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1、鼻后滴漏综合征?基础研究中国健康月刊2010年第29卷第10期JChinaHealthMonthly2010,Vo129,No.10表2注射用鹿瓜多肽细菌内毒素干扰实验结果表明注射用鹿瓜多肽稀释50倍后,消除了对鲎试剂与细菌内毒素反应的抑制作用.供试品的值均在0.52.0b(O.1250.5EU/m1)因此,在进行该品种的细菌内毒素检查时可选用的鲎试剂最大的灵敏度:=0.125EU/ml.同时,用以上方法和试剂对注射用鹿瓜多肽100倍的稀释液进行干扰验证,其结果为Et=Es=b,证明无干扰.2.7注射用鹿瓜多细菌内毒素检查按中国药典2005年版二部附录XIE中细菌内素素检查法,使用二批不同厂家
2、的鲎试剂分别对样品进行细菌内毒素检查,并同时设立样品的自身对照管,结果见表33讨论注射用鹿瓜多肽对鲎试剂与细菌内毒素的反应无干扰作用.干扰试验结果证实,注射用鹿瓜多肽在稀释倍数>125倍时,对灵敏度在0.52.0b(0.125O.5EU/m1)的鲎试剂无干扰作用,因此注射用鹿瓜多肽用细菌内毒素检查法是可行的.按细菌内毒素检查法进行检查,每lmg本品中含细菌内毒素量应小于12.5EU/mg.参考文献1国家药典委员会.中国药典2005版二部附录D?北京:化学工业出版社,2005.85.2国家药典委员会.中国药典2005版二部附录E?北京:化学工业出版社,2005.85.3刘婉.注射用更昔洛韦
3、细菌内毒素检查法的实验研究J.中国实用医药2008,3(27):6971.4张云平,陈启钊.注射用血栓通细菌内毒素检查方法的探讨J.中国药师,2010,13(3).鼻后滴漏综合征郑琼华徐先发(民航总医院耳鼻咽喉头颈外科,北京100025)摘要】鼻后滴漏综合征(PostnasalDripSyndrome,PNDS)是引起慢性咳嗽的重要原因之,在临床上由于PNDS的临床表现缺乏特异性,耳鼻咽喉科医生往往对本病认识不够容易造成漏诊误诊,本文就PNDs的病因,发病机理,l缶床表现,诊断及鉴别诊断,治疗等方面进行综述.【关键词】鼻疾病NoseDiseases);咳嗽(Cough);变态反应(allegi
4、creaction)【中图分类号】R765.2【文献标识码】A文章编号】1005-0515(2010)-10-030-02鼻后滴流综合征(PNDs)是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉部甚至反流入声门或气管,引起以咳嗽为主要表现的综合征.它包含一组鼻或鼻窦疾病:变应性鼻炎,常年的非变应性鼻炎,感染后鼻炎,细菌性鼻窦炎,变态反应性真菌性鼻窦炎,解剖学异常导致的鼻炎,理化刺激引起的鼻炎,职业性鼻炎,药物性鼻炎和妊娠鼻炎等.2006年,美国胸科医师学院(ACCP)颁布的咳嗽诊治指南用上气道咳嗽综合征(UpperAirwayCoughSyndrome,UACS)的名称来取代之前的鼻后滴流综合征(
5、PNDS)这一名词,指上呼吸道疾病如普通感冒等通过鼻分泌物后流和/或炎症刺激引起的咳嗽引.1发病机理鼻黏膜纤毛系统担负着重要的防御功能,通过纤毛有规律的摆动,将表面的黏液毯输送至鼻咽部,以清除外来的致病微生物及其他颗粒性物质I3.当鼻腔,鼻窦发生炎性疾病时,刺激分布于鼻,鼻窦,咽喉等处的咳嗽感受器,使其产生同下呼吸道相似的炎症反应,同时感觉神经末梢所含神经肽和神经递质可以刺激气道感觉神经,增加咳嗽反射的敏感性-4.PNDs时,鼻黏膜纤毛功能受损,上呼吸道分泌物增多,?30?倒流滴入到咽喉部或下呼吸道时,刺激此处咳嗽感受器,产生冲动,通过神经反射而咳嗽口.同时PNDs还可以导致咽后壁慢性炎症,粘
