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1、丰臀手术的术式选择338中国美容医学2011年2月第2O卷第2期ChineseJourna10fAes山eticMedi(ine.Feb.2011.V【J1.120.N0.2丰臀手术的术式选择Operationstylesofbuttocksaugmentation沈军国综述,王从峰审校(煤炭总医院整形外科北京100028)丰臀手术在南美洲及中美洲开展较多,通常采用的丰臀术式有自体真皮脂肪瓣转移术,假体丰臀术与自体脂肪注射丰臀术三种.目前丰臀手术在我国开展较少,本文针对臀部美学,卡H关解剖,术式选择与手术并发症综述如下.1臀部美学相关因素分析臀部是人体的第二个较重要性特征,臀部结构不仅起到了一
2、个坐垫作用lr,更是人类区别于其他动物的一个特征.许多骨盆肌肉及下肢的变化是在人类直立行走后进化形成的,而臀人肌的发育在进化中变得最突出.MengdietaE21介绍了臀部的美学标准:包括三个方面,体积,形状及皮肤质量.骨骼结构决定了臀部形状,所以外形不易改变.他将臀细分为三个部分:臀上部,臀中部,臀F部,各个部分都要达到美学标准.臀上部分为外侧部及中央带,大部分脂肪分布于此,足够的丰满度会给人以翘圆的外观.臀中部分为中央带及外侧带.外侧带如果横向不丰满,将扭曲臀部外观.臀下部是最难整形的,要充分考虑到臀部皱纹,臀边界的皱褶,大腿外侧皮肤皱褶的特征.2臀部相关解剖臀部的组织结构包括:皮肤,浅筋
3、膜,深筋膜,臀部肌肉及三个肌筋膜室.臀部皮肤较厚,有丰富的皮脂腺及汗腺,以臀上部显着.臀部的浅筋膜为富有纤维的脂肪组织,在近髂嵴处较厚,中部较薄,臀下部特别厚.臀部的深筋膜附着于髂嵴,在臀火肌上缘分为两层包绕臀大肌.主要肌肉:臀大肌,臀中肌,臀小肌,梨状肌.臀大肌有广泛的起始,内侧缘以较宽的短腱自上而下起自髂骨臀后线及其骨面,骶骨下部的后面和尾骨的背面,以及骶结节韧带和胸腰筋膜等处.主要神经血管:坐骨神经,臀上神经,臀内侧神经,臀动脉及臀下动脉.臀上血管神经穿出点自髂后上棘至股骨大转子作一连线,其上,中1/3交界点,为臀血管神经出盆点.臀上动脉出梨状肌上孔分成深,浅两支,深支在臀中肌深面分支供
4、养臀中肌,臀小肌等;浅支在梨状肌上缘和臀中肌后缘之间浅出,在臀大肌深面分支入肌,主要供养中上部臀大叽,髂嵴后部及邻近的皮肤,并有分支与臀下动脉吻合.浅支动脉出梨状肌上孔处外径为3mm,伴行静脉l2支,外径略粗于动脉.臀下动脉是髂内动脉前干末支之,出梨状肌下孔后行向外下方,发出分支至臀大肌中下部.臀下动脉穿出点的表面投影在髂嵴与坐骨结节之间垂直连线的下1/3与中1/3交点处的内侧一.3丰臀手术的术式选择3.1假体丰臀术:世界第l例假体丰臀术是在1969年,battles_4首先应用乳房假体进行矫正臀下垂,手术取得了成功,开启了丰臀手术的开端.按照假体的置入层次义可分为皮下假体置入术,肌肉内置入术
5、,肌肉下置入术.1994年,Gonzalez报道了将杏仁形假体置入皮下的手术术式.皮F置入术由于层次较浅,可获得良好的外观,但出现并发症的儿率较高.2006年,Gonzalez报道了皮下置入假体可致臀部皮肤瘘及急性血肿.1984年,Robles口将假体置入到没有血管的臀大肌与臀中肌及梨状肌的肌间隙内.但是该层次空间有限,不能置入较大的假体,否则有伤及坐骨神经的危险_8.2007年,badln采用电视内窥镜技术进行臀大肌下置入假体的丰臀,该技术可以进行安全及精确的腔隙剥离,由于直视下操作,可以精确止血,避免了血肿的发生,并且可以根据置入假体的大小,扩大剥离腔隙.Vergara和Marcos在19
