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1、乙状结肠系膜粘连类型在低位直肠癌前切除手术中的临床意义2011年3月第18卷第7期论着乙状结肠系膜粘连类型在低位直肠癌前切除手术中的临床意义韩广森,赵玉洲,李智,鲁朝敏,任莹坤,顾焱辉,赵鹏程(河南省肿瘤医院普外科,河南郑州450003)摘要】目的:研究不同乙状结肠系膜粘连类型对低位直肠癌前切除手术方式的指导意义.方法:观察200例同期住院直肠癌手术患者乙状结肠系膜形态,根据乙状结肠系膜粘连形态不同将乙状结肠分为1种常见类型和3种变异类型,统计不同类型乙状结肠长度,乙状结肠系膜长度及乙状结肠附着点距离.并总结不同类型的手术操作体会.结果:乙状结肠长度I型为(13.82.9)em,II型为(9.
2、52.3)ca,111型为(10.22.6)cm,1V型为(15.87.1)cm.I型与型和型之间乙状结肠长度及系膜长度之间存在明显差异性.I型乙状结肠系膜可安全地运用传统手术方法进行前切除,而,及型乙状结肠系膜则需注意边缘血管弓的保护和必要时进行结肠脾眙游离,方可安全快速地完成手术操作.结论:乙状结肠系膜分型有助于增进对解剖学变异的防范意识.根据解剖学变异采取不同类型的切除方式.提高低位直肠癌手术的安全性.关键词1直肠癌;乙状结肠系膜;变异【中图分类号】R735.3+5【文献标识码】A【文章编号】16744721(2011)O3(a)一01103Theinvestigationofsigmo
3、idmesocolonvariationanditsclinicalsignificancesHANGuangsen,ZHA0Yuzhou,LIZhi,LUChaomin,RENYingkun,GUYanhui,ZHA0Pengcheng(DepartmentofGeneralSurgery,HenanTumorHospital,HenanProvince,Zhengzhou450003,China)【Abstract】0bjective:Toinvestigatethetypesofsigmoidmesoeolonvariationanditseffectsonanteriorresecti
4、onforrectalcancer.Methods:Appliedanatomicstudyon200patientsofrectalcancer.Theanatomicvariationsweredividedintoonenormaltypeandthreevariedtypes.Statisticthelengthsofsigmoidcolon,sigmoidmesocolon,andthedistanceofthetwoattachmentpointsofsigmoidcolon.Concludedtheexperienceofoperation.Results:Thelengthof
5、type1was(13.82.9)cm,typeI1was(9.52.3)cm,andtypemwas(10.22.6)cm.Thedifferencesoflengthsbetweenthethreevariedgroupsandthenormalgroupwereverysignificant.Wecouldfinishtheanteriorresectionofrectalcancersafely.Butforthreevariedtypesweshouldbeverycarefulaboutthemarginbloodvassalsorsurgicaldividesplenicflex
6、ureofcolon.Conclusion:Sigmoidmesocolonvariationcanindicatethedifferenceoperationskillstoincreasethesafetyofarterialsresectionforrectalcancer.Keywords】Rectalcancer;Sigmoidmesocolon;Anatomicalvariation前切除是治疗低位直肠癌的重要方法之一.随着外科技术的不断进步该手术已成为较为成熟的治疗方案,多数熟练的外科医生可以在1h左右完成.但由于乙状结肠及系膜血管解剖变异使得个别手术在切除后可能无法直接吻合,或
