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1、医保政策目标实现的制度期待一论坛Forumo管见医保政策目标实现的制度期待我国现行医疗保障制度体系由城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗和城乡医疗救助构成,以保障公民健康权的实现作为制度设计的出发点和落脚点.为实现让所有公民享受基本医疗服务的目标,国家制定并实施了一系列医疗保障措施和相应的财政补助政策,但仍存在制度性,操作性和持续性上的欠缺,需要从制度的不同层面加以完善.制度设计与执行的公正偏离医保制度的全到位与制度自身的不稳定,欠公正.目前,我国医保制度总体上仍然属于政策层面,制度的基本原则,刚性内容还没有用法律加以明确,制度的效力位阶低,欠缺稳定性与规范性.除此之外
2、,现行的医保制度仍然存在着制度内的不公正,表现在三个方面.一是身份的不平等性.受制于经济社会的发展水平,现行的医保制度区别职工与非职工,从业与非从业分别设计,规定不同方式与保障水平.二是年龄的不平等性.医疗保险政策倾向于保护高龄人员的利益,根据年龄区分缴费和支付方式的做法,在很大程度上与中国保障老年人生活的传统相一致,却增加了保险方案的复杂性,隐含着年龄歧视.三是城乡的不统一性.现行医保制度考虑到城乡二元结构,根据户籍或身份对卫生资源进行分配的设计习惯仍然存在,由此导致城镇居民与农村居民在医疗保障方面的不同待遇.医保对象的全覆盖与特殊人群的医保尴尬.从职工医保制度的实施到新型农村合作医疗制度,
3、再到城镇居民医保制度的试点,我国公民在制度上基本实现人人享有基本医疗服务目标.但是,由于不同医保制度对医保性质的不同确定和对相关人群参保的或有规定,导致一些特殊人群医保制度覆盖上的尴尬.由于在城镇企业从业的农民工具有城镇职工的身份,却又是不稳定的就业人群,制度执行中部分农民工可以进入城镇职工基本医疗保险的范围,部分农民工无法进入,也有的地方为农民工群体单建医保制度.而基于新农合制度的自愿互助性和家庭参保的要求,农民工要么全家都选择参加新型农村合作医疗,要么全家都不参加.这种制度设计使农民工成为特殊的医保人群:既存在两种医保制度重复覆盖的双重缴费可能,又存在各种医保制度都覆盖无着的尴尬.另外,按
4、照城镇职工医保制度的设计要求,城镇企业职工应当强制参加职工医保,而城镇个体工商户及其雇工,以及乡镇企业及其职工是否参保,则授权由地方政府另行制订.各地在设计城镇职工医保具体制度时,也采取另定办法或者以或有的参保方式作出规定,且如何参保的具体操作办法迟迟未定.相反,刚刚试点的城镇居民医保制度则明确把这部分人员排除在有权自愿参保的人群之外.这两种医保制度设计的结果,是将这部分职工排除在医保制度之外,存在着医保无法覆盖的制度风险.医保水平的低起点与经济因素的权利不可及.首先,制度覆盖内的城镇职工会因为企业经营困难而无法享有医保文/吴贵明王永礼待遇.按照基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的规定
5、,城镇职工基本医疗保障的享有与用人单位捆绑在一起.制度运行中,由于我国经济发展不平衡,城乡之间,地区之间,行业之问人均收人和实际支付能力差距很大,缴费标准的单一性必然会使相当一部分人因无力缴纳而得不到基本医疗保障.如城镇企业基于经营困难无力缴费,致使该企业职工无法缴费参加职工医保;城镇企业与职工都愿意缴费参保,医保机构却基于对企业或者职工的持续缴费能力的怀疑或者医保机构基金负担的预期,而不愿接受城镇困难企业及其职工缴费参保.其次,公民经济承受能力成为影响其健康权利实现的决定性因素.由于现行医保制度设计的医保待遇都规定有起付线,封顶线,报销比例以及可报销的药品和诊疗目录,要求定点就医,持证就诊,
6、逐级转诊,且异地就医报销的手续较繁琐,公民医疗保险待遇的实现必须由公民自己承担起付线以下的医疗金额,并垫付大部分的医疗费用.这在医疗费用的攀升幅度大大高于公民收入增长幅度,医疗费用的支出远远超出了公民个人和家庭的经济承受能力时,将直接影响公民就医和基本医疗待遇的享受.医保制度的高关联与运行过程的封闭性.在现有的医保制度运作中,医疗卫生体制的改革是医保制度能否顺利推进的关键一环.医疗卫生制度所包含的筹资,医疗卫生服务的生产和提供,以及对医疗卫生服务者的补偿机制之间形成了相辅相成,互相制约的复杂关系.32中国社会保障?2010年第11期一论坛Forumo管见l如果国有医疗卫生机构的运行机制,如以药
