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1、胁 痛,定义： 胁，指侧胸部（胁肋部），在胸壁两侧，由腋部以下至第十二肋骨部分的统称。 如医宗金鉴卷八十九所言：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁”。 胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的以部位合自觉症状而命名的一种病证。,概 述,临床上许多病均可导致胁痛，但本篇所讨论的范围仅为中医内科由于内伤而引起的以胁痛为主要表现的病证。 西医学中的急、慢性肝炎，急慢性胆囊炎，胆道结石，胆道蛔虫，肋间神经痛，干性胸膜炎等病，表现以胁痛为主要症状者，亦可参照本篇内容进行辨证施治。,范 围,胁痛的病因主要有 情志不遂 饮食不节 跌仆损伤 久病体虚 结果 肝气郁结，肝失条达
2、瘀血停着，痹阻胁络 湿热蕴结，肝失疏泄 肝阴不足，络脉失养,病因病机,一、病因 1情志不遂 暴怒伤肝 肝失条达 疏泄不利 气阻络痹 抑郁忧思 肝郁胁痛 气郁日久 血行不畅 瘀血胁痛 金匮翼胁痛统论肝郁胁痛云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。” 临证指南医案胁痛云：“久病在络，气血皆窒”。,病因病机,2跌仆损伤 跌仆外伤 胁络受伤 瘀血停留 强力负重 胁痛 金匮翼胁痛统论污血胁痛谓：“污血胁痛者，凡跌仆损伤，污血必归胁下故也。”,病因病机,3饮食所伤 过食肥甘 损伤脾胃 湿热内生 郁于肝胆 肝胆失于疏泄 胁痛 火热熏灼 煎熬胆汁 聚而为石 阻塞胆腑气机 如景岳全书胁痛指出：“以饮食劳倦而致胁痛
3、者，此脾胃之所传也”。,病因病机,4外感湿热 湿热外袭 郁结少阳 枢机不利 肝胆失于疏泄 胁痛 素问缪刺论中言：“邪客于足少阳之络，令人胁痛”。,病因病机,5劳欲久病 久病耗伤 精血亏虚 劳欲过度 肝阴不足 血不养肝 脉络失养 拘急而痛 景岳全书胁痛指出：“凡房劳过度，肾虚赢弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚。”,病因病机,情志不遂 肝气郁结 跌仆损伤 瘀血停留 肝失疏泄 饮食所伤 湿热内蕴 外感湿热 劳欲久病 精血亏虚，肝阴不足 络脉失养,病因病机,二、病机 1.基本病机： 肝络失和 2.病理变化： “不通则痛” “不荣则痛”,病因病机,3.病机要点: 肝郁气滞 疏泄不利 络脉失和,病因
4、病机,4.病位： 胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。 因肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆。 脾胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛。 肝肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。,病因病机,5.病性：有虚实之分 大凡初病多实证，久病多虚证 实证以气滞、血瘀、湿热为主 虚证多属阴血亏损，肝失所养的阴伤证,病因病机,5.病机转化： 胁痛初病在气，由肝郁气滞，气机不畅而致胁痛。 气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀
5、并见。 气滞日久，易于化火伤阴 因饮食所伤，肝胆湿热，所致之胁痛，日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。,病因病机,一、诊断依据 1以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。 2. 部分病人可伴见胸闷、腹胀、暧气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。 3. 常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。,诊查要点,二、病证鉴别 1、胁痛与胸痛、胃痛鉴别,诊查要点,2、胁痛与悬饮,诊查要点,三、相关检查 临床上，胁痛以右侧胁肋部疼痛为主者，其病多与肝胆疾患相关。 检测肝功能指标可以
6、判断是否属各类肝炎 检测血清中的甲、乙、丙、丁、戊型肝炎的病毒指标，有助于肝炎的诊断和分型 B型超声检查及CT、MRI可以作为肝硬化、肝胆结石、急慢性胆囊炎、脂肪肝等疾病的诊断依据。,诊查要点,血生化中的血脂、血浆蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝、肝硬化的辅助诊断指标。 检测血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，可作为初步筛查肝内肿瘤的参考依据。,诊查要点,一、辨证要点 1辨在气在血 大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关； 刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。,辨证论治,2辨属虚属实 实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较
