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1、喘 证,学习要求,1掌握喘证的概念和临床特征。 2熟悉喘证的主要成因是外邪侵袭，饮食不当，情志不调，劳欲久病。病位病机是实喘在肺，邪蕴肺气，肺失宣肃；虚喘在肺肾两脏，肺肾精气亏虚，出纳失常。 3掌握实喘、虚喘的鉴别和各型证治。 4熟悉虚实夹杂和喘脱的治疗。,概 述,1,概念,概 述,喘即气喘、喘息。由感受外邪，痰浊内蕴，情志失调致邪壅肺气，肺失宣降，或久病劳欲，精气亏虚，肺肾出纳失常所致。临床表现以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征者谓之喘证。 喘证症状有轻、重、危之别。,3,范围,概 述,喘证虽是一个独立的病证，但可见于多种急慢性疾病过程中。它所涉及的范围很广，不但是肺系疾病的
2、主要证候，且可因其它脏腑病变影响于肺所致。临床上如肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘、肺结核、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时，均可参照本节辨证施治。,病因病机,外感,内伤,邪壅肺气肺失宣肃,喘证,外邪犯肺,情志失调,喘证病因病机示意图,精气亏虚出纳失常,饮食不当,劳欲不当,1,病因,病因病机,外邪犯肺,风寒犯肺 肺卫为邪所伤,外则郁闭皮毛肺气不得宣畅,内则壅遏肺气气机升降失司,表寒未解里已化热外寒里热,风热犯肺肺气壅实肺失清肃肺气上逆而喘,或邪热内壅，蒸液成痰,痰热郁肺,上逆而喘,肺不布津痰饮伏肺表寒里饮,均可加重喘证,加重喘证,或湿痰郁久化热痰火交阻于肺 或湿痰寒化，复感外
3、寒外寒内饮 痰阻气郁，血运不畅痰瘀互结,1,病因,病因病机,恣食生冷、肥甘,嗜食辛辣炙煿,饮酒伤中,饱后举重,壅遏肺气,饮食不当,中焦受伤,脾运失司,痰浊内生,饥时用力,上干于肺,（参考哮病）,均可加重喘证,1,病因,病因病机,悲忧伤肺肺气痹阻肺气不利,郁怒伤肝肝气上逆肺失肃降,喘出于肺,情志失调虽可引起多脏气机失调，但以肝失疏泄，气逆犯肺为主。,惊恐伤及心肾气机逆乱肺失宣肃,情志所伤,1,病因,病因病机,久病,久咳 久哮 肺痨,伤肺,肺之气阴亏损,气虚则肺不主气 阴虚则肺失濡润,宣降失职 升降失司,出纳失常,劳欲,伤肾,体劳,房劳,伤脾,肾之真元不足,阳虚不能助肺纳气,阴虚不能上养于肺,2,
4、病机,病因病机,（1）病位 病位主脏在肺和肾，涉及肝脾，严重时及心。 喘证的严重阶段，每多影响到心。因心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺而行呼吸，肾脉上络于心，心肾相互既济，心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。故肺肾俱虚，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚至出现肺气欲竭，心肾阳衰所致的喘汗致脱，亡阴、亡阳的危重局面。,2,病机,病因病机,（2）主要病机 主要病机肺之宣肃失职，气机升降出纳失其常度。 或为邪壅肺气，宣降不利 或为肺肾精气亏损，出纳失常,2,病机,病因病机,（3）病性（或与病位的关系） 喘证的病
5、理性质有虚实之分。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宣降不利所致；虚喘责之肺、肾两脏，主要在肾，由肺肾精气亏损，肺肾出纳失常所致。临床阳气不足，阴精亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。 实喘病久伤正，由肺及肾；或虚喘复感外邪，或夹痰浊，则每多表现为虚实错杂，上盛下虚之证。,1,诊断要点,诊查要点,（1）临床特征。 （2）起病情况与病史。 （3）参考现代医学检查： 听诊，胸部X片及CT检查，心电图检查，可鉴别喘证出现的原因是肺源性的诸如支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等，或为心源性的如心衰。 同时可配合血常规、检测血白细胞总数、中性粒细胞数、痰培养、血气分析、肺功能测定等检查
6、。,2,鉴别诊断,喘证与哮病区别与联系,诊查要点,1,辨证要点,辨证论治,辨实喘与虚喘,1,辨证要点,辨证论治,实喘当辨外感内伤,外感者起病急，病程短，多有表证； 内伤者病程久，反复发作，无表证。,1,辨证要点,辨证论治,虚喘当辨病变脏器,2,治疗原则,辨证论治,实喘,治肺,寒温化宣肺热清化肃肺痰化痰,祛邪利气为主,气理气降气,虚喘,治肺肾,培补摄纳为主,脏器补肺健脾益肾养心,大法益气温阳滋阴固脱,（以肾为主）,虚实夹杂，下虚上实，寒热互见者，当分清主次， 权衡标本处理。 此外，由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，所以还应当注意积极地治疗原发病，不能见喘治喘。,辨证论治证治分类,（1）实喘 1）
7、风寒壅（袭、闭）肺证 喘咳痰情况风寒表证。 证候喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧。 证机概要风寒袭肺，邪实气壅，肺气不宣。 治法宣肺散寒（，降气平喘）。 代表方麻黄汤合华盖散（太平惠民和剂局方：麻黄、杏仁、甘草、桑白皮、紫苏子、陈皮、赤茯苓）加减。前者解表散寒力强，后方降气化痰功著。,辨证论治证治分类,2）表寒里热证 证候喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠粘，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑（喘咳痰情况外寒里热证）。 证机概要寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆
