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1、鼻胃管插入成功的判断与处理策略现代中西医结合杂志ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2011Apr,20(11)?1327?关.枳术宽中胶囊是在古代名方枳术丸基础上加柴胡,山楂而成.白术为君药,益气健脾,助运化湿;枳实为臣药,破气除痞消胀,下气消积导滞;柴胡为佐药,疏肝解郁,调畅气机.山楂亦为佐药,消食化滞.四药合用,共奏健脾除痞,疏肝理气之功.临床前动物实验结果提示该药能促进正常及阿托品处理小鼠的胃排空;增加大鼠胃液总酸度和胃蛋白酶活性;加快正常及阿托品处理小鼠的小肠推进运动.本研究中单用枳术宽中胶囊组75
2、%的患者治疗有效.3组均未见腹痛加重等不良反应.本研究中应用枯草杆菌肠球菌与枳术宽中胶囊联合治疗,总体效果较好,较多患者自然排便,2周之内大便次数及性状均恢复正常.本研究样本量较小,影响统计学差异显着性的校验.部分患者失访,而失访患者可能是临床上应用枯草杆菌肠球菌或枳术宽中胶囊取得良好效果,自己认为不必复诊的人群,也可能是无效甚至病情加重转诊外院的人群,这些数据的丢失对该小样本的研究结果可能影响较大.更大样本量,更严格设计的研究,如枯草杆菌肠球菌,枳术宽中胶囊的析因设计,双盲对照研究是有必要的,应进一步分析两者的协同交互作用.参考文献】MoayyediP,FordAC,TalleyNJ,eta
3、1.Theefficacyofprobioticsinthetreatmentofirritablebowelsyndrome:asystematicreviewJ.Gut,2010,59(3):285286畅洪,梁吉春,石任兵,等.枳术宽中胶囊对抑郁动物模型的抗抑郁作用研究J.北京中医药大学,2009,32(10):690694龚伟,李明松,邓启亮,等.小麦纤维素治疗便秘型肠易激综合征3O例的疗效观察J.现代消化及介入诊疗,2009,14(2):l22124HoveydaN,HeneghanC,MahtaniKR,eta1.Asystematicreviewandmetaanalysis:p
4、robioticsinthetreatmentofirritablebowelsyndromeJ.BMCGastroenterol,2009,31(9):1525StackHM,KearneyN,StantonC,eta1.AssociationofbetaglucanendogenousproductionwithincreasedstresstoleranceofintestinallactobacilliJ.ApplEnvironMicrobiol,2010,76(2):500507李建松.理脾顺气汤治疗便秘型肠易激综合征的疗效观察J.甘肃中医,2叭0,23(2):3435安斌,侯光华.
5、枳术宽中胶囊治疗功能性消化不良临床疗效观察J.辽宁中医药大学,2010,12(1):116117收稿日期2OlO一0920鼻胃管插入成功的判断与处理策略陈顺芳(南京中医药大学附属医院泰州市中医院,江苏泰州225300)摘要】目的探讨成功留置鼻胃管的方法.方法将100例需要留置胃管的患者随机分为2组,实验组50例使用导丝引导硅胶胃管进行留置,对照组50例常规留置胃管的方法进行留置.结果实验组患者在插胃管过程中不良反应发生率低,一次成功率为94%,对照组的不良反应发生率高,插管一次成功率为70%,有显着性差异(P<0.01).结论在留置胃管的过程中,经鼻腔使用导丝引导硅胶胃管,可以提高患者插