7、养医,医护人员的薪酬问题等不加以改变,医疗保险作为筹资方就很难对医疗服务提供方的行为进行制约,也很难对这些医疗机构实行有效的补偿机制,医疗费用的控制也将是一大难题.同时,缺乏有效的监督体系,医患保三方制约机制不健全,将直接影响医保制度的持续运行.在医保制度运行内部,医疗保障制度不应朝着单一化的模式发展,而应根据不同的人群特点和需求,以及负担能力,提供灵活多样的保障机制.这就要求提升医保制度的法律位阶,规范并稳定医保制度相关各主体之间的法律关系,避免对制度内容做功利性的理解和短期化的修正,使绝大多数社会成员从医保制度内受益.当前最重要的是,加快医保制度的统一立法,明确医由于医保法律关系各方的权利
8、义务未作法律界定,尽管相关的医务人员制度都规定了行政管理,业务主办和社会监督等体系,但由于缺乏参保单位和参保人对制度要点,如定点医院甚至医生的选择,医疗目录和报销范畴的决定,起付线,报销比例,封顶线等问题的参与机制,管理透明度不高,也影响了医保制度设计的预期效果.医疗保障全覆盖的制度期待一个l3亿人口的大国,在人口日趋老龄化,医疗技术和医疗需求日益提高的情况下,要完善并实施一个能够保障全民健康的医保制度,必须使制度的设计和实施体现水平公正,垂直公正和过程公正,使医保制度运行体现应有的目标取向与制度价值.提升医保制度的法律位阶.鉴于我国经济发展不均衡,城乡二元结构暂时难以打破,贫富差距快速拉大的
9、现实,保制度的目标,公民是的健康权利以及各级政府对公共卫生和基本医疗的责任,为城乡居民一体化的医疗保障制度的建立,为全民公正享有基本医疗服务提供平台,进行具体的保护.逐步实现以家庭为单位的强制参保制度.医保制度的水平公正既体现为非歧视性原则,也表现在医疗费用支付从健康的公众向疾病患者的转移上.所谓非歧视性意味着包括城市居民,外来务工人员和农民在内的每一个公民都可以且应该能够参加医疗保险,享受同等的保障待遇.当前要在总结新农合制度实施经验,总结城镇居民医保制度试点经验的基础上,进一步明确医保制度的强制性.因为,只有强制实施的医疗保险制度,才能使医保机构与城乡居民之间的法律关系依法成立,不用经由居
10、民或者职工本人的同意,也不论居民或者职工的收入高低及其有无健康的自我保障能力.也就是说,通过医保制度强制性参保的强调,明确居民当然享有基本医疗服务的正当性,避免制度设计中的医保覆盖真空和制度实施中的医保待遇的不可及.对于无力缴费的城乡居民,通过健全城乡医疗救助制度和社会援助,给予公正数额的参保补助.加快完善医疗救助和医保缴费与待遇给付制度.无论贫富贵贱,地位高低,都应有同样的机会和权利获得一个最低水平的医疗保障服务,因此,我国正在实施的医疗卫生体制改革需要根据具体国情和实际条件,恢复和建立社会公正底线,解决好因经营或者经济承受能力而导致看不起病等问题.制度的公正要求应当是:一要完善城乡医疗救助
11、制度,使医保制度覆盖内的所有公民,特别是弱势群体,包括处于不利地位的残疾人员,下岗失业人员,老年人和少年儿童等,都具备启动医疗程序的经济条件,减轻其超过保障水平的经济负担.二要实施有效的缴费补助政策或者缓缴,免缴政策,帮助经营困难企业的职工缴纳医保费用,享受医保制度规定的待遇.三要调整医保基金支付原则,对于无力支付起付线金额的制度内人员,给予先行垫付医疗费用.畅通医保制度运行的参与通道.在我国,职工医保制度因国家强制而实施,医保基金面对被保险人,用人单位由行政强制征收而筹集.而新农合和城镇居民医保制度,医保基金的筹集都具有自愿互助的性质.但无论是哪一种医保制度下的基金都具有公共性,属于公共信托基金.因此,需要在制度上建立专业管理的机构和社会成员有效参与的平台,特别是要畅通参保人员参与设计具体制度,如起付线,报销比例,封顶线,定点医院,药品目录甚至服务的医生等的实施办法.考虑到医保制度实施的专业性和效率性,以及基金管理与监督分离的要求,在确定医保制度运行机制和基金管理时,应当强调三个有机相合:一是通过行政首长式的行政管理,强化经办机构的专业审核职能和行政管理效率;二是通过健全委员会式的审议监督机构,以加强基金筹集与支出的协调,沟通与监督职能;三是建立被保险人,医疗专业人员和有关专家的民主咨询机制,听取意见,完善制度,推进工作.福建省财政厅中国社会保障?2010年第11期33