6、96年报道了进行臀大肌肌肉内置入假体的术式.2003年,Vergara总结了l5年来的臀大肌肌肉内假体置入术的经验.具体做法:在坐位和站立位两种状态下,标记假体的置入位置:最高点在髂嵴点,最低点在臀人肌反折处,假体的内侧缘距臀沟4cm.存臀沟处做67cm的切L,切口距肛门4cm,在未进入臀_人肌时,剥离在皮下的34cm深度进行,进入臀大叽后在肌肉下23cm的层面剥离,使肌纤维能在上,前,后个方向包裹假体,假体置入后,30和4-0的尼龙线逐层进行缝合.2004年,Gonzalez和Preto等介绍了应用XYZ方法进行臀大肌肌肉内假体置入,应用此方法可以避免损伤神经血管.具体做法:x点的确定:患者
7、于站立位时,标记臀沟的最上点,以该点为起点臀沟处做梭形切口长约57cm(依置入假体大小而定),切开浅,深筋膜后呵以看见臀大肌肌纤维,用食指触及骶骨后,存臀大肌处沿着肌纤维方向做6cm长的切口,食指进行钝性剥离,深度约为3cm,此深度基本在臀大肌厚度的一半位置,此位置点为x点,x点是我们剥离开始的位置.G线:连接髂后上棘至大转子后外侧的线而得到G线.Y,z点均在G线上.Y是第二个点,用直剪从X点向G线方向剥离至臀大肌的外侧边界点,该边界点与G线的交点即为Y点.z点是第三个点,以x点为轴,进行旋转剥离与G线的交点而得到.通过这三点,可以得到一个平面,该平面保证两侧剥离对称,并确定了剥离的安全平面.
8、3.2自体真皮脂肪瓣丰臀:本术式适于腹部或髂腰部肥胖而臀部下垂或臀部体积较小的患者.RaposoAmaral等报道了2例应用自体真皮脂肪瓣进行丰臀的报道.在臀区尾骨处做切口,按照臀区所需达到的大小要求,在腹部供区设计条形的真皮脂肪瓣.用管子或导引针将复合组织瓣转埋置于受区.Colwell报道了胃减容手术致臀部皮肤松弛下垂,采用含有臀上动脉的皮下组织瓣进行矫正的病例.Cetrulo等u通讯作者:王从峰,煤炭总医院整形外科副主任医师,博士,硕十研究生导师;主要从事组织修复上j重建的研究Emai1:.Crl中国美容医学2011年2月第2O卷第2期ChineseJournalofAestheticMe
9、dicine.F曲.2011.Vo1.20.No.2339报道了6例腹部整形及丰臀手术同时完成的病例.具体方法:先行腹部手术,设计带有皮下脂肪的真皮脂肪瓣,将真皮脂肪瓣制成2cm宽的长条,并将其置于抗生素溶液中.臀部内侧切口,并于臀大肌表面置入特制器械一一根粗2cm,长30cm的管子,将真皮脂肪瓣置入管子内,通过管子的导向作用而使真皮脂肪瓣埋置于受区.2006年,RaposoAmaral等报道了双侧腰臀部真皮脂肪瓣旋转丰臀的报道.具体方法:于患者站立位时,在尾骨上方4cm处开始,沿着髂骨的方向标记切口线(该线略低于骼前上棘),顺延至腹壁整形的切口线或其相应位置.通过提紧实验判断腰部皮肤的松弛程
10、度而确定第二条线的位置,此两条线在臀部起始位置时近乎平行,第二条线在髂前上棘上方通过,与第一条线相交.先在下切口线处切开,剥离至臀大肌筋膜平面而后至臀大肌下方的折叠位置,然后在标记的上切口线切开,剥离直至腰部的肌肉组织腱膜,使之成为梭形的中间为蒂的真皮脂肪瓣,将真皮脂肪瓣的两端缝合后旋转缝合至臀区.3.3自体脂肪注射丰臀:自体脂肪注射丰臀没有排斥情况的发生,并且可根据需要多次注射,直至满意为止,但注射的脂肪有一定的吸收率.注射层次包括皮下层和肌层,一般填充量单侧为300400ml,但可根据患者的情况及需要填充量从175800ml不等,超量注射预计体积的5O%100%E1718.对于髂腰部脂肪较