6、管的一次成功率,压力测定法简单易行.适合临床推广.关键词】留置胃管;导丝;水封瓶中图分类号R472.1文献标识码B【文章编号10088849(2011)l1132702胃管置人广泛用于洗胃,胃肠消化道手术,胃肠减压,鼻饲等诊疗活动.但置管位置错误时有发生(如置入气管,胸膜腔或移位),易致误吸,气胸,感染,死亡等严重后果.仅英国2002-2004年就报告11例患者因置入位置错误未及时发现而死亡,国内也有21例置人位置错误未及时发现的汇总报道,我院也有3例误插并置于下呼吸道的报道.为减轻患者的痛苦,提高一次插管成功率,笔者对2007年1月一2009年12月留置鼻胃管患者100例进行随机分组研究,现
7、报道如下.1临床资料1.1一般资料100例中男72例,女28例;年龄5690岁,平均70.2岁.病种以手术为主.其中清醒73例(气管切开8例),昏迷27例(气管插管16例).随机分成2组,均使用华东医疗器械实业有限公司生产的16G硅胶胃管.2组患者在年龄,性别,病情等方面比较均无显着性差异,具有可比性.1.2方法操作前首先向患者或家属做好解释工作,携用物至床前,对气管插管或气管切开的患者彻底清洁其鼻腔口腔,吸出痰液及分泌物.气囊压力在22cmH,O(1cmH,O=0.098kPa)左右,使气囊的压力软硬适中,防止胃管误入气道,减少气管黏膜的损伤.对照组用常规操作方法进行留置胃管,实验组使用自带
8、管芯胃管插入法.将十二指肠营养管的管芯用环氧乙烷或等离子消毒备用,使用时用流体石蜡充分润滑硅胶胃管和导丝后置入胃管内,管芯的头至胃管头部3em处(注意防止管芯从侧孔窜出),并在管芯上做好标志.再按照常规的留置胃管方法置人.对于清醒的患者插至15cm处嘱患者做吞咽动作,当患者有吞咽动作时顺势将胃管推进,直至预定插入胃管的长度.昏迷的患者插人l5em时将患者的头托起,使下颌靠近胸骨柄,插入胃管至预定长度,右手固定胃心-1328.现代中西医结合杂志ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2011Apr,20(11)管鼻
9、孔处,左手将导丝轻轻抽出.确认胃管置人成功的判断:采用压力测定法,将胃管与标准水封瓶连接,观察水柱波动,胃内压力波动范围为(1.000.45)cmH,0,气管为(7.002.23)emil2O.当压力在1.5cmHO以下时胃管在胃内;>5cmH,O时提示胃管误人气管;波动在24cmH,O应慎重,如检查胃管是否部分盘曲在咽部或食管.压力洲定法客观,准确性较高.最后对胃管进行固定.1.3判定标准比较2组插胃管一次成功率和插管过程中不良反应发生率.恶心,呕吐的判定标准:0级无恶心,呕吐.1级仅有恶心,呕吐;2级呕吐或严重呕吐.咽喉黏膜损伤判定标准:0级无咽部疼痛咽干;l级仅有咽干,无咽痛;2级
10、咽部疼痛干燥.1.4统计学处理采用SPSSl1.0软件,进行C检验.2结果对照组一次插管成功率为70%,有4例反复几次,最多1例达8次最终未能完成,3例在实施经口明视气管插管全身麻醉时,发现术前胃管误插并置于下呼吸道.实验组一次插管成功率为94%,不适症状明显低于对照组,经统计学处理,P<0.05,有显着性差异.见表1.表12组患者插胃管效果比较例(%)3讨论胃管置人由鼻腔或口腔入路,经咽,食管进人胃内.咽是呼吸道和消化道的共同通道,盲探时易误入气管.国外研究报道,在高危患者中胃管位置错误发生率为l3%20%4j,及时,正确判定胃管位置已引起学者关注,但传统的确定胃管位置的方法存在缺陷.
