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1、病案的基本概念,病案是医疗工作的完整记录，是疾病诊治全过程的真实反映，并按一定要求将其集中管理而形成的总体。,病 案 的 作 用,一、在医疗方面的作用 （一）、对医生的作用： 1、 帮助医师了解疾病的发生、发展的全过程，对疾病做出正确的诊断和治疗。 2、 帮助医师解决疑难杂症。 3、 通过病案资料的积累，可提供给医生撰写论文，总结成、败的经验、教训、提高医疗质量。 4、 病案可以考核医师的业务水平。,（二）、对病人的作用： 病人在连续接受治疗或转院进行检查及治疗时离不开病案。病案可以代替病人记忆既往病史，帮助病人为医师提供既往疾病情况，检查及治疗的结果，便于就诊时参考。 （三）、对医技科室的作
2、用： 病案既记载医师的医疗实践活动，可以反映出医技科室所做的科学实验结果的准确率及对临时产生的影响，帮助医技科室总结经验，提高实验检查水平。,二、在教学方面的作用 内容完整的病案能够系统地反映整个病例的全貌，是临床教学的极其生动的教材。,（一）、对于学生来说是一本活的教科书。 （二）、对于培养医生是一个有效提高业务水平的工具。,三 在科研方面 医学科学的目的就是提高医学理论水平和寻找最佳的诊断及治疗方法。 （一）促进医疗医学的发展 （二）推动预防医学工作的开展,四、在医院管理方面的作用 病案是医院管理中重要信息资料，是从病案中取得的。如危重病人的抢救成功率反映医护人员的医疗技术水平。可以反映出
3、医务人员的工作态度和服务质量。因此病案可以说是检查和督促全院工作进行科学管理的可靠依据，可提供院领导在改善服务质量，考核医生业绩，制订工作计划进行行政管理、医疗管理的决策时参考。,六、在统计方面 1、病历是医院医疗服务统计工作中主要原始资料之一，是医疗服务活动数量和质量统计分析的可靠依据。 2、通过对医院各项指标统计，实行卫生部门对医院工作的评价和监督。 七、在法律方面 病历是患者病情的客观原始记录，因此有些医疗纠纷，伤残事故的处理均可依据病案内的真实记录作为判明责任的依据，作为法律上的证据。,当前，在医院管理上医患纠纷烦扰不堪；医疗职业环境如履薄冰；社会上“医闹”场景骇人听闻；立法司法上两个
4、依据、两种鉴定、两套赔偿标准；医院侵权事件屡屡发生。医院和医务人员的合法权益必须得到维护。 维权的前提必须严格自律； 维权的基础必须从我做起。 因为医护人员是医疗行为的实施者； 因为医护人员是维权证据的制作者； 维权最重要的证据就是完整无损病历资料。,病案是医院重要的医学档案资料，它完整地记录着患者病情的发生、发展、转归及住院期间整个医疗活动的全部过程。随着社会的进步，法律法规的不断完善和人们维权意识的不断加强，病历单纯为医疗、教学、科研服务的时代早已结束，而作为刑事、民事、仲裁、保险付费、鉴定依据的作用日趋突出，特别是成为医疗纠纷诉讼、鉴定最直接、最原始的证据。因此，对病历书写质量的要求不再
5、只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量所面对的是广大患者和社会的挑剔以及法律的约束。,一、举证责任倒置强化了病历在诉讼中的法律地位 两种审判模式：证明式； 推定式 举证责任规则与举证责任倒置,二、病历书写与病案保管 医疗行为具有不可重复性，决定了医疗行为的合法性只能由病历这个载体来承担，因此，医务人员要下真功夫书写病历。书写病历就是为自己制作维权的证据;保管病历就是为自己保存胜诉的证据。 病历(证据)的效力: 病历是证明医疗无过错最直接最有效的证据，病历的有无及质量的好坏直接关系到医疗侵权诉讼的成败。 病历(证据)的保管条例第8条,病历(证据)的制作： 严格按照病历书写
6、基本规范要求书写病历 客观性 病历的客观性、不能随意涂改、完善病历。 完整性 完整性 及时性 时间要求 准确性 准确性 记载无缺陷,病历(证据)的制作： 养成遇特殊情况随时记录的良好习惯 重视记录上级医师对手术风险的评估 重视护理文书对医疗病历的补充作用； 病历书写要有证据意识 把握急诊病历书写的关健部位,病 案 与 法 律 的 关 系,1、病案是有关档案法规的重要内容之一。 2、 病案可以形成为民事法律关系与经济法律关系中的一 种重要根据。 3、病案可以成为法律上的一种重要依据。 4、病案不仅保护医务人员而且保护病人的利益。,一、病案记录的合法性： （一）、所有记录检查病人时获得各种信息应及
7、时，以后追补的记录则被认为是不合法的。 （二）、记录中若对病人的信息书写有误，应在写错的字句上划“双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 二、病案的保密性：病案是保密性文件，任何关于病人信息未经患者同意不可转给他人，除非是直接参与该病人诊疗的医务人员或为科研目的。 三、病人同意书所具有的法律作用：同意书应该放在病案内，各种同意书必须有病人签字和日期以医方发出者的签名和日期。 同意书有口头同意、书面同意、而只有文字书写的同意书才具有法律效力。,医护人员对病案的职责,一、临床科室领导和主治医师的职责 科室领导和病室的主治医师必须保证该科室的病案符合书写质量要求，严格把好质量
8、关。 (一)检查病案质量是科主任、主治医师的首要责任。要注意检查表格项目填写是否完整、内容书写是否符合科学要求； (二)检查科内医务人员书写病案的熟练程度，负责指导各级医师、护士写好病案，教给他们写好病案的知识和要求；,(三) 熟悉有关病案的一切规章制度，模范执行并教育各级人员认识规章、制度的必要性，配合病案人员管好病案； (四) 及时向院领导汇报检查病案质量的情况； (五) 提出病案书写或管理方面的建议和意见，经常与病案科联系，正确评价本科病案质量。,二、医师的职责 医师与病案接触密切，他们既是病案的书写者，又是病案的使用者，病案书写是医师的份内工作，可以说是病案的直接责任者。 (一) 医师