6、黏膜下淋巴滤泡增生,以及增加下呼吸道的炎性反应和反射性支气管收缩嘲.2常见病因及临床表现2.1慢性鼻炎慢性鼻炎是指鼻腔黏膜或黏膜下的非特异性炎症长期存在或反复发作,间歇期不能恢复正常.2.1.1症状鼻塞:鼻塞的程度随病情的轻重而不同,可为间歇性,交替性或持续性.多涕:多为半透明的黏液性鼻涕,继发感染时可有脓涕.鼻涕向后经后鼻孔流入咽喉部,可出现咽喉部不适,多痰及咳嗽等症状.肥大的下鼻甲后端压迫咽鼓管咽口,引起耳鸣,听力减退等耳部症状.长期张口呼吸及脓性分泌物的刺激引起慢性咽炎,喉炎.头痛,头昏等.2.1.2检查鼻黏膜肿胀,增生,肥厚,呈暗红色或淡紫色:下鼻甲黏膜肥厚,可为结节或桑椹状:鼻腔底部
7、和下鼻道内有黏液或黏脓性分泌物.2.2慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎鼻腔的炎症波及鼻窦引起鼻窦中国健康月刊2010年第29卷第10期JChinaHealthMonthly2010,Vo129,N0.10基础研究?黏膜的炎症性改变,经久不愈,常为多个鼻窦同时受累.2.2.1症状(1)流脓涕:为本病的主要症状,其量多少不定,黏稠,黄色或灰绿色,前组鼻窦的脓涕易从前鼻孔溢出,后组鼻窦的脓涕易从后鼻孔流向鼻咽部及咽喉部,可出现咽喉部不适,引发咽炎,喉炎,出现多痰,咽部异物感及顽固性咳嗽等症状.(2)鼻塞:主要由鼻腔黏膜肿胀及息肉样变所致,也可由于脓涕量过多或过于黏稠引起.长期张口呼吸及脓性分泌物的刺激引起慢性咽
8、炎,喉炎,出现多痰,咽部异物感及顽固性咳嗽等症状.(3)嗅觉障碍.(4)头昏,头痛,易倦,记忆力减退,注意力不集中等.2.2.2检查(1)鼻窦炎和鼻炎伴发存在,前鼻镜检查时可见鼻腔黏膜充血,水肿,鼻甲肥厚增生:(2)在中鼻道,总鼻道及鼻底可见大量脓性分泌物,尤其以中鼻道及嗅裂区的脓性分泌物最具诊断意义:(3)典型的鼻窦炎在影像学检查(包括鼻窦克瓦氏位片,cT及核磁共振等)时,可见相应部位透过度下降,骨壁完整无破坏.2.3慢性鼻咽炎慢性鼻咽炎是一种病程发展缓慢的慢性炎症,常与临近器官或全身的疾病并存.鼻窦炎的脓涕流至鼻咽部,鼻中隔偏曲,干燥及多粉尘的环境等可能为其诱因.2.3.1症状为鼻咽部干燥
9、,鼻后部有黏稠分泌物,经常想将之咳出,故可引起频繁咳嗽.2.3.2检查可见鼻咽黏膜充血,增厚,且有稠厚黏液或厚痂覆着.2.4变态反应性鼻炎及鼻息肉2.4.1变态反应性鼻炎变态反应性鼻炎为鼻粘膜接触过敏原后,由IgE介导的炎症反应引发的一系列鼻部症状.变应性鼻炎分常年性和季节性二种.引起变应性鼻炎的主要变应原是吸入物和食物.吸入物包括灰尘,昆虫,螨虫,皮毛,花粉,真菌等,食物以蛋白和大豆多见.2.4.1.1症状为阵发性喷嚏发作,每次为连续性,少则35个,多则十几个,数十个,鼻痒,鼻塞,嗅觉下降等.2.4.1.2检查鼻腔粘膜呈苍白水肿状,鼻道可见大量清亮分泌物.2.4.2鼻息肉鼻息肉的形成与变态反