7、吻合后出现近端肠管张力过高,甚至出现近端结肠缺血.使操作变得十分棘手,无论是采用开放手术或腹腔镜手术所需时作者简介】韩广森,河南省肿瘤医院普外科主任医师,主要研究方向:腹盆部肿瘤的基础与临床研究.通讯作者:赵玉洲,男,外科学博士,主治医师,主要研究方向:胃肠道及胰腺肿瘤的基础与临床研究.间可能高达180250minl.笔者通过临床观察.根据乙状结肠系膜形态不同将乙状结肠系膜分为1种常见类型和3种变异类型,统计发现不同类型的乙状结肠长度,乙状结肠系膜长度及乙状结肠附着点距离变化,并将不同类型的手术操作体会总结如下:1资料与方法1.1一般资料研究对象为2008年6月一2009年6月在河南省肿瘤医院
8、普外科接受低位直肠癌前切除手术的200例直肠癌患者.均为开放手术.年龄l589岁,平均53.6岁.其中.男性105对桔全爪螨(Panonychuscitri)的驱避作用【JJ.生态,2008,28(8):38293847.4刘斌,石任兵,葛小侠,等.筋骨草属植物化学成分与药理活性.国外医药:植物药分册.2001,16(3):96101.5】赵维中,徐令辉,李卫平.木犀草素对二甲苯诱发小鼠耳部炎症的抑制作用册.安徽医院,1985,20(1):11.6】郭新东,黄志纾,鲍雅丹,等.筋骨草的化学成分研究JJ.中草药,2005,36f5):646648.7】董汉良.家有筋骨草红肿热痛消JJ.中国社区医
9、师,2003,19(11):43.8王国康.白毛夏枯草鲜汁对试验性烧烫伤大鼠的作用研究J1.中华当代医学IJ1.2004,2(8):4142.【9古彦杰,彭广芳,钟方晓,等.我国8种主流菊花商品药材中木犀草素含量的测定fJ】.山东中医药大学,2000,24(1):6566.(收稿日期:201011-22)CHINAMODERNMEDICINE中国当代医药11论着2011年3月第18卷第7期例,女性95例.1.2分型标准在手术中直视下根据乙状结肠系膜中部粘连部位的不同,将乙状结肠系膜分为4种类型.常见型(图1):乙状结肠系膜粘连部位位于左侧,呈点状或线状.双侧粘连型(图2):左右两侧均可见乙状结
10、肠系膜粘连.右侧粘连型(图3):乙状结肠系膜粘连仅位于右侧.(高位折返融合型(图4):乙状结肠系膜粘连位于左侧,但乙状结肠与升结肠粘连并沿升结肠向上并行达到或超过1/2升结肠长度1.3测量指标每例患者记录以下数据:三项乙状结肠解剖学指标(图5),乙状结肠长度(a);乙状结肠系膜长度(b);乙状结肠两附着点距离(13).术中是否需游离脾曲.术后是否发生吻合口瘘.1.4手术方法正中切口达脐上5cm,下至耻骨联合.探查腹腔确认可切除性.切口保护和术野暴露.切开乙状结肠系膜.清扫肠系膜下血管根部,并于根部切断该血管.行全直肠系膜切除.直肠残段0.9%NaC1溶液冲洗.双吻合器吻合肠道.冲洗创面,清点器
11、械,放置引流管后关腹.曩曩图1最常见的乙状结肠系膜类型I型粘连点单纯位于右侧呈点状或线性壁曩尉Z芟并I:PJ厶恹三青嬲承联哭叠兰II型(双侧粘连型)双侧均n-I见系膜粘连81112中国当代医药CHlNAMODERNMEDICINE图4变异的乙状缩肠系膜类型lV型(高位折返粘连型)乙状结肠系膜粘连点多位于左侧,但乙状结肠与升结肠粘连并形成折返1.5统计学方法所有资料使用SPSS10.0统计软件包进行统计学处理.采用检验.圈5研究参数a乙状结肠长度Ib乙状结肠系膜长度;c乙状结肠两附着点距离2结果见表1.表1各型乙状结肠解剖学指标(劢.cm与I型比较.心0.05乙状结肠及系膜长度I型为(13.82
12、.9)13111,II型为(9.5+2.3)cm,In型为(10.2+2.6)cm,1V型为(15.8+7.1)cm.1I型及型的乙状结肠长度与系膜长度与I型差异有统计学意义.型为乙状结肠长度与系膜长度与I型差异无统计学意义.各型中乙状结肠附着点距离差异无统计学意义.而在I型中所有患者均无需游离结肠脾曲进行吻合.在型和型中有约半数患者需游离结肠脾区.而本统计中发现5例高位折返粘连型患者均需进行结肠脾曲的游离才能最终完成吻合.本统计中吻合I=I瘘发生6例.其中I型1例.型及型各2例,型.1例.3讨论由于解剖学的变异使得不同患者之间的乙状结肠系膜长度及血管差异很大,但由于多数患者的系膜脂肪组织较厚
13、,不能在直视下明确乙状结肠系膜血管的变异.根据乙状结肠相关参数的测量可能对于手术方式的选择存在一定的.,;!/,pI_2011年3月第18卷第7期论着指导意义.但该项操作复杂不易在术中常规开展,且如需进行小切口微创手术或腹腔镜下手术更是不易直接测量.笔者在多年的临床工作中发现所有患者的乙状结肠系膜表面均有系膜粘连存在,而乙状结肠系膜粘连的不同与乙状结肠及其系膜的长度可能有一定联系.本研究即通过假设不同类型的乙状结肠系膜形态与乙状结肠的各项参数有密切联系,通过统计学分析证实该联系的存在,从而简化手术中对于手术方式的判断时间,进而可以快速安全地进行手术操作.已有研究发现乙状结肠系膜的边缘弓距离肠壁