9、书写的病案记录，内容必须真实、完整、客观，忌主观、片面，所有记录必须及时、准确，注明日期及签名；,(二) 必须熟练掌握病案各项内容的书写技术和填写要求，以科学的态度写好病案； (三) 所有诊断及手术操作名称，均应按正规命名书写，不能自造诊断或缩写；手术名称必须写明手术部位、术式和手术范围；,(四) 病史记录要完整可靠，各项检查的正负结果都需要记录，阳性发现应详细描述。病程记录需按时书写，分析病情进展情况。各种检验报告阅后及时归人病案； (五) 医师应懂得如何使用病案。他们应严格遵守病案管理的各项规章制度，如按时完成病案记录，严守病案使用规则，爱护使用病案，防止病案的丢失、玷污及破损等。,三、护
10、士的职责 (一) 护士也是病案形成的直接参与者，他们的护理记录构成了病案资料的完整性，因此，护理记录是病案的重要组成部分之一。做好各项护理记录，写好护理病案，是护士应尽的责任； (二) 护士长应带头做好并督促、检查各级护理人员的护理记录；,(三) 保管病案是护理人员的另一重要责任。应配合病案科管好病案，严格执行病案管理的规章制度，防止病案杂乱、丢失。病案在病室期间，应负责保管病案，不得外借、外拿，没有权力向他人提供使用病案。病室内的病案应注意经常整理和妥善保存，每日出院病人的病案需将记录收集齐全，待病案科工作人员收取。,病 历 书 写 基 本 规 范,（一）、病历书写的意义： 病历是关于疾病发
11、生、发展、诊断、治疗的系统记录，是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。 书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师必须以高度负责的敬业精神，所以医生应以事实求是的科学态度，认真写好病历 。,（二）、病历书写的文字、格式要求,1、 病历的内容完整、重点突出，主次分明，条理清晰、语句精炼、字迹清楚、书写整洁、无错别字、自造字。 2、 除病案首页的过敏药物名称和上级医师阅改病案使用红墨水笔外，其他书面文字一律用钢笔、蓝黑色墨水。 3、 病历每页均应填写患者姓名、住院号、日期一律按年 月日时顺序，用
12、阿拉伯数字填写。,（三）、病历书写人员资格要求,1、未获得执业医生资格者须书写住院病历。 2、获得执业医生资格者可写入院记录。 3、进修医师是否书写入院记录由所在进修单位决定。 我院规定经考查三月证实能胜任相关科室工作的由科室书面向医疗主管部门申请备案同意后方可写入院病历。,（四）、病历书写的时限,1、 住院病历、住院记录、死亡记录要求在24h内完成。 2、 首次病程记录，要求在患者入院8h内完成。 3、 24h内入出院记录，应当于患者出院24h内完成。 4、 24h内入院死亡的记录，应在患者死亡之后24h内完成。,5、 因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6h内据实
13、补记，并加以注明。 6、 交班记录、转出记录、出院记录，要求事前完成。 7、 住院病历要求在出院后48h内完成归档（归病案室），若有特殊情况不能在48h内完成归档的，须得向质控办备案，说明原由，最长时限不得超过7天。 8、 借阅或修改病历的时间3天内归还病案室。,(五)、病历的阅改,1、病历是重要的医疗文书，不得涂改。如：84液修改、剪切等。若在书写过程中发现错字时，应当用双线划在错字上，用红笔改正（红墨水） 2、住院医师负责指导和督促实习医师、进修医师书写病案，并负责阅改住院病历；主治负责阅改住院记录，并负责病历质量；正、副主任医师及科室主任应经常检查病案质量。,3、住院病案在一页中阅改超过
14、三处，每处修改字数不得超过5字，否则须重新抄写。 4、住院病案经各级医师审阅签字首页归档后，不得再做任何修改。,(六)、其 他,1、书写病案要求做到认真、准确、客观、符合病情。要求住院病历完整系统，住院纪录简明扼要，重点突出。 2、每份住院病案中必须有“入院纪录”。住院病历与入院纪录内容存在不一致时，以“入院纪录”为准。 3、每份病历应体现三级医生查房。,4、各项化验单、检查报告单应分类粘贴，整齐有序，标记清楚。要求有统一印制的化验单，检查报告单粘贴。阳性结果，用红笔写，正常结果用蓝笔写。 5、患者出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。,病 案 中 出 现 的 标 题 名 称,1、住院病历 2、入
15、院记录 3、首次病程记录 4、交班记录（交班小结） 5、接班记录 6、转出记录 7、转入记录 8、出院纪录 9、阶段小结 10、死亡记录 11、术前讨论记录或术前小结 12、手术记录 13、术后记录 14、诊断,中医病历书基本规范,（国中医药医2010）,基本要求,1、 病历是指医务人员在医疗活动中形式成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 2、 中医病历是指医务人员通过望、闻、问、切及体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、病历书写应当客观、真实、及时、完整、规范。 4、病历书写应当使用