10、应和鼻粘膜慢性炎症有关,多发于筛窦上颌窦.2.4.2.1症状为鼻息肉堵塞鼻腔出现持续性鼻塞,嗅觉减退,闭塞性鼻音,睡眠时打鼾.鼻息肉阻塞鼻窦引流可引起鼻窦炎,此时鼻分泌物增多,倒流入咽喉部.鼻息肉堵塞咽鼓管口,可引起耳鸣及听力下降.2.4.2.2检查鼻腔可见一个或多个表面光滑,灰色或淡红色的如荔枝肉状,半透明肿物,触之感觉柔软,不痛,可移动,一般不易出血.3诊断诊断主要是根据病史,体检和相关辅助检查综合判断,并应先排除引起慢性咳嗽的其他常见原因如哮喘和胃一食管反流性疾病.当慢性咳嗽的患者有鼻咽部疾病的症状或疑有鼻腔,鼻窦部病变者,应考虑鼻后滴漏综合征的可能.通过详细询问病史和进行专科检查,必要
11、时可行鼻窦x线,cI等检查,以明确诊断和病变的程度,范围.长期慢性咳嗽,无明确病因,临床检查有鼻塞,流涕等鼻炎,鼻窦炎等鼻部疾病表现,鼻内镜检查可见鼻咽顶部有分泌物蓄积,或可以看到咽后壁淋巴滤泡增生,炎性分泌物沿咽后壁向下流注的现象.CT示鼻窦黏膜增厚,伴鼻道堵塞或狭窄.但临床上常可见到鼻窦CT仅有轻微病变,甚至没有明显病变的PNDs患者.4鉴别诊断PNDs主要同没有合并鼻,鼻窦疾病的咽炎,有其他明确病因的咽炎,哮喘,胃一食管反流性疾病等相鉴别.4.1咽炎.常表现为咽部异物感,干咳,严重者可有晨起干恶等表现,检查可见咽部黏膜菲薄,失润泽,咽后壁淋巴滤泡增生及咽部黏膜炎性肥厚等表现,但无鼻部病变
12、表现及胸闷,咳痰等表现.4.2悬雍垂过长.悬雍垂是由双侧软腭融合形成,在发声和吞咽中起着重要的作用.过长的悬雍垂可因下垂触及咽后壁,会厌,声带等上呼吸道结构,引起慢性咳嗽,临床上对各项实验室检查均无阳性体征,同时又有持续性慢性咳嗽者,应检查其悬雍垂是否有过长,松软或肥厚的情况,以免误诊及漏诊.4.3咳嗽变异性哮喘.发病多见于成年人,以干咳为主,偶有少许白痰,双肺无哮鸣音.清晨发作较多.冷空气,运动,粉尘,异味,季节变化诱发并加重咳嗽症状.止咳,化痰,抗菌素治疗无效.客观检查包括体检,胸透,肺功能均无异常.有两项检查可以基本确定此症.气道反应性测定,用乙酰甲胆碱,组织胺或高渗盐水,氯化钾等吸入,
13、可见气道反应性明显高于正常人:24小时流速峰值变异率高于健康人.当局部检查发现变应性鼻炎表现时,应详细追问病史,勿漏诊本病4.4.4胃食管反流疾病.临床特点是阵发性剧咳多发生于夜间,部分患者伴有口内异味,上腹部,剑突下不适,烧心,胸骨后烧灼感,饮浓茶,咖啡,烈酒后可能诱发咳嗽加剧,少数人服阿斯匹林后可诱发咳嗽发作.胃镜检查可见不同程度食管炎症和胃炎表现,24小时食管pH值监测可确诊本病_5l8,.4.5嗜酸粒细胞性支气管炎或称非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎.临床症状与CVA类同,表现为持续干咳,也受寒冷,尘埃,异味,吸烟,运动等因素影响,但患者自主排痰或诱导后痰中嗜酸细胞明显增多(>25%
14、),支气管肺泡灌流液中嗜酸细胞也增多,但气道反应性正常,24小时流速峰值变异率在正常范围.其对支气管扩张剂及抗组织胺药物治疗效果不理想,但对糖皮质激素治疗(吸入或全身用药)有一定效果.4.6慢性支气管炎.多发生在中年以上患者.气候多变的冬,春季节容易发病,以咳嗽,咳痰或伴有喘息发作的慢性过程为特征,咳嗽以晨间较重,白天较轻,晚间临睡前有阵咳或排痰,通常由于夜间痰液蓄积,副交感神经兴奋,分泌物增加,清晨排痰较多,一般为白色黏液或浆液泡沫性,黏稠不易咳出.听诊两肺底散在细的干湿哕音,x线胸片示两肺纹理增粗,紊乱,呈网状或条索状,以下肺野较明显.诊断主要依靠病史和症状.在排除其它心肺疾患后,临床上凡
