣，咽干咽痛，两颧潮红， 腰膝酸软，或手足心热，心烦失眠，小便不利，少腹结胀，舌质红而紫暗，或见 紫斑，苔白或黄腻，脉弦，或弦细数或沉涩。 证候分析 本证多见于肾病综合征迁延期患者在长期服用激素的过程中， 亦可见于未服激素者。水肿病缘于少阴阴虚，不能制火，相火妄动，热郁下焦水 气内停；复因肾阴不足，肾关不利，致水湿内停外溢，导致面肢浮肿，甚或全身 水肿，

43、小便不利。水郁日久，经脉不畅，血行不利，继而酿成瘀血内留，故见舌 质红而紫暗，或有瘀斑，少腹结胀，脉涩等。瘀血既成，阻塞脉道，凝滞气机， 津液运行受阻，又加重水湿，以致水肿更甚。肾阴不足，肾府失于滋养，则见腰 膝酸软或腰痛等。下焦虚火上扰，心神不宁，空窍失聪，故见心烦失眠，头晕耳 鸣，两颧潮红。热盛伤津，肾阴不能上濡，咽喉失润，故见咽干咽痛。舌质红、 陕西中医学院 2013 届毕业生论文 10 脉弦细等，均为少阴阴虚有热之征。 治法 滋阴益肾，利水清热，佐以化瘀。 方剂 肾病乙方（杜雨茂教授经验方） 基本处方 山药20g 生地15g 山茱萸12g 牡丹皮10g 猪苓15g 泽泻 12g 女贞子

44、15g 旱莲草12g 丹参15g 红花6g 生益母草25g 石韦15g 知 母10g 萹蓄20g 黄芪30g 滑石12g 方义分析本方为猪苓汤、六味地黄丸合二至丸化裁而成。方用猪苓者，因 此属为阴虚之证，取其利水力强，且有护阴之妙；以生地易阿胶者，取其清热、 滋肾、凉血之功。生地能入血分，又益肾养阴而生津，清热解毒凉血、止血，对 本证阴虚热结毒郁之证，最为合拍。女贞子、旱莲草、山茱萸、山药等滋补肝肾 之阴，与滑石相伍滋阴而不留湿；且旱莲草又可助其凉血止血；山茱萸、山药等 可固涩精微，可治蛋白从尿中漏泄。如此遣方则肾阴得复、肾关得通，水湿之邪 外排有望。猪苓、泽泻伍黄芪则渗利水湿，开通水道，交通上下，引中上二焦之 水下排。阴虚不能制火，虚火妄动，加之水湿郁久，易生热毒，故方中伍入石韦、 萹蓄、知母之类，既可清热解毒，又能利尿除湿，湿热一去，正气自安，有利于 肾阴愈复。水湿郁久，阻滞经脉，则致血瘀，瘀血既成，又遏湿耗正，故配伍丹 参、红花、益母草等，化瘀活血，与生地、旱莲