11、多患者,吸脂丰臀不仅使臀部体积增大,而且髂腰部的体积变小更突显臀部外观.脂肪注射针选择内径为2.4mm的钝头针,选用lOml的注射器.但是Erdimc通过实验指出抽吸脂肪时用内径6mm的吸脂针要比较细的吸脂针的脂肪成活率高;用14g,16g,20g的注射针进行脂肪注射对脂肪的活力没有影响;吸脂针吸出的脂肪的最适贮存温度为4.Muri110_2c报道了在磁共振监视下行自体脂肪注射丰臀术.在躯干的前后用5mm口径的吸脂管吸出脂肪,将脂肪收集在无菌治疗袋内,臀部低位切口,将脂肪扇形注射于臀部上2/3肌肉层处,避免损伤坐骨神经.注射后助手堵住切口,术者用手将脂肪重新分布,使脂肪重新塑形,助手松开,医生
12、揉挤手术区,至无渗出为止.术后1个月内,患者穿紧身衣.LewiSlf2报道了脂肪移植后脂肪的变化情况.注射脂肪后前4个月,20%注射的脂肪消失了,4个月后,脂肪量没有变化.手术关键技术点:用生理盐水冲洗脂肪,贮存时避免氧化;用小于5ml口径的管注射;注射于血液丰富的肌间隙.LinabaceroE报道了长时间大剂量脂肪移植至臀部及腿部的效果观察,发现术后2个月,脂肪层厚度减少0.51.Ocm,这种情况一直持续到6个月或1年后.术后lO个月时,脂肪注射区直径减少0.5cm,但体积没有减少,并且可维持该直径6个月.这个发现说明,1.5个月时移植的脂肪已与周围组织融合,并能保持生命力.4联合术式报道较
13、多的是自体脂肪移植术联合假体置入术的术式.不同的患者有不同的臀部外形及缺陷,单一术式往往难以矫正.假体置入术为了避免损伤坐骨神经,将假体大部分置入到臀部中上2/3,而导致臀下1/3的矫正不足,并且有些患者臀部某些部位存在凹坑,假体无法将这些凹坑或臀部四周撑起,而需要通过自体脂肪移植进行矫正.Cardenascamarena给出了自体脂肪抽吸联合注射最理想受术者为臀部发育不足,但是臀部周围组织有较多的脂肪.5丰臀手术的并发症5.1假体丰臀的并发症:并发症为感染,挤压症,血肿,假体包膜挛缩,假体破裂,两侧不对称,坐骨神经损伤s,.Alperovich等.报道了1例怀孕16周的妇女行假体丰臀术,因感
14、染致术后形成了巨大脓肿.推测可能为孕妇免疫系统功能较差导致.可见,对一些体质较弱,免疫功能低下的患者不适于此种手术.5.2注射脂肪的并发症:较常见的有蜂窝组织炎,脓肿刚,血肿,脂肪栓塞l1,少见的并发症有坐骨神经损伤.Cardenas-Nejia.报道了一例因自体脂肪填充导致双侧坐骨神经损伤的病例,发生原因为脂肪注入层次过深所致.5.3自体真皮脂肪瓣手术并发症:栓塞,手术时间及术后恢复时间较长,真皮脂肪瓣移位嗍.目前,国内丰臀手术的文章报道较少.随着人们审美观的提高,丰臀手术在国内将会逐渐成为常规手术.要想更好地开展此项手术,临床医师需要掌握扎实的解剖知识及熟练的操作技巧,掌握各个术式的利弊及
15、适应症,力争使医生与患者都达到满意.参考文献【1HarrisonD,SelvaggiG.Glutealaugmentationsurgery:indicationsandsurgicalmanagemen.PlastReconstrAesthSurg,2007,60(8):922928.【2MengdietaCG,MengdietaA.GluteoplastyfJ.AesNSurg,2003,23f26):441-455.3洪志坚.臀部美学和应用解剖J.中国美容医学,2009,6(18):879881.4BartelsILl,OMalleyJE,DouglasWM,eta1.Unusualus