8、。 治法解表清里，化痰平喘（降气平喘）。 代表方麻杏石甘汤加减。,辨证论治证治分类,3）痰热郁肺证（喘咳痰情况里热证） 证候喘咳气涌，胸部胀痛，痰多质黏色黄，或夹有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。 证机概要邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃。 治法清热化痰，宣肺（降气）平喘。 代表方桑白皮汤加减（景岳全书）。,辨证论治证治分类,4）痰浊阻肺证 证候喘而胸满闷塞（窒），甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多粘腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口粘不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡（喘咳痰情况脾失健运）。 证机概要中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺
9、，肺失肃降。 治法祛痰降逆，宣肺平喘。 代表方二陈汤合三子养亲汤加减。前方重点在为，痰多脘痞者较宜；后方重点在肺，痰涌气急者较宜。,辨证论治证治分类,5）肺气郁闭证 证候每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脉弦（喘咳痰情况肝郁气滞，情志失调诱发） 。 证机概要肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降。 治法开郁降气平喘。 代表方五磨饮子加减。,辨证论治证治分类,（2）虚喘 1） 肺气（阴）虚耗证 证候喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质
10、淡红或有苔剥，脉软弱或细数（喘咳痰情况肺气虚、阴虚症状）。 证机概要肺气亏虚，气失所主；肺阴亦虚，虚火上炎 治法补肺益气养阴。 代表方生脉散合补肺汤（永类钤方：人参、黄芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮）加减。,辨证论治证治分类,2）肾虚不纳证（喘咳痰情况肾阳虚、阴虚症状） 证候喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，呼则难升，吸则难降，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数 证机概要肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。 治法补肾纳气。 代表方金匮肾气丸合参蛤散加减。 前者偏于温阳，后者长于益气；前方用于久喘而
11、势缓者，后方适于喘重而势急者。,辨证论治证治分类,（3）虚实夹杂证 1）上实下虚，痰浊壅盛证（痰浊证） 证候咳喘痰多，气急，胸闷，面色苍白，下肢欠温，或冷汗自出，腰酸，小便失禁，苔白腻，脉沉细兼滑（喘咳痰情况肾气阳虚症状）。 证机概要痰浊壅盛于上，阳气亏虚于下，邪壅肺气，宣降不利，肾元不足，摄纳失常。 治法化痰降逆，温肾纳气。 代表方苏子降气汤加减。上盛为主加用杏仁、白芥子、莱菔子；下虚为主加用补骨脂、胡桃肉、紫石英。,辨证论治证治分类,(4)正虚喘脱证 证候喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止
12、，或模糊不清（喘咳痰情况阳亡阴竭证）。 证机概要肺气欲绝，心肾阳衰。 治法扶阳固脱，镇摄肾气。 代表方参附汤送服黑锡丹（34.5g），配合蛤蚧粉（1.53g）。前方扶阳固脱，后方用以镇摄肾气，而蛤蚧可温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘。,复习思考题,二、病案分析（1）：患者黄某，男，30岁，一周前出现恶风发热，头痛肢楚，咳嗽频作，咳声嗄哑，有少量粘痰，咯吐不爽，口渴喜冷。服药后恶风、头痛、肢楚消失，但咳嗽仍作，且气喘息涌，胸满烦热，痰多色黄而粘，汗出口渴，大便秘结，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。 分析要求：1）诊断 2）辨证分析 3）治法 4）处方,复习思考题,病案分析（2）：患者孙某，男，56岁，咳嗽气喘十余载，反复发作，时轻时重。近一年来，平时亦感气促，稍活动则气喘加重，呼多吸少，气不得续，动则汗出，神疲乏力，四肢逆冷，轻度浮肿，面青唇紫，舌质紫暗，有瘀斑瘀点，舌苔白润，脉沉细弱。分析要求： 1）诊断 2）辨证分析 3）治法 4）处方,复习思考题,病案分析（3）：患者王某，男，75岁，咳喘二十余载。近一年来，平时亦感气促，稍活动则气喘加重。本次因受凉后发病，见咳喘痰多，气急，胸闷，面色苍白，肢冷汗出，腰酸，小便失禁，轻度浮肿，面青唇紫，舌质紫暗，苔白腻而润，脉沉细兼滑。分析要求： 1）诊断 2）辨证分析 3）治法 4）处方,