1、肠造口病人围手术期护理解读南京医科大学第一附属医院一、文献一、文献检索策略与推荐意索策略与推荐意见分分级二、二、肠造口的基本造口的基本护理理三、三、肠造口并造口并发症症护理指理指导意意见四、四、肠造口周造口周围并并发症症护理指理指导意意见五、五、肠造口部分附属造口部分附属护理理产品品应用指用指导六、造口皮肤六、造口皮肤评估工具估工具七、文献七、文献检索索词汇及及术语主要内容一、文献一、文献检索策略与推荐意索策略与推荐意见分分级1类：基于高水平证据（严谨的Meta分析或RCT结果），专家组一致同意；2A类：基于低水平证据，专家组一致同意；2B类：基于低水平证据，专家组一致同意，无明显分歧；3类：
2、基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧；除非特除非特别指出，本指指出，本指导意意见对所有建所有建议均达成均达成2A类共共识。本指导意见对证据和共识的分类二、二、肠造口的基本造口的基本护理理 肠造口手术及造口类型肠造口造口 肠造口是指在某些特殊情况下为挽救生命而暂时或永久性地将肠管提至腹壁作为排泄物的出口。肠造口手造口手术 因疾病治疗需要,在腹壁上开口,肠粘膜缝合于此,造口没有括约肌,不能控制排尿、粪肠造口的分造口的分类 结肠造口结肠造口 特点特点位于左下腹突出腹壁1.5-2cm，直径约3-5cm排泄物及排泄行为：固态状、比较规律排泄物与正常相似肠造口的分造口的分类 回回肠造口造口
3、 特点特点位于右下腹突出腹壁约2-3cm，直径约2-2.5cm排泄物及排泄行为：流质状、持续排放排泄物对皮肤的腐蚀性很强肠造口的分造口的分类 横结肠造口 肠梗阻肠造口的分造口的分类双腔乙状结肠造口肠造口的分造口的分类尿路造口尿路造口位于右下腹突出腹壁1.5-2cm，直径约2-2.5cm排泄物及排泄行为：尿液、持续排放儿童造口造口患者全程规范化护理模式位置过低术中定位可能中定位可能带来的来的问题？肠造口病人手术前评估及护理术前前评估及估及护理理第一部收集病人资料提供造口治疗师的名片目的：为心理辅导提供依据取得病人信任，建立良好的护患关系术前前评估及估及护理理第二部 预计行造口手术前1-2天，与病
4、人及家属交谈：手术的必要性、手术方式、对未来生活的影响。目的：使患者对手术有正确的认识，争取家属更多的关心。术前前评估及估及护理理第三部术前一天指导病人做特殊准备，进行造口定位。目的：使患者更好地配合手术减少手术并发症，患者能更好地自我护理。目的目的便于自我照顾尊重患者的生活习惯减少并发症便于造口用品使用避免术中定位存在的不足定位基本原则病患自己能看见腹部平坦无皱褶处，面积足够贴袋远离疤痕、皱褶、皮肤凹陷、骨突处、腰围无慢性皮肤病处腹直肌内定位需考虑的问题肿瘤或病变的部位、大小、有无转移、肿瘤或病变的部位、大小、有无转移、可能进行的手术类型。惯用方法：可能进行的手术类型。惯用方法：回回肠、升、
5、升结肠造口、泌尿造口造口、泌尿造口右下腹右下腹降降结肠、乙状、乙状结肠造口造口左下腹左下腹 横横结肠右或左上腹右或左上腹腹直肌外缘腹直肌外缘腹直肌外缘腹直肌外缘乙状结肠造口乙状结肠造口乙状结肠造口乙状结肠造口降结肠造口降结肠造口降结肠造口降结肠造口泌尿造口泌尿造口泌尿造口泌尿造口 回肠造口回肠造口回肠造口回肠造口升结肠造口升结肠造口升结肠造口升结肠造口横结肠造口横结肠造口横结肠造口横结肠造口腹直肌腹直肌腹直肌腹直肌选择一个初步位置（参考一）通过视、触诊定于腹直肌内避开疤痕、骨缘、皱褶、肚脐、腰围线选定位置并画一个记号如肠梗阻腹部变形触不到腹直肌，可依据参考二定位选择一个初步位置（参考二）沿肚沿