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19、rnalofAesthetieMedi【?ine.Feb.2011.Vo1.20.N0.2AugmentationGluteoplastyWithDemaalFatAutograftingFromtheLowerAbdomenJ.AesthSurg,2006,26(3):29029614ColwellAS,BorudLJ.Autologousglutealaugmentationaftermassiveweightloss:AestheticAnalrsisandRoleoftheSuperiorGlutealArteryPerforatorFlapJHastReconstrSurg,2007
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26、,吴景东审校(1.辽宁中医药大学辽宁沈阳110847;2.辽宁中N-药大学经济管理学院辽宁沈阳0847)痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病,好发于皮脂溢出部位,如颜面,前胸,后背等,表现为与毛囊一致的炎性及非炎性丘疹,结节,脓疱,囊肿等,好发于青春期前后,病程较长,易反复发作,中医称之为粉刺,风刺或肺风粉刺.痤疮既有碍美观又会对患者造成一定心理负担,故需正确对待积极治疗.体质是指人体在先天禀赋加上后天获得的基础上所表现出来的机能和形态上相对稳定的特征.研究结果显示,目前中国人的体质主要有9种,包括平和质,阳虚质,阴虚质,气虚质,痰湿质,湿热质,气郁质,血瘀质,特禀质,其中比较健康的平和
27、体质在人群中仅占32.75%,其他8种偏颇体质占到67.25%.古语有云欲知其内者,当以观乎外,诊于外者,斯以知其内.盖有诸内者形诸外,(丹溪心法?能合色脉可以万全),正是因为不同的体质类型决定了不同的致病特点,表现出了不同的外在体征,故对痤疮患者也应辨别体质类型与证型,辨证论治.1阳虚型痤疮素问中曾经讲到劳汗当风,寒薄为鼓,郁乃痤.(素问?生气通天论第三)张介宾注日:形劳汗出,坐卧当风,寒气薄之,液凝为鼓,即粉刺也,若郁而稍大,乃形小疖,是名日痤.凡若此者,皆阳气不固之,使然.(类经?牛气邪气,皆本于阴阳)阳虚表不固,易汗出,则体表不强.阳虚体质之人最易感受风,寒,湿邪,邪气内郁于营,气血运
28、行不畅,滞于肌表,轻为粉刺,郁于皮问重为疮.此种体质类型之人下有寒而虚阳上浮,所患痤疮不宣外达,愈后遗留瘢痕.治疗此类痤疮,以温补脾肾为本.温肾阳用附子,蛇床子,淫羊藿,菟丝子等;运脾阳用党参,茯苓等;并用萆薜,泽泻泄浊气,消除面部油脂;炒酸枣仁,远志健脾安神:玫瑰花,玳玳花舒肝解郁,以利痤疮消散.2阴虚型痤疮医者皆知:诸痛痒疮疡属火.(丹溪心法?诸疮痛八十四)阴虚体质之人,虚火内生,如上海中医药大学陆德铭认为,痤疮发病主要机理在于阴虚火旺,肺胃秘热,血瘀凝滞肌肤.阴虚火旺为本病最基本,最关键的病理机制,为发病之本,临证以养阴清热为治病求本之大法.榻围维教授在其书中指出,痤疮患者多有肾阴不足,相火过往之症,用药多以女