15、有慢性或反复的咳嗽,咯痰或伴喘息,每年发病至少持续3个月,并连续2年或以上者,诊断即可成立10.4.7支气管扩张.具有咳嗽,咳痰反复发作的临床特点,合并感染时有大量脓痰,或有反复和多少不等的咳血史,肺部以湿哕音为主,多位于一侧且固定在下肺,可有杵状指,x线检查可见下肺纹理粗乱或呈卷发状,支气管造影或CT可鉴别1.5治疗鼻后滴漏综合征的治疗原则是针对病因治疗,抗感染,调节上呼吸道粘液分泌,修复受损的黏膜纤毛系统,改善黏膜纤毛功能,对变应性鼻炎引起者还可选择性使用免疫治疗;对症治疗缓解症状.5.1对因治疗.主要指针对引起PNDs的各种慢性鼻炎,鼻窦炎,慢性鼻咽炎等疾病进行治疗,药物保守治疗,如口服
16、抗生素抗感染,改善鼻塞,减轻窦口粘膜肿胀,促进引流,减轻炎症,改善黏膜纤毛功能,慢性鼻窦炎时全身应用抗生素36周:糖皮质激素增加黏膜纤毛清除功能,ATP增加纤毛摆动频率,:硫化羟甲基半胱氨酸喷雾剂促进鼻黏膜的炎症消退,纤毛细胞再生,增加纤毛摆动频率,并可能直接刺激纤毛细胞;标准桃金娘油能够溶解粘液,促进分泌,主动刺激粘液纤毛运动,增强黏液纤毛清除功能,并有一定的抗炎和杀菌作用:精氨酸可以通过增加纤毛细胞内一氧化氮的产生来刺激纤毛摆动频率的增加E3,同时可辅以一些降低咳嗽反射,减轻咳嗽症状的治疗,包括口服中成药辅助治疗.但如不改善局部致病因素,单纯采用止咳化痰治疗,通常是无效的.对鼻窦炎保守治疗
17、无效或合并鼻息肉的患者,可行功能性鼻内镜手术,清除病变,改善鼻窦引流.Ikeda等用放射性核素99mmTc标记的血清白蛋白作示踪物,观察其在慢性上颌窦炎术前及术后614个月时随黏膜纤毛清除的放射性衰减,结果术后?3l?:苎!窒:生旦堡生箜鲞箜塑JChinaHealthM.thly2010,V.129,N.10黏膜纤毛清除功能显着改善,同时结合扫描电镜观察,术后黏膜纤毛形态也显着改善.对于变态反应性鼻炎可选择免疫治疗.对皮肤试验阳性的患者,可使用相应变应原浸液,以适宜浓度开始少量皮下注射,逐渐增加浓度和剂量,经数月治疗后改为维持量,目的是使患者体内产生特异性IgE抗体,以阻断变应原与IgE的结合
18、,并能降低肥大细胞,嗜碱性细胞对该变应原的敏感性,达到治疗目的.5.2局部对症治疗,缓解症状.滴用减充血剂,如1%麻黄素,可使黏膜消肿而减轻鼻塞,改善引流,但使用不应超过周,以免纤毛功能受损.局部用糖皮质激素,可明显减轻鼻腔炎症,很少有全身不良反应,可用于儿童,尤其对季节性过敏性鼻炎效果更为明显_l.色苷酸钠喷鼻剂.以上局部对症治疗如长期应用可引起鼻黏膜纤毛上皮变性,脱落,细胞内线粒体及内质网等细胞器变性,炎性细胞浸润,纤毛摆动频率下降,清除功能减退.参考文献】中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):737744.23Melvi
19、nRPratter.ChronicUpperAirwayCoughSyndromeSecondarytoRhinosinusDiseases(PreviouslyReferredtoasPostnasalDripSyndrome):ACCPEvidenceBasedClinicalPracticeGuidelines.Chest.Chicago:Jan2006,129(1):6372.3韩德民,王向东,周兵,等.鼻粘膜纤毛系统的研究进展J.中华医学杂志,2003,83(2):172174.4马洪明.慢性咳嗽的研究进展J.国外医学呼吸系统分册,2001,21(2):8588.5纪树国.对慢性咳嗽