6、肚脐和和髂脊画一条虚脊画一条虚线，选中内中内1/31/3点作点作为造口位置造口位置反麦氏点反麦氏点让病人咳嗽来辨病人咳嗽来辨别是否在腹直肌内是否在腹直肌内在在选定位置画定位置画记号号画记号用不脱色笔在用不脱色笔在选定的位置画一个定的位置画一个“X”X”或一个或一个实心心圆 造口定位物品准备 如果患者在希望术前尝试佩戴造口袋，可在术前一天带着造口袋活动，并在袋中放入少量水或用水浸泡的棉絮以感觉造口袋的存在和模拟实际的生活，这样还可以将造口袋调整到最佳位置，使患者也参与到决策中去了。思考？思考？1 1、对于肥胖的隆起的腹部？于肥胖的隆起的腹部？2 2、触及不到腹直肌的患者？、触及不到腹直肌的患者？
7、3 3、患者同、患者同时有两个造口？有两个造口？4 4、患者何、患者何时需要双定位？需要双定位？术前探前探访 术前访问是十分重要的，它可以提供成功的术后护理所需要的信息。初期探访应仔细了解患者的个人情况，包括患者的经济情况、生理和心里环境。宗教信仰和社会交往。此外患者对造口术后生活的预期设想也应该记录下来。术前探前探访造口袋术前让患者认识造口袋是十分重要的，如果可能的话，还应该让他们学习如何安装和摘下造口袋。向患者展示造口袋并解释每个造口袋的使用方法和时间。一些患者会讯问大量有关饮食、造口护理用品花费、工作、更换造口袋等问题。这些问题应当给予回答，但不宜过细，告诉患者这些信息会在术后再次讲给他
8、听，并且他们会得到相应的帮助和支持。如果患者有过敏病史，在术前应该检查患者是否会对各种黏胶的成分过敏。皮肤过敏试验可以在上臂的背面、耳后进行。如果患者发生过敏，则必须在患者病历和护理记录单中记录下来。造口造口术前生理准前生理准备饮食：术前三天低渣半流质，术前一天流质饮食。目的是排空肠道，减少排泄物。口服泻药：蓖麻油30毫升,恒康正清2盒口服抗生素：卡那霉素、甲硝唑等医护配合 造口病人手术后评估及护理造口的评估与观察 造口的活力：造口活力是根据造口的颜色和外形来判断的 （一）颜色 正常：鲜红或粉红色，平滑且湿润 苍白：贫血 暗红或淡紫色：缺血 （二）外形 水肿是术后正常现象，一般68周逐渐消退1
9、缺血缺血评估：估：牛肉红色或粉红色，表面平滑且潮湿，用手电筒侧照呈现透光装。（1）手电筒斜侧照肠造口粘膜，观察粘膜颜色，有无透光。（2）用手指按压肠造口粘膜，放开时观察有无恢复红色现象。（3）用石蜡油润滑的玻璃试管插入肠管，再用手电筒照射，观察肠腔血运。（4）软式直肠镜观察肠造口内粘膜的颜色。此种方法多用于肠造口外口完全坏死，需观察腹壁内的肠粘膜情况。2.当肠造口外观变紫时，报告医师并密切观察。3.造口缺血坏死时使用底盘柔软的两件式，或使用透明一件式造口袋。造口底盘应裁剪较大，防止压迫造口。4.部分缺血坏死：缝线拆除1-2针后，继续密切观察，使用护肤粉，对于部分坏死肠管，一旦坏死组织与正常组
10、织界限清楚，立即将坏死部分清除。5.完全缺血坏死：腹壁外，可修剪，等患者病情稳定后行造口重建；腹壁内肠管坏死应及时手术，以防腹膜炎的发生。如出现皮肤黏膜分离，按造口皮肤粘膜分离创面处理，预防造口狭窄造口的评估与观察 造口的高度：理想高度为造口的高度：理想高度为12CM，记录为，记录为平坦、回缩、突出或脱垂平坦、回缩、突出或脱垂（一）造口过于平坦或回缩（一）造口过于平坦或回缩-容易渗漏容易渗漏（二）造口过长或脱垂：（二）造口过长或脱垂：1、上袋困难、上袋困难 2、使用二件式造口用品时底环摩擦造口，、使用二件式造口用品时底环摩擦造口，肠道糜烂肠道糜烂 3、过长的肠管悬吊在腹壁上随病人活动、过长的肠