16、蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料要以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 5、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,6、病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可认，并注明修正时间，修正人签名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 8、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 9、病历书写一律使用阿拉伯字书写日期和时间，采用24小时制记录。 10、病历书写中涉及的诊断，包括中、
17、西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 11、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签置知情同意书。,患者不具备完全民事行为能力进，应当由其法定代理人签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签置知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或近亲属无法签置同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签置同意书。,入院记录的要求及内容,(一) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、地址、单位
18、、发病节气、病史陈述者、可靠程度。 (二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。,(三) 现病史 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况可在现病史后另起一段予以记录。,（四）既往史： （五）个人史、婚育史、月经史、家族史 （六）中医四诊 （七）体格检查 （八）专科检查 （九）辅助检查 （十）初步诊断 （十一）书写者签名,
19、病程记录的要求及内容,（一）首次病程记录,首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括、病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。,（二）日常病程记录,日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病
20、程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。,(三)上级医师查房记录,上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职
21、务、对病情的分析和诊疗意见等。,(四)疑难病例讨论记录,疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。,(五) 交(接)班记录,交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断
22、、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,(六)转（入）转（出）科记录,转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,(七)阶段小结,阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期
23、、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。,（九）、各种同意书,1、手术同意书：是指手术前，经治医向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。 2、特殊检查、特殊治疗同意书：是指在实施特殊检查、特殊治疗前经治医生向患者告知特殊检查、特殊治疗相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。 3、输血同意书：输血是医疗抢救和治疗的重要手段，输血前必须要向患者告知。输血实质上组织移植，对受血者是一次免疫过程，由于当前的科技水平的限制及有些带菌者在某一段时间内还不能检出等原
24、因，在输血过程或输血后可能会出现输血反映输血传染病医生应向家属说明，并签订同意书。,（八） 其他,1、会诊记录 2、 抢救记录 3、术前小结 4、术前讨论记录 5、 麻醉记录 6、手术记录 7、手术护理记录 8、 术后首次病程记录 9、出院记录 10、死亡记录 11、死亡讨论记录,（十）、医嘱开写的要求,医嘱是医师为患者制订各种诊疗措施，医师对患者进行一切治疗，饮食、化验、检查极其应准备的事项和出院都必须写在医嘱上，所以医师必须认真开写医嘱 1、长期医嘱：有效期在24h以上 ，当医师注明停止时间后即失效。 2、临时医嘱：有效时间在24h以内，应在短时间内执行或立即执行。,医嘱是指医师在医疗活动
25、中下达的医学指令 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,
26、（十一）、检查报告单,1、各项化验单 2、特殊检查单（B超、CT、X线等）,（十二）、体温单,（十三）、护理记录,护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病