7、重而拒按，脉实有力。 虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证。,辨证论治,虚实之辨,辨证论治,二、治疗原则 胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。 实证之胁痛，宜用理气、活血、清利湿热之法； 虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。,辨证论治,三、证治分类,辨证论治,1肝郁气滞证 胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。 证机概要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。 治法：疏肝理气。 代表方：
8、柴胡疏肝散,辨证论治,变证： （1）若肝气横逆乘脾，导致肝脾不和，证见胁痛，肠鸣泄泻，腹胀纳差者，可用痛泻要方加减，以调和肝脾。 （2）若肝气横逆犯胃，导致肝胃不和，证见脘胁胀痛，恶心呕吐，嗳气频作者，可用四七汤加减，以和胃止呕。 （3）若肝郁气滞日久，临床表现腹中攻窜胀痛，抑郁忧虑等症状者，可用木香顺气散加减，以疏肝解郁，行气消滞。,辨证论治,2肝胆湿热证 胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。 证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。 治法：清热利湿。 代表方：龙胆泻肝汤,辨证论治,变证： （1）若湿热交蒸：胆
9、汁外溢于肌肤，发为黄疸，症见目黄身黄小便黄，发热口渴，大便秘结，心中懊侬，恶心呕吐，以清热利湿，佐以茵陈蒿汤加味。 （2）.若湿热煎熬日久，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背，发热恶寒，或寒热往来 , 口苦咽干 , 可用大柴胡汤加减 , 以疏肝利胆 , 清热导滞。 （3）.若症见胁肋剧痛 , 呕吐蛔虫者胆道蛔虫 , 方用乌梅安蛔丸加减 , 以安蛔止痛。,辨证论治,3瘀血阻络证 胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癥块，舌质紫暗，脉象沉涩。 证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。 治法：祛瘀通络。 代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤,辨证论治,变证： （1）若气机郁滞，血行不畅，脉络
10、不和，气滞血阻。证见积块软而不坚，固而不移，胀痛有定处，舌质暗，脉弦者，可用大七气汤合失笑散加减，以行气消积，和血通络。 （2）若肝气郁结，瘀血停着，络脉痹阻，瘀停胸胁，证见胸胁刺痛，憋闷不舒，心悸懊憹，急躁善怒，舌暗，脉涩者，可用血府逐瘀汤加减，以疏肝解郁，活血化瘀。 （3）若瘀血阻于肝脾脉络，致使脉道不通，肝脾血瘀。临床表现腹大坚满，脉络怒张，胁腹疼痛，面色黯黑，唇色紫褐，头颈胸臂有血痣，呈丝纹状，手掌赤痕，舌有紫斑，脉细涩等症者，治以活血化癖，方用调营饮加减。,辨证论治,4、肝络失养证 胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苦，脉细弦而数。 证机概要：肝肾阴亏
11、，精血耗伤，肝络失养。 治法：养阴柔肝。 代表方：一贯煎,辨证论治,【预防调护】 胁痛之发生，与情志所伤，饮食不节相关。 因此，平素保持情绪稳定，心情舒畅，避免过怒、过悲、过劳及过度紧张；同时注意饮食清淡，切忌过度饮酒或嗜食辛辣肥甘，以防湿热内生。 已患胁痛的病人，应积极治疗，按时服药。 应注意起居有常，防止过劳。 忌食肥甘辛辣及嗜酒过度，饮食宜食用水果、蔬菜及豆制品等清淡食物。 保持心情舒畅，忌恼怒忧思。,辨证论治,1治疗胁痛宜疏肝柔肝并举，以防辛燥劫阴之弊。 胁痛之病机以肝经气郁，肝失条达为先，故疏肝解郁，理气止痛是治疗胁痛的常用之法。 肝为刚脏，体阴而用阳，治疗之时宜柔肝而不宜伐肝。 疏
12、肝理气药大多辛温香燥，若久用或配伍不当，易于耗伤肝阴，甚至助热化火。,临证备要,临证使用疏肝理气药时 一要尽量选用轻灵平和之品，如香附、苏梗、佛手片、绿萼梅之类； 二要注意配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。加仲景之四逆散中柴胡与白芍并用，薛己之滋水清肝饮中柴胡与生地配伍，均是疏肝柔肝并用的范例。,临证备要,2临证应辨证结合辨病，配合针对性药物。 经检查，如属病毒性肝炎，可用疏肝运脾、化湿行瘀、清热解毒等治法，结合临床经验和药理研究，选择具有抗病毒、改善肝功能、调节免疫及抗纤维化作用的药物。,临证备要,如胁痛兼有砂石结聚者，治疗当注意通腑、化石、排石药的应用。 若兼有湿热阻滞，肝胆气机失于通降，出现右胁肋部绞痛难忍，恶心呕吐，口苦纳呆，治疗当清利肝胆，通降排石，方剂常用大柴胡汤加减。 通腑泻下常用大黄、芒硝； 化石排石药物可选用鸡内金、海金沙、金钱草、郁金、茵陈、枳壳、莪术、炮山甲、皂角刺、煅瓦楞子等。,临证备要,