11、管悬吊在腹壁上随病人活动而摆动，给病人带来心理压力而摆动，给病人带来心理压力 4、脱垂易引起水肿、出血、溃疡、肠扭、脱垂易引起水肿、出血、溃疡、肠扭转、阻塞缺血而坏死转、阻塞缺血而坏死造口的评估与观察 造口的形状及大小：造口的形状及大小：（一）形状（一）形状 圆形、椭圆形或不规则形圆形、椭圆形或不规则形（二）造口的大小及测量（二）造口的大小及测量 圆形造口的测量方法：测量直径圆形造口的测量方法：测量直径 椭圆形造口的测量方法：测量最宽最窄点椭圆形造口的测量方法：测量最宽最窄点 不规则造口的测量方法：图形、描模不规则造口的测量方法：图形、描模 术后初期造口会发生水肿，教会患者学会观察，向患者解释
12、术后初期造口会变大而随后会逐渐回缩也是十分重要的。术后护理环境的准境的准备：提供提供隐私私环境境 保持病房通保持病房通风术后造口袋的后造口袋的选择：透明透明 无碳片装置无碳片装置 容易更容易更换及引流及引流 带皮肤保皮肤保护剂术后造口护理及指导术后第后第1-3天天 护士士观察造口情况察造口情况进行造口行造口护理理 护士指士指导家属及病人家属及病人进行造口行造口护理理术后造口护理及指导术后第术后第35天：让病人参与部分换袋天：让病人参与部分换袋操作操作 如：剥离造口底板、清洁造口等。如：剥离造口底板、清洁造口等。说明造口换袋的物品准备、造口换袋说明造口换袋的物品准备、造口换袋的注意的注意 事项。
13、事项。术后造口护理及指导 术后第术后第57天：让病人示范造口换袋，讲解造口水肿的天：让病人示范造口换袋，讲解造口水肿的现象、造口和造口周围常见的并发症及应对措施。现象、造口和造口周围常见的并发症及应对措施。术后造口护理及指导讲解造口产品的特点、造口产品的储存及购买。鼓励病人说出对造口产品的要求，提供相应的产品供其 选择。评估病人自行换袋情况 正确的造口用品更换流程 佩戴 揭除 检查Page 27ARC 教育目标Page 28建立一个造口用品更换流程，减少或预防造口皮肤问题针对造口皮肤问题，预防重于治疗，节省护理时间和节约资源提高造口人的生活质量Apply 佩戴造口形状的改变 随着时间的推移，造
14、口的形状和大小会发生变化，这就意味着患者要及时调整底盘的剪切尺寸 为了确保最佳的佩戴，您的患者要定期检查造口的大小和底盘中心孔是否合适，尤其是有造口疝的患者Page 32Remove 揭除轻柔地揭除，以减少对皮肤的损伤 规律的产品更换和轻柔地揭除，可以最大限度地减少对造口周围皮肤的压力和刺激 无论您的患者的造口用品更换频率如何，当感觉到底盘下的皮肤痒或灼烧等不适感，要建议及时更换。理论上说，要在浸渍出现前和渗漏发生前进行用品更换！Page 33Check 检查什么是健康的造口皮肤？无论肤色如何，造口周围的皮肤与应与对侧腹部的皮肤颜色一致 造口周围的皮肤应没有明显的颜色改变或表皮损伤Page 3