27、情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 采取中医护理措施应当体现辨证施护。,（十四）化验单粘贴及填写要求,1、填写要求：异常结果用红钢笔填写，正常结果用蓝钢笔填写，并注明检验时间及检查的内容项目。（见示范一） 2、粘贴要求：（见示范二）,不规范,规范,八、各项记录示范,九、首页填写要求 首页中的各项信息必须认真逐项填写不能填错、填漏。,十 、三级医生查房要求,1、住院医师查房 (1)每天至少查房巡视两次 (2)重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术后病人，同时有计划地巡视一般病人 (3)审视各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。 (4)检查医嘱执
28、行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。 （5）听取病人对治疗和生活方面的意见。 （6）负责修改实习医生书写的病历，帮助实习医生做好入院病人的体格检查及病历书写工作。 （7）负责病程记录的书写，要求对危重病人随时检查、记录（注明具体时间），一般病人三天记一次。术后前三天，每天至少记一次，上级医师查房时负责报告病历。 （8）住院医师负责把主治医师及科主任，主任医师查房的内容注明标题，（例如某某某主治医师查房）。其查房详细内容另起一行，记录上级医师对诊断、检查、治疗的意见。,2、 主治医师查房一般情况下，每周查房不少于三次，危重病人则一日数次，查重病人情况，组织会诊，采取抢救治疗措施。尤其对新入院、危重
29、、论断不明、治疗效果不好的患者，要进行重点检查和讨论，查房时对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题，并给予具体帮助和指导。 3、科主任、主任医师查房。 科主任、主任医师查房每周1一2次，力求及时决疑难病历的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查新入院疑难病症或危重病人的诊断、治疗计划。检查重大手术的适应症，手术前准备情况，进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，特别协助主治医师解决在治疗中未能解决的问题，抽查医嘱及护理情况以及病历书写质量：,出院病历装订顺序,1、病案首页 2、出院记录或死亡记录 3、住院卡或证 4、医生抢救计划 5、住院病历 6、住院记录 7
30、、首次病程记录 8、病程记录（顺接首次病程记录之后） 9、术前讨论记录,10、手术同意书 11、麻醉知情同意书 12、麻醉记录单 13、手术护理记录 14、手术记录 15、术后首次病程记录 16、死亡病例讨论 17、用药观察记录表（例如：糖尿病血糖观察控制表，地戈辛用药观察等。） 18、会诊病历（会诊单） 19、输血同意书、各类知情同意书 20、病人入院须知,21、住院病人 22、住院病人拒绝治疗（检查）责任书 23、住院病人受权委托责任书 24、自动出院或转院责任书 25、护理抢救计划 26、有关护理记录（转科病历订在本科之前） 27、实验室检验报告单顺序 （1）X线检查、会诊报告单 （2）
31、X光申请单 （3）CT检查报告单 （4）病理报告单 （5）心电图报告单m （6）超声心动图单 （7）超声波报告单 （8）发射性同位素 （9）基础代谢率测定 （10）骨髓报告单 （11）化验单： 1血、痰化验； 2尿、粪化验； 3肝、肾功能电解质、血糖等。,（12）微生物检验报告单 （13）尿液分析报告单 28其他特殊检查 以上各项均按各项的时间先后排列 29长期医嘱单(转科病历订在本科之前) 30临时医嘱单(转科病历订在本科之前) 31体温表 32贵州省级医疗保险定点机构诊疗项目审批表 33贵州省级医疗保险使用自费药品及其他自费医疗项目同意书 34附方 35有关医疗证(患者单位的介绍信、外院诊
32、断书、医疗行政司 法部门的医疗文件副本等) 36前次住院病案，死亡病例的门诊病案或急诊病案 37随访记录,入院记录,姓名 出生地 性别 常驻地址 年龄 单位 民族 入院时间 婚况 病史采集时间 职业 病史陈述者 发病节气 可靠程度,主诉：就诊时的主要症状和体征及持续时间。 现病史：围绕主诉系统工程记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。 既往史：系统全面记录既往健康状况，防止忘漏。 个人史：出生地、居住环境和条件、生活及饮食习惯、嗜好、性格特点、职业及工作情况等。 过敏史：记录致敏药物及食物等名称。,婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性病要记录经带胎产情况。月经记录的方式：
33、行经天数 月经初潮年龄绝经年龄或未次月经时间。 月经周期 体 格 检 查 专科检查： 辅助检查： 实验室检查：,入院诊断： 中医诊断：病名诊断 证候诊断 西医诊断：病名诊断 住院医生签名： 主治医生签名： 若有补充诊断、修正诊断、确诊诊断记录于左下角并写时时间及医生签名。,首次病程记录,首次病程记录必须由具有执业医生资格的接诊医生书写。 1、一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、入院路径。 2、病情要点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征已取得的实验室检查和特殊检查结果。,3、专科检查： 4、实验室检查： 5、辅助检查： 5、辨病辨证依据分析： 6、西医诊断依据： 7、中医鉴别诊断： 8、西医鉴别诊断： 9、入院诊断： 中医诊断：病名诊断 证候诊断 西医诊断：病名诊断 住院医生签名： 主治医生签名：,