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1、儿童腹泻病规范化诊治,3腹泻病的治疗原则,2 腹泻病的诊断,儿童腹泻病规范化治疗,ORS的发展及低渗ORS的临床应用,目录,3腹泻病的治疗原则,2 腹泻病的诊断,1 儿童腹泻病诊治现状与目标,3腹泻病的治疗原则,2 腹泻病的诊断,儿童腹泻病规范化治疗,ORS的发展及低渗ORS的临床应用,腹泻是我国的常见病，发病率高,我国原卫生部疾病控制司的调查结果显示: 我国每年有8.36亿人次患腹泻 腹泻病年发病率约为0.7次人 5岁以下儿童占3亿人次 年发病率平均为3次/人,肖东楼，宋应同，王长鳌，等. 我国腹泻病控制规划的现状J.中华流行病学杂志，1996,17（5）：296-298,2010年全球儿童
2、死亡原因报告-WHO/UNICEF,5岁以下儿童前三位死因 1、肺炎（14.1%，107.1万例） 2、腹泻（9.9%，75.1万例） 3、疟疾（7.4%，56.4万例）,Li Liu and Hope L Johnson etc. Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000 . Lancet 2012; 379: 215161.Published Online May 11, 2012,
3、ORS推动了腹泻诊治方案和指南的发展,1975 1985 2002 ORSI ORSII ORSIII,2014年欧洲儿童急性胃肠炎诊治指南,2014年,腹泻病治疗两项成果,现状与目标差距甚远,目前ORS使用率,目前腹泻治疗现状,1、过度使用静脉补液 2、过多依赖“止泻”药 3、抗生素使用不合理等 4、禁食,中国腹泻病规范化治疗： 急需普及ORS 的使用,“让90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐”,http:/www.who.int/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/,WHO的新目标,WHO/U
4、NICEF（2013年4月12日） “预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”，呼吁,目录,3腹泻病的治疗原则,2 腹泻病的诊断,1 儿童腹泻病诊治现状与目标,病程分类,急 性：2个月,脱水体征,眼窝凹陷以及眼睑难以闭合,前囟凹陷,少泪或无泪,口唇干燥,皮肤弹性,腹部凹陷,肢端凉,尿少/无尿,脱水程度的评估,目录,3腹泻病的治疗原则,2 腹泻病的诊断,1 儿童腹泻病诊治现状与目标,13,预防与治疗脱水 继续喂养 补锌 合理使用抗生素 其他治疗 腹泻病的家庭治疗,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,腹泻病的治疗,腹泻开始即用口服补液盐,口服补液-治疗脱水
5、，I,A级证据,Oral rehydration （口服补液）should be used as first-line therapy （首选治疗）for the management of children with AGE: When oral rehydration （口服补液）is not feasible, enteral rehydration by the nasogastric route（鼻饲管补液） is as effective if not better than IV rehydration (I, A). Enteral rehydration（肠道内补液） is
6、associated with significantly fewer major adverse events and a shorter hospital stay compared with IV therapy（静脉补液） and is successful in most children (I, A). Children who are able to receive oral rehydration therapy (ORT) should not be given IV fluids (I, A).,WGO.欧洲儿童急性腹泻临床指南. J Pediatr Gastroenter
7、ol Nutr, Vol. 46, Suppl. 2, May 2008.P16,WHO前总干事Gro Harlem Brundtland博士,被全球权威医学专刊 -The Lancet（中文译名：柳叶刀） 评为20世纪最伟大的医学进展,口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一,口服补液盐的循证高度,ORS III补液及止泻作用机制 - 调节肠道水、电解质代谢平衡,参考文献: 1. Duggan C, et al. Scientific Rationale for a Change in the Composition of Oral Rehydration Solution. J
8、ournal of the American Medical Association, 2004;291:262831. 2. Loo DD, Zeuthen T, Chandy G, Wright EM. Cotransport of water by the Na+/glucose cotransporter. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:13367-70.,ORS独特的钠/葡萄糖协同转运机制，一个葡萄糖分子可以携带多达260个水分子进入血液。,水的细胞间转运，直接吸收进入血液。 低渗透压提高肠道对水的净吸收,1. 钠糖转运机制 2. 低渗透压提高肠道对水
9、的净吸收 促进肠道对水及电解质的快速吸收，减少肠腔内存留的液体 避免刺激肠蠕动，减少排泄量,标准ORS与ORS -低渗ORS减少了钠和糖的含量，降低了渗透压,ORS治疗轻中度脱水与静脉补液 -同样有效、开始治疗更为迅速！,73例中度脱水的病毒性腹泻患儿 ORT与IVF同样有效：4h时补液成功率和住院率，ORT不逊于IVF ORT开始治疗更为迅速 中度脱水，ORT更合适,ORT口服补液疗法,IVF静脉给药,Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: A randomized, controlled
10、trial. Pediatrics, 2005, 115(2):295-301.,-15个随机对照试验，包括2397例儿童急性腹泻患者，腹泻病程不足5天 -分组：接受低渗ORS或标准ORS的治疗,Seokyung Hahn,YaeJean kim,Paul Garner.Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children:systematic review. British Medical Journal.2001,323:81-5,ORSIII与标