15、4This is one example of normal healthy skin around astoma.Check 检查我们检查什么 检查底盘背面的黏胶是否被腐蚀，以及是否有排泄物残留 检查造口周围的皮肤是否有发红或破损（必要时可以使用镜子来帮助检查）有时造口底盘上可以观察到皮肤相应位置的浸渍Page 35检查的目的 快速检查底盘的黏贴层和底盘覆盖下的皮肤，提示：您的患者是否掌握了正确的造口用品更换流程，或是否需要进一步改善造口周围的皮肤健康 正常的皮肤状况如右图：底盘无腐蚀底盘下的皮肤颜色正常（与对侧腹部皮肤相同）Page 36如何评估底盘的渗漏 评估底盘：是否有排泄物残留/渗漏
16、底盘黏胶颜色是否改变；黏胶是否溶解 评估造口周围皮肤：皮肤颜色是否改变；皮肤上是否有排泄物渗漏；皮肤上是否有黏胶残留Page 37 造口病人康复期护理如何提高造口者生活如何提高造口者生活质量量病人健康教育日常生活注意事项：饮食、沐浴、服装 工作、运动、旅游 社交、性生活出院指导衣着：任何衣服避免过紧压迫造口 避免皮带勒住造口饮食指导：1、多样化，均衡饮食，不戒口 2、少量多餐，进食时视身体情况反应而定出院指导 不忌口，均衡饮食，多食水果，新鲜蔬菜及酸奶。少食产气食物，如：洋葱、番薯、豆类、芝士、啤酒、汽水及香料太浓的食物。避免进食太快而吞入空气 合上口咀嚼食物 避免一面进食，一面说话 避免一
17、次进食太多食物 定时进食、多饮水出院指导 容易胀气的食品难消化的食品引起异味的食品容易腹泻的食品容易引起造口阻塞的食品减少臭味的食品回肠造口：多增加水分的摄入812杯水/天，约 2500ML泌尿造口：多喝水、果汁。饮水量1500ML2000ML以稀释尿液家 居 做力所能及的家务避免长期慢性咳嗽避免家具碰伤造口避免经常提举重物避免压迫造口沐 浴淋浴避免擦、碰更换造口袋时运动和工作 避免近距离接触性运动游泳（造口栓）鼓励日常工作避免经常提举重物造口袋购买及储存指导病人何处购买造口袋：根据造口者的具体情况（造口状况/皮肤情况）造口类型、排便是否规律、个人喜欢、卫生习惯、经济条件造口袋的保存：存量不应
18、超过三个月，避免大批量 购买长期存放，放在通风阴凉的地方，避免阳光和热量的接触社交、旅行社交如常进行积极参加造口联谊会外出或旅行准备足够的造口用品造口联谊会组织造口病人联谊活动，帮助造口病人解决困难。内行患者计划 对处于慢性疾病状态的患者的一项以内行患者为指导的自我管理计划，它的主要目的是给予患者支持，加强他们的自信、改善生活质量及更好的管理自己的生活状态。每周一次课，每次2个小时左右，共3次课程。课程参与者通过学习并很好的管理自己的生活后，也可以担当内行患者来给其他患者讲课。不断有新的内行患者产生，在造口患者中形成一个良性的相互帮助的氛围，每位造口者都能够成为内行患者，积极的管理好自己的生活
19、融入原先的社会生活中。每一位造口者既有参加课程学习的权利，也有帮助其他的造口者的义务。性生活性生活肠造口术后3个月可适当的行房事（排空袋内容物，上迷你袋、不同的体位）造口结肠灌洗造口结肠灌洗概念通过造口向结肠内灌入一定量的液体结肠容受性扩张之后反向性收缩短时间内较彻底排出液体和粪便，两次灌洗之间无粪便排出。通过这种人工排泄的方式管理人工肛门形成与正常人类似的规律排便，减轻异味，降低造口周围皮肤刺激反应，改善结肠造口患者的生活质量。结肠灌洗的灌洗的发展展历史史 1.有文献认为最早起源于200年前，当时Duret为肠梗阻的婴儿实行结肠造口术，并予结肠冲洗。但是因为结肠灌洗导致肠穿孔甚至死亡的报道