11、抽取胃液法虽最为常用,但临床常有胃管已置人胃内却不能抽出胃液,易致反复插管.理论上胃内抽出液常为不透明,呈绿色,棕褐色,灰白色;小肠内抽取液多清亮,呈黄色,胆汁色甚或灰白色;而呼吸道分泌物多呈白色或灰白,由此可见,抽取物性状并不具有严格的特征性,当抽取物量较少时呼吸道分泌物与消化液相混淆时有发生J,特异性较差.注入空气听诊法,当胃管顶孔或侧孑L未在胃液内时,临床多听不到气过水声.同时,由于听诊部位在上腹部,空气注入气管,支气管时产生的声音,肠呜音都可能干扰判断.注入空气时的气过水声其强度,性质缺乏规律,当单独使用听诊法时,特异性仅有6.3%.水碗法的缺陷在于胃内亦有空气存在(特别是婴幼儿),可
12、导致胃管已经正确置入反误认为在气管而插管,增加患者痛苦.同时,水碗法存在误吸的危险,在机械通气的患者中更易发生.鉴于此,这3种方法已被英国国家患者安全机构2005年鼻胃管位置安全测试指南禁止使用.指南同时强调,依靠呛咳,发绀,呼吸窘迫等症状判断是否存在胃管误人气管亦不可取,因为在极度消耗,高龄或重症患者中发生胃管误人气管时缺乏这些典型的临床表现,这与卢红芳等报道相似.笔者采用压力测定法.因胃腔与气管存在着很大的压力差,胃内压力变化很小,常由腹内压力或胃的运动引起,常在1.5cmH,O以下;气管内由于呼吸运动的影响,压力变化很大,吸气时有负压出现.Swieeh等研究报道,采用压力计监测胃管末端压
13、力能较好地鉴别胃管位于气道内还是在胃肠道.3临床实验发现普通硅胶胃管的硬度及韧性差,操作中遇到阻力易打弯,使胃管扭曲而发生梗阻,故胃管不能顺利向下送,进而造成插管的困难.对于昏迷患者,由于其吞咽反射减弱或消失,无法积极配合留置操作;而机械通气的患者,气管插管的气囊对气管璧的压迫又会问接造成食管的狭窄.笔者总结误插入气管有如下共性:患者性格内向,精神高度紧张,但插胃管并非特别困难,插胃管时患者有轻微的呛咳动作,未出现呼吸困难或发绀,故未引起重视,但插入深度不同程度受限,在35em后难再深入,抽吸只能抽出少量液体.留置胃管后患者不愿讲话或声嘶,失声,移动所置留的胃管时患者较为痛苦,而操作者忽略了上
14、述异常表现.导丝具有韧性好,易弯曲,无损伤等特点,可避免胃管在通过咽喉部的过程中发生打弯或扭曲,也避免了留置过程中反复刺激会厌部而使患者恶心.此种插管和检测方法安全有效,简单易行且一次成功率高,既减少了患者的痛苦,又提高了护士的工作效率,适于临床推广.参考文献1KhairJ.GuidelinesfortestingtheplacingofnasngastrietubesJ.NursTimes,2005,101(20):26272卢红芳,吕秋丽,卢晓云.胃管误置人气管1例报道并文献复习J.临床误诊误治杂志,2008,23(2):84853李晓光,胡辛,张丽萍.足三里注射甲氧氯普胺对腹腔镜胆囊切除
15、术后恶心,呕吐的效果研究J.中国实用护理杂志,2007,23(8c):i54KawatiR,RubertssonS.Malpesitioningoffineborefeedingtube:aseriouscomplicationJ.ActaAnaes【hesi0logicaSeandinaviea,2005,49(1):58615王芳.鼻饲法的研究进展J.中国实用护理杂志,2007,23(5B):73746NeumannMJ,MeyerCT,DuttonJL,eta1.HoldthatX-ray:aspiratepHandauscultationproveenteraltubeplacementJ.JClinGastroenterol,1995,20(4):2932957SwieehK,LancasterDR,SheehanR,eta1.Useofapressure.gaugetodifferentiategastricfrompulmonaryplacementofnasoenteralfeedingtubesJ.ApplNutsRes,1994,7(4):1831898张会君,李霞.鼻胃管嚣管失败原因分析与护理对策J.中国实用护理杂志,2005,21(9):5859收稿日期2010092O