20、的再认识J.空军总医院,2003.19(1):3840.张锡纯用代赭石经验浅述王永胜(长垣县中医院,河南长垣453400)【关键词】张锡纯;代赭石中图分类号】R289.5文献标识码A文章编号】1005-0515(2010)一1003201张锡纯(186O一1933),字寿甫,河北盐山县人,着名医学家.着,医学衷中参西录,临订经验丰富,对黄帝内经,卒申农本草经和伤寒论深有研究,生理学,药理学上有独到见解.师古而不泥于古,对古方化裁运用颇多效验,并创制了大量新方,运用临证,很有效验,张氏对代赭石运用亦有心得.他IN-百余首新方,其中用代赭石者有二十五首.现就张锡纯用代赭石经验浅述如下.代赭石,神农
21、本草载苦寒,无毒,主鬼疰,贼风,蛊毒,杀精物邪气,女子亦沃漏下.张氏谓:赭石,色赤,性微凉.能生血兼能凉血,而其质重坠,又善镇逆气,降痰诞,止呕吐通燥结,用之得当,能建奇效.且张氏用赭石皆生用而不煅,或轧细过箩生末共用.1呕吐证呕吐是由于胃失和降,气逆于上所致,半夏为降胃安冲之主药,金匮治呕吐,有大小半夏汤.而张氏治呕吐常单用或重用赭石,治呕吐有自拟方镇逆汤.胃有热者,降之以赭石,而以蒌仁,白芍诸药佐之,热而兼虚,佐以人参,有因凉,降以赭石,而以干姜佐之;凉而兼虚,可兼以白术;有因下焦虚损,冲气不摄上逆胃不降者,降以赭石而以生山药,芡实诸药佐之.若外感之热入阳明之腑,挟胃气上逆见周身灼热,脉象
22、洪实,心中烦燥,饮食下咽即吐;及温病呕吐;张氏常用赭石和生石膏对用,效验明显.妊娠呕吐剧烈,勺水不存者,骑医者颇多禁忌,张氏巧用赭石治之.如有单用赭石二两,煎汤饮下复吐出,继用赭石四两双重箩出细末两许,将余三两煎汤,调细末服下,呕吐止而安然无恙,至期方产者.张氏谓,赭石质重,其重坠之力原能下有形滞物,若胎至六七个月时,服之或有妨碍,至受妊之初恶阻,此时其胞室之中不过血液凝结,赭石毫无破?32?血之弊,且有治赤沃与下血之效,重用之亦何妨呼.即内经谓有故无损亦无损也.2吐衄证吐血,衄血诚急症也,急则治其标,世医多用止血,敛血之品.而张氏谓吐血之证,多由于胃气挟冲气上逆;衄血之证多由于胃气冲气上逆,
23、并迫肺气亦上逆.是治吐衄者,原当以降阳明之厥逆为主,而降胃之最有力者,莫赭石若也,寒降汤,温降汤,清降汤,保元寒降汤,保元清降汤,方中皆用赭石,不用或少用止血药而吐衄止.寒降汤由赭石,半夏,篓仁,白芍,竹茹,牛蒂子,甘草组成,治吐血,衄血,脉洪滑而长,或入鱼际,因热而胃气不降也.温降汤由白术,清半夏,赭石,山药,干姜,厚朴,白芍,生姜组成,治因凉吐衄脉虚濡而迟,饮食不化.另有秘红丹,由大黄,赭石,肉桂组成,治肝郁多怒,胃郁气逆,致吐血,衄血及吐衄之证屡服他药不效者,无论因凉因热,服之皆有捷效.3膈食证千古难治之证.张氏拟有参赭培气汤,用人参以养胃气,气壮自能撑悬贲门,赭石以降气,冲降自挟涎下行,不虑社塞:再加当归,柿霜,天冬诸药以润燥生津.半夏降痰理气,肉苁蓉补肾敛冲.此证有因贲门肿胀,内有瘀血,宜方中加苏木,蟪虫各二钱.随证加减,治愈者不胜录(张氏语).4结胸证结胸证,有内伤外感之殊.内伤结胸,大抵系寒饮凝结.当用干姜,赭石,厚朴,甘草开之,若非寒饮结胸,或为顽痰结胸,或为痰热结胸者,可用硼砂融化服之,将其痰吐出,顽痰者加瓜篓仁,葶苈,热痰者加芒硝.外感结胸,伤寒与温病皆有.伤寒降早可成结胸,温病未下亦可成结胸.所谓结胸者,乃外感一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一.1S9rrel9,O.1eCS2Un.虽啪嘶胁啪运I三