14、的距离在13cm不等.高龙远嘲报道边缘弓距结肠内侧缘1em以内者占90%.1am以上者占10%,最远距离为3am.蔡三军也曾提出有估计边缘弓在18cm的情况.笔者研究发现在I型患者中由于乙状结肠系膜较长,手术切除余地较大,往往不易损伤边缘弓.而在型和型中由于乙状结肠系膜相对较短.进行乙状结肠系膜的切除时可能损伤乙状结肠边缘弓,而导致吻合口近端肠管缺血.SeikeK等31应用激光多普勒技术研究发现:手术中无论是结扎肠系膜下动脉或仅结扎左结肠动脉,吻合口附近的血流均严重减少,需在术中谨慎处理以避免吻合口局部缺血.因此对于边缘弓发育不良或存在变异的患者进行低位直肠癌前切除手术更易产生近端结肠缺血,由
15、此可见重视型及型变异显得尤为重要.而型变异存在乙状结肠沿降结肠向上折返,使得真正意义上的乙状结肠系膜极短,在处理肠系膜下动脉后往往不能有效延长肠管而进行吻合.本研究中5例高位折返粘连型全部需进行结肠脾区的游离后才完成吻合.故建议在手术中遇到此类情况可直接向上延长切口.首先进行结肠脾区的游离(此操作往往需要进行肠系膜下静脉的高位结扎),然后再进行肠系膜下动脉的处理.最后按照术中情况在预切除点切除标本.需要注意的是在游离脾曲的操作中应观察横结肠拉下后是否压迫空肠起始部.必要时游离屈氏韧带松解空肠起始部以避免术后出现消化道梗阻.直肠癌根治性切除要求切除至主干血管根部,即乙状结肠血管,如行扩大切除则需
16、清扫肠系膜下血管根部,血管切除的范围决定了肠管切除的范围.低位直肠癌前切除近端肠管一般需超过10am以上,加之远端肠管及肿瘤切除.往往标本长度为15ClTI以上.笔者统计发现乙状结肠两附着点距离C较为恒定,平均在5-6(3m之间,而对于型和型变异乙状结肠长度可能最短达20em以下,使得手术切除后残余肠管不能在无张力下吻合.既往已有研究显示吻合张力过大和吻合口缺血是导致术后吻合口瘘的重要因素.本研究发现在I型中所有患者均能不需游离结肠脾曲即可顺利完成吻合,且不仅吻合肠管能保持肠管呈松弛状态.术后吻合口瘘发生率也极低.考虑主要原因为I型患者的乙状结肠系膜较长,且边缘弓发达.国内外已有资料显示,对于
17、低位直肠癌根治术,无论是术中选择高位结扎肠系膜下动脉.或进行保留左结肠的低位结扎并不会对患者的生存产生影响.目前比较统一的认识是,高位结扎可以增加近端结肠的游离度,减少吻合口张力,有助于术后吻合口瘘的降低9-10.但是由于解剖学的变异,有相当大一部分患者需在术中游离结肠脾曲方能顺利的完成吻合.考虑到型和型患者的乙状结肠系膜较短,肠系膜下静脉距离边缘弓较近,在手术中应注意细致操作,必要时在尽可能低的位置处理肠系膜下静脉以避免损伤边缘血管弓.术中一旦发现边缘弓受损,而出现近端结肠缺血情况应进行结肠脾曲游离,切除缺血部分结肠,利用近端血供较好的结肠完成吻合.但术中如何快速判断近端结肠生机改变尚未有明
18、确方法.有研究表明灌注压低于30mmHg或者肠系膜平均动脉压降到45mmHg即可造成肠道损伤.但对于缺血肠管,缺氧1h才会有黏膜表层可见的损伤,816h形成透壁性梗死,多数情况下很难在术中进行快速判断13.因此应借助乙状结肠系膜分型.根据不同分型的特点在术中采取不同的手术方式.本研究统计数据有限.可能还存在一些特殊的病理类型未能涵盖.据文献报道,有重复升结肠及乙状结肠情况】,亦有乙状结肠完全挛缩不能测量的特殊患者.此类特殊情况更应谨慎手术.我们将乙状结肠系膜进行分类后有助于在手术中快速进行解剖学分类,针对不同的解剖学类型进行有效的防范措施.从而可以从容地进行肿瘤的切除和肠管吻合,不仅有助于缩短
19、手术时间.减少患者创伤,更有助于减少术后吻合口瘘的发生.【参考文献】f1王树彦,陈宗裙.结直肠癌腹腔镜手术与开腹手术的短期疗效比较(英文)【JJ.复旦(医学版),2010,37(1):9299.2】高龙远.国人结肠边缘动脉弓的解剖学研究【JJ.解剖,1980,(1):2327.3SeikeK,KodaK,SaitoN,eta1.LaserDopplerassessmentoftheinfluenceofdivisionattherootoftheinferiormesentericarteryonanastomotiebloodflowinreetosigmoidcancersurgeryJ.
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