11、准ORS比较 -能减少粪便量，减少呕吐率，减少静脉补液率,荟萃分析结论： 13个试验：减少粪便量20% 6个试验：降低呕吐率30% 9个试验：减少静脉补液率33%,静脉补液的指征,以下情况需要静脉输液(Vb，D)(强推荐): -休克 -脱水导致了意识水平的改变或者严重的酸中毒 -脱水情况恶化，口服或者肠内补液治疗无进展时 -口服或者鼻饲补液时仍持续呕吐 -严重腹胀或者肠梗阻,2014 年欧洲儿童急性胃肠炎循证指南,预防脱水,用量建议: 在每次稀便后补充一定量的ORS 6个月者，50 ml； 6个月-2岁者，100 ml； 2-10岁者，150 ml； 10岁以上的患儿能喝多少给多少； 直到腹泻
12、停止,患儿腹泻一开始，就需要及时使用ORS 预防脱水 母乳喂养儿：应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间 混合喂养儿：应在母乳喂养基础上给予ORS 人工喂养儿：补液首选ORS,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,轻至中度脱水,及时应用ORS 纠正脱水 用量(ml)= (5075)ml X体重(kg)，4h内服完； 密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS ,以下情况提示口服补液可能失败： 持续、频繁、大量腹泻10-20 ml(kgh) 口服补液盐溶液服用量不足 频繁、严重呕吐；如果临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案 4h后重新
13、评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,静脉输液 -补液中，q1-2h评估1次患者脱水情况，如无改善，加快速度 -婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况 -一旦可以口服（通常婴儿在静脉补液后34h，儿童补液12h后)， 即给予ORSIII 鼻饲管补液 -重度脱水，如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液 -转运途中鼻饲点滴补液 -液体采用ORSIII溶液，20ml/(kgh) ，如反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速 度，总量 120 ml/kg -q1-2h 评估1次脱水情况,重度脱水的腹泻,儿童腹泻
14、病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,继续喂养-调整饮食,母乳喂养患儿继续母乳喂养 小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳 大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁 鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次 避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物 病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予低（去）乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,糖源性腹泻 以乳糖不耐受最多见 治疗宜采用去双糖饮食，可采用去（或
15、低）乳糖配方奶 过敏性腹泻 牛奶过敏较常见 避免食入过敏食物 婴儿通常选用深度水解或氨基酸配方 要素饮食 适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者,继续喂养,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,腹泻时锌大量丢失 锌对肠黏膜有重要作用 缺锌可导致肠绒毛萎缩 缺锌可导致肠道双糖酶活性下降 锌治疗腹泻的作用 补锌能加速肠黏膜再生 增加刷状缘酶水平,补锌,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,补锌,急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗10-14天 6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg 6个月龄以下，每天补充元素锌10m
16、g 元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,合理使用抗生素,黏液脓血便多为侵袭性细菌感染 根据当地药敏情况经验性地选用抗生素 使用抗生素前应根据粪便标本的细菌培养和病原体检测 用药48小时后,病情未见好转,须继续寻找病因，调整用药 继续随访,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,合理使用抗生素,腹泻患儿须进行粪便的常规检查和pH试纸检测 急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或 产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂
17、志 2009年8月第47卷第8期,其他治疗,肠黏膜保护剂 微生态疗法 补充维生素A 抗分泌药物 中医治疗 采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,腹泻病的家庭治疗四原则,适用于无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿 口服足够的液体预防脱水 补锌 继续喂养 病情未好转须及时送医院,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,预防,注意饮食和环境卫生，养成良好的卫生习惯 提倡母乳喂养 积极防治营养不良 合理应用抗生素和肾上腺皮质激素 轮状病毒疫苗有效,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识中华儿科杂志 2009年8月第47卷第8期,WHO对ORS 治疗急性腹泻的评价,“仅仅通过简单的口服补液盐的使用，就能够安全有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻！”,WHO. 腹泻治疗-医生和高年资工作者使用手册. 2005,目录,3腹泻病的治疗原则,2 腹泻病的诊断,1 儿童腹泻病诊治现状与目标,总结,目前腹泻病的治疗现状与WHO的标准存在差距，需建立规范化 的治疗方案 常见儿童腹泻多由病毒所致，水样便不需要使用抗生素 预防和治疗脱水是儿童腹泻病治疗最关键的环节，腹泻开始即用ORS WHO建议用ORS 替代标准ORS 、 关注患儿营养，继续喂养,Thank You!,