20、这项技术并没有得到普及。后来由于灌洗装置的改进，特别是圆锥形灌洗器的出现，肠穿孔的风险大大减少，使得结肠灌洗相对安全。然而，结肠灌洗没有预期的那样推广。结肠造口灌洗不能广泛推广的原因1.医务人缺乏结肠灌洗相关知识，对结肠灌洗的并发症充满担忧。2.缺少专业的造口治疗师，患者没有获得这方面教育的机会，不能充分了解结肠灌洗的优点和掌握灌洗的技术要领。3.该项操作需要一套灌洗器材和一个相对私密的空间，且操作费时。在我国，由于受经济，文化，教育等因素的制约，患者往往仅满足于基本生存,生理需求，有人不愿意主动去了解造口护理的系统知识。结肠灌洗的适灌洗的适应症症 结肠造口灌洗适用于全身一般情况良好，家中有
21、良好的卫生设备，无需放化疗和无造口并发症的永久性结肠造口患者 结肠灌洗的禁忌症灌洗的禁忌症结肠造口的禁忌症包括：1.结肠残留肿瘤；肠道炎性疾病如肠道激惹综合征、克隆恩病；憩窒病；放射性肠炎；小肠或横结肠、升结肠造口；造口旁疝、狭窄、回缩、脱垂等。2.有精神疾患，不能配合灌洗的患者。3.凡是可能导致肠瘘、肠穿孔的疾患都应视为禁忌症。4.心脏病和肾病是相对禁忌症。结肠灌洗灌洗标准化方面的争准化方面的争议1.结肠灌洗开始时间 结肠灌洗开始的时间从5天到6个月不等 术后一个月内开始 术后三个月开始 2.结肠灌洗的液体选择（1）结肠灌洗液一般使用温开水,因为温开水易于获得且经济 （2）硝酸甘油和聚乙二醇
22、溶液 （3）聚乙二醇。3.每次结肠灌洗液的量 每次结肠灌洗的液体量从250ml到1500ml不等，平均在1000ml左右。4.每次结肠灌洗的持续时间20min到90min不等。现在认为将灌洗液滴入结肠的速度不宜过快，大约在50ml/min结肠灌洗准备个人准备1.患者（身体，心理）2.家属（身体，心理）3.护士 环境准备 床帘或屏风，注意保护病人的隐私。物品准备：灌洗器材(康乐保公司生产)康乐保一件式灌洗系统，输液架，石蜡油，手套灌洗过程：灌洗液及物品准备：集水袋、带调节器的连接管、锥形灌洗头、夹子、袖状引流袋、腰带、37-40温水 500-1000ml等，将调节器关闭。灌洗袋悬挂在站立时与肩平
23、齐的高度，病人取坐位。袖式引流袋用腰带固定于结肠造口处，远端开口置于便器内。灌洗者(病人)示指戴指套，涂少许石蜡油，缓慢插入造口内，以探明结肠走行方向。锥形灌洗头涂少许石蜡油。开放调节器。排空连接管中的气体后将锥形灌洗头缓慢插 入造口。控制流速使水缓慢注入(5 0 ml mi n)。灌水结束后，轻压灌洗漏斗于造 口处 3 5 mi n后 移去。袖式引流袋并妥善固定。嘱病人在室内来回走动或在床上左右翻转20min后排便 便毕常规应用造口袋。每天定时灌洗 1次。注意事项早餐或晚餐后 1 2 h为最佳灌洗时间。40-60分钟大便才能排除干净，等待期间可以看报纸听音乐。灌洗后应观察病员有无心慌、出血及疼痛发生情况。灌洗系统用毕洗净晾干可重复使用。控制水温，水温过高会损伤肠粘膜，水温过低则易引起肠痉挛。特别强调的是不能用导管或灌肠管代替灌洗系统进行结肠灌洗，以免发生结肠穿孔。结肠灌洗的灌洗的临床意床意义 1.帮助造口患者重新建立有规律的排便习惯，减少排便次数和减轻人工肛门的异味。2.灌洗器具重复使用，从长久来看，节省了医疗开支。3.降低造口周围皮肤并发症的发生率。因此，加强结肠灌洗的宣传，普及该项技术，有利于提高患者的生活质量。温馨提示：本PPT课件下载后，即可编辑修改，也可直接使用。（希望本课件对您有所帮助）
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